黎容清　江岱琪　呂玉潔　郭振潔　李紅麗

PICC導(dǎo)管斷裂的原因分析與對(duì)策

黎容清江岱琪呂玉潔郭振潔李紅麗

530021南寧市廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科

摘要目的：探討PICC導(dǎo)管斷裂的原因、應(yīng)急處理方法及預(yù)防措施。方法:回顧性分析12例PICC導(dǎo)管斷裂的原因，并采取緊急處理措施。結(jié)果:本組導(dǎo)管完全斷裂回縮體內(nèi)2例，體外完全斷裂3例，體外部分?jǐn)嗔?例。導(dǎo)管斷段回縮至上肢靜脈內(nèi)1例，經(jīng)切開靜脈取出導(dǎo)管；導(dǎo)管斷段已回縮至右心房1例，經(jīng)心臟介入取出導(dǎo)管；體外完全及不完全斷裂10例，經(jīng)修復(fù)后繼續(xù)使用至治療結(jié)束。結(jié)論:規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士置管及導(dǎo)管維護(hù), 加強(qiáng)宣教及護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)，正確處理好斷管可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，能保障患者的安全。

關(guān)鍵詞經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管斷裂；原因；對(duì)策

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.059

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)因其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，是一條安全、有效的靜脈治療通路。但導(dǎo)管使用過程中,如維護(hù)不當(dāng)，可能會(huì)發(fā)生導(dǎo)管斷裂而影響導(dǎo)管使用壽命，給患者帶來一定的危害與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，筆者對(duì)我院2009年8月～2015年7月發(fā)生PICC導(dǎo)管斷裂不良事件的原因及處理方法進(jìn)行回顧性分析，為PICC導(dǎo)管斷裂的預(yù)防及處理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者發(fā)生導(dǎo)管斷裂12例，其中兒童3例，成人9例。導(dǎo)管完全斷裂5例，其中導(dǎo)管斷端回縮至貴要靜脈1例，導(dǎo)管斷端已不在上肢靜脈、殘段尖端回縮至右心房1例，仍保留在體外3例；體外不完全斷裂7例?；乜s至體內(nèi)2例，導(dǎo)管材質(zhì)為康新導(dǎo)管，其余為美國(guó)巴德公司導(dǎo)管，型號(hào)均為4Fr單腔導(dǎo)管。斷裂時(shí)間為置管后27～51 d,平均 38.6 d。

1.2臨床表現(xiàn)導(dǎo)管斷端回縮體內(nèi)2例，均在沖管時(shí)見液體自穿刺口不透明敷料下面滲出，去除敷料見導(dǎo)管已斷裂，斷端已完全縮進(jìn)血管內(nèi)，其中1例X線攝片顯示導(dǎo)管斷端回縮至貴要靜脈離穿刺口約3 cm處，另1例送CT檢查顯示導(dǎo)管斷端已不在上肢靜脈、殘段尖端已回縮至右心房；導(dǎo)管斷端仍保留在體外3例，為帶管出院回院復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)連接器及肝素帽已不知去向，導(dǎo)管斷端仍保留在透明貼膜下；體外不完全斷裂7例中，斷裂口在導(dǎo)管與連接器連接處5例，非導(dǎo)管與連接器連接處2例，沖管時(shí)見液體自裂口滲出。

1.3緊急處理

1.3.1送檢方法PICC導(dǎo)管斷裂體內(nèi)殘段因血液回流及肢體肌肉收縮作用，而向心臟方向回縮，產(chǎn)生血管堵塞、胸悶、心慌等并發(fā)癥。因此，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂并已縮進(jìn)體內(nèi)，立即囑患者左側(cè)絕對(duì)臥位，置管肢體制動(dòng)，用止血帶在同側(cè)腋窩根部結(jié)扎以減少導(dǎo)管向心臟回縮的機(jī)會(huì)，每間隔5 min放松止血帶1次，每次15～30 s,記錄好時(shí)間，注意觀察置管側(cè)肢體末梢循環(huán)情況，以免發(fā)生血液循環(huán)障礙。由醫(yī)師、護(hù)士共同用平車送、接患者急診行X線攝片或CT檢查，明確導(dǎo)管斷端位置，期間嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、咳嗽、神志、呼吸、心率等變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞。

1.3.2導(dǎo)管殘段回縮體內(nèi)的處理(1)導(dǎo)管斷端回縮至貴要靜脈離穿刺口約3 cm處者，繼續(xù)用止血帶靠近腋窩處結(jié)扎, 患者仰臥位,置管上肢外展外旋30°～45°，B超再次確認(rèn)導(dǎo)管斷端位置, 常規(guī)消毒鋪巾,在離導(dǎo)管斷端約10 cm手臂上局部麻醉后切開皮膚、皮下組織,分離皮下組織、游離貴要靜脈, 再次確認(rèn)導(dǎo)管, 斜行切開血管1/2周徑,用血管鉗夾住導(dǎo)管,松開止血帶，自血管切口緩慢取出導(dǎo)管，完整取出導(dǎo)管殘段后縫合血管及切口, 消毒加壓包扎。(2)導(dǎo)管殘段尖端回縮至右心房者，立即在X線監(jiān)視下介入法進(jìn)行血管內(nèi)異物抓取術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，局麻后在右股靜脈插入5F導(dǎo)管鞘，用抓捕器抓取PICC導(dǎo)管，將導(dǎo)管緩慢拉至下腔靜脈、導(dǎo)管鞘直至體外，檢查導(dǎo)管完整性后消毒加壓包扎穿刺口。注意取出導(dǎo)管時(shí)忌過猛、過快，避免導(dǎo)管再次斷裂。

1.3.3導(dǎo)管體外完全及不完全斷裂當(dāng)導(dǎo)管斷裂位置離穿刺點(diǎn)5 cm以上, 可對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修復(fù)[1-2]。但據(jù)臨床觀察，導(dǎo)管與連接器相接的長(zhǎng)度約為2 cm，導(dǎo)管接連接器后如余下長(zhǎng)度不足5 cm，導(dǎo)管難以造型固定。故對(duì)導(dǎo)管不完全斷裂者，先用20 ml注射器推注生理鹽水明確導(dǎo)管破損點(diǎn)，穿刺口均在肘關(guān)節(jié)下，導(dǎo)管裂口離穿刺口長(zhǎng)度均不足5 cm，因而先將導(dǎo)管退出使外露長(zhǎng)度達(dá)7 cm，按置管時(shí)無菌要求，連同導(dǎo)管在內(nèi)，常規(guī)消毒、鋪巾，在裂口處剪平導(dǎo)管，安裝連接器，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管,再接肝素帽，靠近穿刺點(diǎn)1.0 cm處扣好白色固定護(hù)翼，將導(dǎo)管C型放置后用3M透明貼膜固定，貼膜需覆蓋灰色扣的一半，貼膜下不可有氣泡，用膠布交叉固定另一半灰色扣及肝素帽。重新行X線正胸位片檢查，確定導(dǎo)管末端位置。 在“PICC置管維護(hù)記錄表”及“PICC長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)”上記錄導(dǎo)管修復(fù)情況及導(dǎo)管末端位置。

2結(jié)果

導(dǎo)管尖端回縮至右心房者，取出導(dǎo)管后臥床、心電監(jiān)測(cè)24 h，未見有心律失?，F(xiàn)象；介入法及靜脈切開取出導(dǎo)管術(shù)后均給予抗感染，未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，傷口愈合好。導(dǎo)管體外完全及不完全斷裂者，修復(fù)后X線正胸位片檢查，導(dǎo)管末端仍在上腔靜脈內(nèi)，繼續(xù)使用至治療結(jié)束，未再發(fā)生導(dǎo)管斷裂及其他并發(fā)癥。

3原因分析

3.1銳器損傷置管過程中，操作臺(tái)上會(huì)有剪刀、針頭等銳器存在，護(hù)士操作時(shí)，如銳器與導(dǎo)管混放，銳器有可能損傷導(dǎo)管，在日后導(dǎo)管使用中，導(dǎo)管損傷處可發(fā)生斷裂。

3.2連接器損傷導(dǎo)管外露長(zhǎng)度過短，無法造型，導(dǎo)管與連接器垂直固定在前臂，當(dāng)前臂屈、伸活動(dòng)時(shí)，由于肌肉收縮，導(dǎo)管與連接器連接處發(fā)生打折，或?qū)Ч芡饴堕L(zhǎng)度雖然夠長(zhǎng)，但造型固定時(shí)導(dǎo)管與連接器間的夾角小于180°，連接器與導(dǎo)管壁反復(fù)摩擦損傷導(dǎo)管而發(fā)生導(dǎo)管斷裂。本組5例導(dǎo)管體外斷裂為連接器損傷所致。

3.3剝脫損傷及壓力損傷導(dǎo)管部分脫出時(shí)，外露過長(zhǎng)沒有及時(shí)修正，或貼膜大小不足10 cm×12 cm,貼膜未完全將導(dǎo)管覆蓋，貼膜外的導(dǎo)管用膠布固定，每次更換膠布時(shí)，導(dǎo)管外壁受膠布反復(fù)剝脫性損傷而變薄，最終破裂。同時(shí)由于年輕護(hù)士較多，培訓(xùn)不到位，沖管或封管時(shí)使用了小于10 ml以下注射器，或沖管、封管時(shí)遇到阻力仍用力推注藥液，由于壓力較大，反復(fù)多次后，導(dǎo)管壁變薄而發(fā)生破裂。本組2例導(dǎo)管體外不完全斷裂者均有膠布損傷及使用小于10 ml以下注射器史，可能為單個(gè)原因，也可能為兩個(gè)原因所致。

3.4導(dǎo)管外露長(zhǎng)度缺乏由于導(dǎo)管與連接器相連接段需2 cm,白色固定翼長(zhǎng)度為1 cm,置入導(dǎo)管修正長(zhǎng)度、安裝連接器、扣好白色固定翼后，尚需要有一定導(dǎo)管外露長(zhǎng)度用于造型固定。導(dǎo)管回縮體內(nèi)2例患者，斷裂點(diǎn)均在連接器與導(dǎo)管連接處，而導(dǎo)管與連接器連接后導(dǎo)管外露長(zhǎng)度為零，連接器緊貼穿刺口，也未用白色固定翼固定導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管斷裂后，由于上肢活動(dòng)、肌肉收縮，導(dǎo)管立即回縮至體內(nèi)，其中1例X線攝片，導(dǎo)管斷端仍在上肢靜脈內(nèi)；另1例放療回病房靜脈輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，未知導(dǎo)管斷裂時(shí)間，送其X線檢查時(shí)又未在腋窩處結(jié)扎止血帶，結(jié)果導(dǎo)管殘段尖端回縮至右心房，雖經(jīng)手術(shù)取出導(dǎo)管，但增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并留下了心理陰影。

3.5使用不透明敷料覆蓋穿刺口導(dǎo)管回縮體內(nèi)2例患者，均使用外科不透明敷料固定導(dǎo)管，由于敷料不可透視，導(dǎo)管發(fā)生斷裂時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使患者仍外出活動(dòng)或放療，直至進(jìn)行靜脈治療時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已斷裂，但導(dǎo)管斷端已縮進(jìn)體內(nèi)。

3.6活動(dòng)過度導(dǎo)管體外完全斷裂3例患者，均為兒童，治療間歇期帶管回家，家長(zhǎng)監(jiān)管不到位，患兒活潑好動(dòng)，出汗多，固定灰色扣、肝素帽的貼膜及膠布松脫未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒用力玩耍時(shí)連接器與導(dǎo)管連接處發(fā)生摩擦而致導(dǎo)管斷裂。

4預(yù)防

4.1規(guī)范置管

4.1.1避免銳器損傷護(hù)士置管時(shí)需養(yǎng)成良好習(xí)慣，置管過程中，剪刀、穿刺針及注射器針頭使用前及使用后隨時(shí)將其尖銳端同方向固定于彎盤內(nèi)，與導(dǎo)管分開放置，避免損傷導(dǎo)管。

4.1.2預(yù)留合適導(dǎo)管外露長(zhǎng)度三向瓣膜式PICC使用指南指出，置入導(dǎo)管修正長(zhǎng)度時(shí)，體外需預(yù)留5～6 cm的導(dǎo)管以便安裝連接器[3]。因連接器長(zhǎng)度約為2 cm，導(dǎo)管擺放造型需要5～6 cm，因而裁剪導(dǎo)管時(shí)預(yù)留在體外長(zhǎng)度實(shí)際需要7～8 cm，如穿刺口在肘關(guān)節(jié)上時(shí)，由于導(dǎo)管向上固定，裁剪導(dǎo)管時(shí)預(yù)留在體外長(zhǎng)度需增加1 cm，即8～9 cm。這樣，導(dǎo)管在安裝連接器后尚有合適的長(zhǎng)度造型固定，且保證透明貼膜能將其完全覆蓋，避免預(yù)留導(dǎo)管過短致導(dǎo)管擺放時(shí)連接器與導(dǎo)管連接處不在一水平線上，在上肢伸、縮活動(dòng)時(shí)連接器損傷導(dǎo)管，或?qū)Ч軘嗔褧r(shí)沒有緩沖長(zhǎng)度，而立即回縮血管內(nèi)。

4.2規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)

4.2.1避免壓力損傷注射器越小，壓力就越大，沖管或封管時(shí)液體對(duì)導(dǎo)管壁產(chǎn)生的壓力就越大，久之，導(dǎo)管壁變薄而破裂。因此，沖管或封管時(shí)需使用10 ml以上建議20 ml注射器。推注或輸注藥液有阻力、藥液不滴、緩慢時(shí)，要檢查輸液管、導(dǎo)管有無打折、扭曲、受壓，詢問患者有無咳嗽、便秘情況，考慮導(dǎo)管有無回血堵塞；輸液過程中發(fā)生藥液不滴，要檢查輸注前、后兩瓶藥液性質(zhì)，有無發(fā)生沉淀、結(jié)晶可能，不可勉強(qiáng)用力推注藥液或擠壓輸液管，需查明原因，必要時(shí)請(qǐng)藥師會(huì)診?；颊咝枰蠧T、MRI檢查、放療前CT定位時(shí)，護(hù)士要告知患者及家屬，并與檢查科室護(hù)士溝通，不可使用PICC導(dǎo)管灌注造影劑，防止發(fā)生導(dǎo)管斷裂。

4.2.2避免使用不透明貼膜外科敷料或紗布因不透明，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生斷裂、脫出或縮進(jìn)時(shí)，未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管縮進(jìn)體內(nèi)甚至心房?jī)?nèi)，增加了危險(xiǎn)性及處理的難度。因此，要嚴(yán)格遵守導(dǎo)管維護(hù)原則，使用10 cm×12 cm的透明貼膜、安裝白色翼固定導(dǎo)管，以便直視傷口有無滲血、滲液，導(dǎo)管有無斷裂、脫出或縮進(jìn)。如傷口有滲血，可在透明貼膜下加墊大小為4 cm×4 cm、厚為8層的無菌方紗，透明貼膜外對(duì)準(zhǔn)方紗處再用膠布加壓固定，防止導(dǎo)管在紗布下滑脫。

4.2.3正確固定導(dǎo)管導(dǎo)管與連接器間的夾角小于180°或?qū)Ч芡饴哆^短甚至缺乏而垂直固定于前臂，當(dāng)肢體屈、伸活動(dòng)時(shí)連接器反復(fù)磨損導(dǎo)管壁而致導(dǎo)管斷裂。常將外露導(dǎo)管擺放成“U”形或“S”形后用貼膜固定，但導(dǎo)管“S”形固定，在手臂活動(dòng)時(shí)易彎曲打折[4]，且外露導(dǎo)管較長(zhǎng)，“S”盤放不好時(shí)，貼膜難將導(dǎo)管完全覆蓋，或?qū)Ч芤酌摮鲑N膜外；“U”形固定時(shí)，在患者屈肘時(shí)導(dǎo)管與連接器連接處發(fā)生折疊，反復(fù)屈肘后折痕處變薄致導(dǎo)管斷裂。因此，在距離穿刺點(diǎn)1.0 cm處扣好白色固定翼，連接器與導(dǎo)管連接處要保持在同一直線2 cm以上，穿刺口在肘關(guān)節(jié)下者，肢體自然伸直、平放，將導(dǎo)管擺成“C”形，穿刺口在肘關(guān)節(jié)上者，將導(dǎo)管擺成“L”形，連接器連肝素帽斜放于前臂或上臂，再用貼膜固定，需確保連接器與導(dǎo)管連接處無折曲。以穿刺點(diǎn)為中心，自然平整將貼膜放于皮膚、導(dǎo)管及灰色扣一半上，在貼膜外輕捻導(dǎo)管外周，使貼膜與導(dǎo)管間無氣泡存在，再向外周抹平貼膜。先用1根膠布固定灰色扣另一半，再將另1根膠布自中心點(diǎn)2次翻轉(zhuǎn)折疊，然后置于灰色扣下面再向上交叉固定，在交叉點(diǎn)上方用1根膠布固定。粘貼膠布時(shí)壓力不可過大，以免發(fā)生導(dǎo)管性壓瘡[5]。

4.3加強(qiáng)健康宣教

4.3.1及時(shí)發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)置管后填好導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度等相關(guān)信息，即將導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)發(fā)到患者及家屬手上，告知手冊(cè)上內(nèi)容，并隨身攜帶。

4.3.2指導(dǎo)活動(dòng)肢體置管后即告知患者及家屬置管肢體不可提重物、用力甩手臂，不做打球等臂部用力的活動(dòng)，以免導(dǎo)管脫出或斷裂，但可做握拳與松拳鍛煉，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

4.3.3指導(dǎo)自我保護(hù)及觀察由于腫瘤患者帶管時(shí)間長(zhǎng)，故要告知其衣袖要寬松，以免拉脫導(dǎo)管；洗澡使用保鮮膜包裹好置管部位，以防貼膜受蒸汽作用松動(dòng)而致導(dǎo)管脫出。教會(huì)患者自我觀察，如導(dǎo)管外露超出原來長(zhǎng)度，不可自行膠布粘貼外露導(dǎo)管，以免損傷導(dǎo)管；發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出、斷裂或穿刺口有滲液等及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系；如發(fā)現(xiàn)連接器與導(dǎo)管分離，導(dǎo)管斷端已縮進(jìn)體內(nèi)，立即停止一切活動(dòng)，并通知醫(yī)師護(hù)士處理[6]。

4.4加強(qiáng)護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)導(dǎo)管留置在上肢，由于上肢及全身運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮、血液回流等因素作用，導(dǎo)管斷裂后如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，體內(nèi)部分會(huì)在血管內(nèi)回縮成團(tuán)或隨血液回流至心臟，出現(xiàn)血管栓塞、心律失常，甚至肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，可見，護(hù)士應(yīng)急能力強(qiáng)弱直接影響導(dǎo)管斷裂后處理效果。因此，護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)組織護(hù)士學(xué)習(xí)導(dǎo)管斷裂的原因、預(yù)防方法，每天床邊交班時(shí)檢查預(yù)防方法落實(shí)情況，同時(shí)制定導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案并演練，以提高護(hù)士應(yīng)急處理能力。

5結(jié)論

PICC為癌癥患者提供了一條無痛性的治療途徑，大大減少了化療外滲的風(fēng)險(xiǎn)。正確處理好斷管可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士置管及導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)宣教及護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)，能減少導(dǎo)管斷裂的發(fā)生，保障患者的安全。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-09-23)

黎容清:女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)