郭曉萍

新生兒缺血缺氧性腦病個案管理模式的研究進(jìn)展

郭曉萍

510120廣州市廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心NICU

據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)字,新生兒死亡率占5歲以下兒童和新生兒死亡率的41%,其中死于窒息和產(chǎn)傷的占23%,因早產(chǎn)死亡占29%[1]。由此可見,窒息和早產(chǎn)仍是新生兒時期死亡的重要原因，而新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)在圍產(chǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有重要位置。我國每年活產(chǎn)嬰1800～2000萬，窒息的發(fā)病率為13.6%，其中傷殘者為15.6%，每年約30萬殘疾兒童產(chǎn)生，嚴(yán)重危害我國兒童生活質(zhì)量。柳娜等[2]研究顯示，家庭持續(xù)的康復(fù)教育對HIE新生兒康復(fù)起到至關(guān)重要的作用，能有效減少后遺癥的發(fā)生，提高患兒生活質(zhì)量。隨著新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)和窒息復(fù)蘇技術(shù)的迅速發(fā)展,越來越多的高危兒得以存活,但隨之而來的也是HIE患兒數(shù)量也在不斷增加。近年來國內(nèi)外開展各種針對HIE患兒的教育，以期能減少后遺癥的發(fā)生,提高患兒生活質(zhì)量。本研究中我們通過加強(qiáng)健康宣教，使患兒家長了解家庭康復(fù)的重要性及簡單的康復(fù)知識。通過隨訪隨時了解患兒的康復(fù)情況，及時進(jìn)行指導(dǎo)及督促，為患兒的康復(fù)提供了便利條件。個案管理模式作為一種新型的護(hù)理服務(wù)模式在西方國家興起，于20世紀(jì)80年代被廣泛應(yīng)用于臨床不同疾病的管理。現(xiàn)將個案管理的概念、發(fā)展、特點、必要性、實施以及對HIE的管理效果等方面綜述如下。

1個案管理的概念、特點、發(fā)展

1.1個案管理的概念美國護(hù)理學(xué)會對個案管理的定義是“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。個案管理有5個部分：評估患者的相關(guān)情況、制定計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)過程中出現(xiàn)的問題、評價既定計劃的實施情況及既定目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。它發(fā)生在持續(xù)醫(yī)療護(hù)理的全過程中，由專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員組成的團(tuán)隊為患者制訂合理、系統(tǒng)、個體化的診療和自我管理方案，并根據(jù)患者情況及時調(diào)整方案，不斷滿足患者的需求。

1.2個案管理的特點個案管理是一種新的護(hù)理模式，突出特點是主動服務(wù)和一對一連續(xù)跟進(jìn)，涵蓋了責(zé)任制護(hù)理和整體護(hù)理，其焦點集中于護(hù)理的質(zhì)量和效果。從急性期護(hù)理過渡到康復(fù)期護(hù)理，再延伸到家庭健康教育督促和隨訪干預(yù)協(xié)調(diào)安排[3]。

1.3個案管理的發(fā)展個案管理的概念最早由保險公司提出，其目的是為了控制由災(zāi)難性的事故或疾病引發(fā)的高額保險要求[4]，為了提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用支出。醫(yī)院采取各種管理措施進(jìn)行干預(yù)和控制，逐漸認(rèn)識到個案管理模式在疾病管理中的重要性，醫(yī)院內(nèi)部的個案管理應(yīng)運而生?，F(xiàn)在，國外大多數(shù)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了豐富的、多樣化的個案管理模式，包括家庭保健、康復(fù)護(hù)理、流動護(hù)理、慢性病患者的長期護(hù)理等[5]。相比之下，我國內(nèi)地的個案管理雖然逐漸受到重視，但尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。

2對HIE患兒實行個案管理的必要性

目前，對于HIE治療中早期干預(yù)及康復(fù)治療的重要性已經(jīng)取得了共識[6-7]。早期干預(yù)及康復(fù)治療不但能降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，還能大大改善患兒運動能力及智力水平。在這些研究中，除了急性期規(guī)定的藥物治療及亞低溫治療外，以患兒為中心的后期康復(fù)管理團(tuán)隊開展的評估、運動、行為測定等方面的教育和管理也起著十分重要的作用。為了更好地改善HIE患兒的預(yù)后，除了相關(guān)知識的講授，我們還需要對患兒及其家長進(jìn)行行為和心理的干預(yù)。運用更適合的教育理論和方法，以保障HIE患兒有更好的管理效果。國外研究[8]顯示，患者對疾病的治療效果不滿意時，容易放棄治療，甚至故意忘記治療。在個案管理模式中，制定自我管理干預(yù)措施目的不僅為患者提供了信息，更重要的是使其掌握自我管理技能。并促進(jìn)其發(fā)生行為改變，這正是患者實現(xiàn)管理目標(biāo)的關(guān)鍵[8]。

3國內(nèi)外HIE個案管理的實施

HIE個案管理由?？漆t(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師及康復(fù)科專科護(hù)士等組成的團(tuán)隊實施。其中康復(fù)專科護(hù)士是最重要和有效的個案管理者。個案管理者必須具備系統(tǒng)的評估能力、良好的溝通能力、綜合的臨床判斷及分析能力等。個案管理者不僅需要為患者制定一個整體的護(hù)理計劃，同時還要將所收集的患者資料提供給個案管理團(tuán)隊各個成員并與患兒家屬進(jìn)行溝通，從而對患兒進(jìn)行有效評估和治療[9]。HIE護(hù)理過程是連續(xù)的，個案管理者的目的是有計劃地為患兒提供不同發(fā)展階段的適宜幫助。

實施個案管理有5個基本步驟[10-11]，即確認(rèn)適合的患兒、評估、計劃、實施和評價。(1)確認(rèn)適合的患兒。HIE患兒中，排除有嚴(yán)重功能障礙及精神異常者，只要其家長同意加入個案管理，均是合適人群。(2)評估。個案管理者首先要收集患兒的資料，包括患兒的身體狀況，臨床信息、生活方式、家長對疾病認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、所接受的照顧等。為下一步計劃提供準(zhǔn)確依據(jù)。(3)計劃。評估完成，個案管理團(tuán)隊成員與家長一起對所獲得的信息進(jìn)行綜合分析，提出一個切實可行的綜合性計劃，并共同設(shè)定計劃預(yù)期完成時間及評價的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(4)實施。是對共同制定的計劃的實施。在個案管理計劃的實施階段，隨時記錄患兒病情的發(fā)展情況，并根據(jù)實際情況，與其他成員及時溝通并隨時調(diào)整制定的計劃，保證護(hù)理計劃的有效性、可行性。(5)評價。主要是觀察計劃和目標(biāo)的完成情況、疾病控制情況。如果患兒在此過程中發(fā)生特殊情況或者無法完成預(yù)設(shè)目標(biāo)，管理者都要隨時記錄下來并以此來修改下一步的計劃，如此循環(huán)反復(fù)，保證個案管理方式的合理有效運行。

4個案管理模式對HIE管理的效果

4.1個案管理對HIE患兒康復(fù)指標(biāo)的影響個案管理模式能提高HIE患兒生長發(fā)育指標(biāo)。國外研究[12]報道，與傳統(tǒng)的HIE治療護(hù)理相比，應(yīng)用個案管理的模式可使HIE患兒的臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)依據(jù)、心理智測以及生長發(fā)育指標(biāo)均優(yōu)于未進(jìn)行個案管理的患兒,其原因可能是早期干預(yù)使神經(jīng)細(xì)胞之間的連接通路廣泛而完善在中樞神經(jīng)細(xì)胞受損后產(chǎn)生非常規(guī)神經(jīng)突觸和不尋常的樹突分支,建立起一些新的神經(jīng)通路代償已受損的神經(jīng)功能,腦損傷的兒童強(qiáng)化體格康復(fù)訓(xùn)練將進(jìn)一步重組運動區(qū)[13]。

4.2個案管理模式對HIE患兒健康服務(wù)資源、醫(yī)療費用的影響目前患者更多地考慮怎樣在最短的時間內(nèi)花最少的費用，獲得最有效的治療。國外關(guān)于個案管理的研究[14]顯示，接受個案管理的試驗組和未接受個案管理的對照組相比，住院率和醫(yī)療費用都有明顯下降。個案管理與傳統(tǒng)HIE護(hù)理方式相比，為HIE患兒提供了更加系統(tǒng)的、持續(xù)的、動態(tài)的教育管理，促使患兒家庭控制疾病的意識增強(qiáng)，依從性提高，降低了患者的醫(yī)療費用。

綜上所述，個案管理模式在HIE患兒康復(fù)治療中作用明顯。但是，建立HIE個案管理的模式，除了要制定詳細(xì)的診療計劃，更需要重視定期的隨訪評估以保證計劃的有效實施，并根據(jù)患兒病程的進(jìn)展及時調(diào)整各種方案，從而更好地促進(jìn)HIE患兒遠(yuǎn)期效果的發(fā)展[15-16]。這些也對個案管理者提出更高的要求。國內(nèi)有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)理人員相對缺乏，隨著參加個案管理患兒人數(shù)的增多，個案管理的醫(yī)護(hù)人員的工作量也會越來越大，這就需要我們進(jìn)一步采取相關(guān)措施，增加培訓(xùn)投入，充實護(hù)理人力，合理、有效地分配時間及安排工作。

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(本文編輯崔蘭英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.011

(收稿日期：2015-04-14)

郭曉萍：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長