胡　林

兒童急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械輔助通氣護(hù)理研究進(jìn)展

胡林

400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致繼發(fā)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎癥性病變造成的彌漫性肺泡損傷[1]，是嚴(yán)重影響兒童生命的急危重癥之一。ARDS的病理學(xué)特征主要是肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，繼發(fā)高通透性間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，可進(jìn)展為肺纖維化，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫[2]。嬰幼兒由于其生理解剖特殊性，氣道小、氣道阻力的增加及胸壁彈性好，功能殘氣量低，是ARDS的高危人群[3]，在PICU住院患兒中ARDS的發(fā)生率為(7～42) /1000，ARDS的住院病死率約為20%～80%[2]。常規(guī)氧療效果不明顯，機(jī)械輔助通氣作為治療兒童ARDS的最主要手段,隨著機(jī)械輔助通氣的技術(shù)不斷提高，護(hù)理方面也面臨很多挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將機(jī)械輔助通氣治療兒童ARDS的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣概況

1.1常頻機(jī)械輔助通氣常頻機(jī)械輔助通氣的目的是在確保足夠的氧合和最小的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的前提下糾正急性呼吸窘迫綜合征的低氧血癥。傳統(tǒng)方法是使用大潮氣量即10～15 ml/kg使受損肺泡得以從新復(fù)張。但此過程容易發(fā)生氣壓傷導(dǎo)致氣胸、肺毛細(xì)血管牽拉損傷導(dǎo)致肺水腫加重等并發(fā)癥。隨著對ARDS的認(rèn)識不斷深入，保護(hù)性肺通氣成為主要策略。即應(yīng)用較小潮氣量6 ml/kg，使氣道壓力限制在30 cmH2O以下[5]。低潮氣量通氣也有一定風(fēng)險(xiǎn),如潮氣量降低、通氣不足致二氧化碳潴留等[4]，但有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，保護(hù)性通氣策略能夠明顯促進(jìn)氣體交換提高氧合指標(biāo)，縮短機(jī)械輔助通氣時(shí)間，降低患者死亡率。

1.2高頻震蕩通氣(HFOV)HFOV是小潮氣量、高頻率的通氣技術(shù)，具有低氣道壓、低胸膜腔內(nèi)壓、心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)輕且取得足夠肺泡通氣量和血液氧合效率的優(yōu)點(diǎn)，通常用的頻率為80～120次/min，必要時(shí)可增至200～300次/min，并根據(jù)血氧分壓調(diào)整氧濃度。但任惠龍等[6]發(fā)現(xiàn)，接受HFOV實(shí)驗(yàn)的ARDS患兒死亡率并沒有變化，甚至早期的實(shí)驗(yàn)表明其會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。故臨床使用HFOV時(shí)應(yīng)采取慎重態(tài)度。

1.3俯臥位通氣俯臥位通氣是指在施行機(jī)械通氣時(shí)，患兒取俯臥式體位，使下垂不張區(qū)域肺擴(kuò)張，改善通氣/灌注比例[7]。因ARDS患兒的分流主要是沿重力軸向垂直分布的，此種體位可增加患者背側(cè)肺泡膨脹，改善患兒的氧合情況[8]。雖然現(xiàn)在對采取俯臥位的最佳時(shí)間等并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)采取的一般俯臥時(shí)間為1～2 h，至少每8 h 1次，俯臥時(shí)注意在患兒的肩、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)處墊軟枕，保證胸腹部有一定活動度。同時(shí)保持氣管插管等管道的通暢，防止管道的受壓、扭曲。俯臥過程中充分使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物并使患兒保持肌松狀態(tài)，密切觀察心率、血氧飽和度等指標(biāo)。韓惠芳等[9]發(fā)現(xiàn)，成人ARDS機(jī)械通氣患者俯臥位不同時(shí)間翻身患者均能夠耐受，可以適當(dāng)延長翻身時(shí)間，減少翻身次數(shù)，以減少患者氧耗，降低護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)。

2機(jī)械輔助通氣的護(hù)理

2.1吸痰機(jī)械通氣患者受氣管插管的影響，會使會厭功能、咳嗽反射等喪失或減弱，正壓通氣過程中纖毛運(yùn)動受到阻礙，自主排痰能力大大減弱，導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物的潴留[10]。為保持患兒呼吸道通暢，氣管內(nèi)吸痰是一項(xiàng)重要護(hù)理措施，間接影響呼吸機(jī)治療患者的轉(zhuǎn)歸。吸痰常會導(dǎo)致的不良事件有心律失常和低氧血癥，會對患兒的康復(fù)造成嚴(yán)重的影響。常規(guī)的開放式吸痰時(shí)呼吸機(jī)暫停通氣，氣管導(dǎo)管內(nèi)壓力突然改變，嚴(yán)重后果是導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。使用密閉式吸痰管操作時(shí)，氣管導(dǎo)管內(nèi)的壓力持續(xù)存在，避免或減少肺泡萎陷，維持吸痰前后氧合指標(biāo)的穩(wěn)定性。王曉春等[10]通過對比法研究得出，密閉式氣管內(nèi)吸痰方法操作簡單、安全，能有效地預(yù)防和控制不良事件的發(fā)生，可作為機(jī)械通氣患者吸痰首選方法，值得臨床推廣應(yīng)用。吸痰負(fù)壓值：新生兒吸痰的負(fù)壓值為50～80 mmHg，嬰幼兒吸痰的負(fù)壓值為80～100 mmHg，年長兒的負(fù)壓值不超過150 mmHg。操作實(shí)施時(shí)按照以吸出痰液的最小值為宜。吸痰前后可給予患兒高濃度或者純氧吸入，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。嚴(yán)格按照吸痰要求執(zhí)行，如高頻呼吸機(jī)使用時(shí)按需吸痰，對于應(yīng)用高頻呼吸機(jī)治療的患兒，吸痰時(shí)會中斷呼吸機(jī)的震動，過于頻繁會導(dǎo)致肺泡難以擴(kuò)張，加重二氧化碳潴留及低氧血癥。保持呼吸道通暢除吸痰外，胸部物理療法也是重要的護(hù)理方法，如翻身拍背、微波照射治療等[11-12]。

2.2預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)感染應(yīng)用呼吸機(jī)治療ARDS時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)感染性并發(fā)癥是現(xiàn)在面臨的一個(gè)棘手問題，Martin等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道定植菌感染引發(fā)兒童ARDS占所調(diào)查病例的31.7%。張馨心等[14]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)呼吸機(jī)治療的患兒在第4，7天時(shí)呼吸機(jī)管道的Y型接口處和冷凝水中細(xì)菌培養(yǎng)皆為陽性，主要以陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌和白色假絲酵母菌為主要菌群，其中陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為呼吸機(jī)管路的最主要定植菌群。為預(yù)防定植菌感染，科學(xué)管理呼吸機(jī)管路，執(zhí)行任何管路護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免造成管道的Y型接口處及冷凝水受污染。具體措施為避免大幅度改變呼吸機(jī)管路位置，吸痰操作時(shí)不論是開放性還是使用密閉式吸痰管均應(yīng)使用一次性手套避免交叉感染；對冷凝水實(shí)施科學(xué)管理，集水瓶處于管路最低位，傾倒冷凝水的容器應(yīng)按時(shí)用合理配置的84液消毒，使用時(shí)也應(yīng)在容器底部預(yù)留部分消毒液，必須使用有蓋且能密閉的容器，防止飛沫污染。

2.3液體管理使用PEEP機(jī)械通氣后患兒常易出現(xiàn)低血壓和尿量減少癥狀，此時(shí)體液治療是十分必要的措施[15]。對于年齡體重存在較大變化的兒童，則需根據(jù)體重及營養(yǎng)狀況計(jì)算每日所需液體量，保持出入量平衡是首要原則。 護(hù)理中應(yīng)注意準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)格控制輸液速度，保證所需液體在24 h內(nèi)均勻輸入，必要時(shí)根據(jù)患兒需要補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液，血壓、尿量正常者可給予利尿劑，觀察利尿效果和肺水腫癥狀減輕情況。

2.4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的觀察予以機(jī)械通氣患兒鎮(zhèn)通、鎮(zhèn)靜處理，可使治療中的患兒呼吸肌處于完全休息狀態(tài)，減輕患兒肢體躁動、焦慮、呼吸激動等反應(yīng)產(chǎn)生，使血氧飽和度升高，從而改善心、腦、肝等臟器的氧供[16]。李寧江等[17]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，P組應(yīng)用異丙酚1.5～3.0 mg/kg,F組應(yīng)用異丙酚1.5～3.0 mg/kg+芬太尼5～10 μg/kg，結(jié)果顯示，異丙酚復(fù)合芬太尼對ARDS機(jī)械通氣患者有良好的鎮(zhèn)靜作用。隨著高頻呼吸機(jī)的使用，咪達(dá)唑侖/丙泊酚及維庫溴銨等鎮(zhèn)靜肌松藥的組合使用，可使鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果達(dá)100%。護(hù)理此類患兒過程中，重點(diǎn)觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，使用肌松藥物的患兒，因呼吸肌處于麻痹狀態(tài)，特別要杜絕氣管插管的滑脫移位，若鎮(zhèn)靜效果不理想，可適量增加藥物劑量，使患兒安穩(wěn)度過。

3結(jié)論

ARDS作為兒科的危險(xiǎn)疾病，呼吸機(jī)治療方面還存在諸多需要完善的地方，護(hù)理技術(shù)也需提高，醫(yī)護(hù)工作者們應(yīng)充分采用循證方法，使得安全新型的治療護(hù)理方式得以應(yīng)用于臨床，使患兒早日脫離呼吸機(jī)，以減輕患兒的痛苦及減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，從而促進(jìn)兒科學(xué)的發(fā)展。

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(本文編輯崔蘭英)

基金項(xiàng)目：2013-2014年度國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.012

(收稿日期：2015-09-22)

胡林：女，本科，護(hù)士