谷　穗　劉玉萍　涂　丹　涂培培

敷料在糖尿病足治療中的應(yīng)用進(jìn)展

谷穗劉玉萍涂丹涂培培

432000孝感市湖北省孝感市中心醫(yī)院內(nèi)分泌一科

糖尿病足是糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變引起的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞；是糖尿病非外傷性截肢的最主要原因，也是糖尿病最嚴(yán)重和治療費用最多的慢性并發(fā)癥。本文就近幾年糖尿病足敷料方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床糖尿病足敷料的選擇提供參考。

1天然高分子敷料

天然高分子敷料具有較好的生物相容性及生物降解性，是使用最早、最為廣泛的一類敷料。國外學(xué)者Hooper SJ[1]將含銀海藻酸鹽敷料與含有細(xì)菌的溶液接觸一段時間后測試溶液中細(xì)菌含量，結(jié)果表明含銀海藻酸鹽敷料有抑菌滅菌的功能。Han F[2]以海藻酸鈉、殼聚糖為原料，摻入環(huán)丙沙星制備生物敷料，不僅生物活性優(yōu)良，還能抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)傷口愈合。常見的有甲殼素蜂蠟膏和藻酸鹽敷料。甲殼素蜂蠟膏是由適量的甲殼素、蜂蠟、麻油等經(jīng)過一定工藝配制而成。甲殼素可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，減少創(chuàng)面滲液，能與潰瘍面嚴(yán)密結(jié)合，防止感染；蜂蠟膏能促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管形成和成纖維細(xì)胞增殖；麻油作為溶媒能有效地防止創(chuàng)面水分蒸發(fā)，通過無損傷的液化排除壞死組織。將甲殼素蜂蠟膏涂布于無紡紗布經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌后即得甲殼素蜂蠟膏敷料。李炳輝等[3]通過對照試驗研究表明甲殼素蜂蠟膏敷料具有顯著的促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合的作用。

藻酸鹽敷料是從海藻類植物中提取的天然纖維敷料，其具有快速吸收滲液的能力和良好的順應(yīng)性，能與滲液作用形成柔軟的凝膠；可促進(jìn)血液凝固，促進(jìn)自體溶解清創(chuàng)；其在弱酸性環(huán)境下可抑制綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌的生長，使傷口感染率下降。因此藻酸鹽敷料是糖尿病足潰瘍合并感染傷口換藥的理想敷料。周菊紅[4]的研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)敷料相比，藻酸鹽敷料用于糖尿病足潰瘍的治療可減少換藥次數(shù)和換藥時間，加速創(chuàng)面愈合，對糖尿病足潰瘍具有良好的治療效果。

2人工高分子敷料

人工高分子敷料的組成穩(wěn)定，透氣性好，保濕性好，可塑性好，易于制備成不同形狀和強度的醫(yī)用敷料。Lee[5]研究顯示，將殼聚糖與膠原蛋白、海藻酸鈉、纖維素等復(fù)合制備的多種殼聚糖敷料可能逐漸被患者接受。Lin[6]以聚氨酯、聚乙二醇和蓖麻油、己二異氰酸酯為原料，采用一次性本體聚合方法，制備的復(fù)合膜彈性良好，無細(xì)胞毒性，均有望用作新型的敷料應(yīng)用于臨床。目前臨床常見的有康惠爾系列和美皮康系列敷料。

2.1康惠爾系列敷料主要成分為羧甲基纖維素鈉，是一種活性親水材料。材料與傷口接觸后能水化溶解壞死組織，吸收滲液及膿性分泌物，具有自溶清創(chuàng)作用；敷料上層為聚氨酯半透膜，允許氧氣和水蒸氣透過，不允許水分和微生物通過，從而使?jié)兲幮纬蓾駶欓]合的微環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織和上皮組織增生從而加快創(chuàng)面愈合；另此種敷料防黏連，更換敷料時不會撕脫肉芽顆粒和新生組織，從而有助于潰瘍早期愈合，換藥過程基本無痛。藍(lán)艷[7]通過對照試驗研究結(jié)果表明，康惠爾敷料治療組糖尿病足潰瘍的愈合率顯著高于常規(guī)治療組。

2.2美皮康系列敷料是一種新型敷料，包括美皮康、美清佳、美諾佳、美鹽、美即爽、美皮貼。美皮康是一種自黏性軟聚硅酮泡沫敷料，它對細(xì)菌和水分具有半透性，從而為創(chuàng)面提供一個理想的無菌、濕潤愈合環(huán)境，表皮細(xì)胞能更好地增殖和移行，從而加速傷口愈合。美清佳為高濃度(20.0%)氯化鈉水凝膠，其能水化壞死組織，促進(jìn)壞死組織的自然清除，從而改善愈合環(huán)境。美諾佳為低濃度(0.9%)氯化鈉水凝膠，其能促進(jìn)干燥傷口愈合。美鹽由吸收性聚酯纖維、28%氯化鈉組成。能提供高滲環(huán)境，有利于細(xì)菌及壞死組織清除，減少水腫，促進(jìn)傷口愈合。美即爽是由藻酸鈣鈉纖維制成的吸收性藻酸鹽敷料。敷料內(nèi)的鈣離子與傷口滲液中的鈉離子交換使藻酸轉(zhuǎn)化為凝膠，從而提供傷口愈合所需的濕潤環(huán)境，同時潰瘍面的巨嗜細(xì)胞受凝膠和藻酸鈣纖維的激發(fā)釋放大量生長因子，后者加速創(chuàng)面愈合。美皮貼由聚酰胺網(wǎng)構(gòu)成,其上覆蓋一層軟聚硅酮，具有良好的柔韌性、粘著性、透氣性。柔軟的聚硅酮可以封閉傷口的創(chuàng)緣,開放的網(wǎng)眼式結(jié)構(gòu)使?jié)B出物垂直濕透到覆蓋其上的另一層具有吸水性的敷料層。蔡麗萍[8]研究證實，與傳統(tǒng)敷料相比，美皮康敷料能縮短糖尿病足潰瘍愈合時間，減輕換藥時的疼痛。羅風(fēng)英等[9]研究證實，與常規(guī)敷料相比，美皮康系列敷料在治療糖尿病足中能最大限度地減少對傷口和周圍皮膚的損傷，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)，減少致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

3無機材料敷料

無機材料敷料具有強度高、生物相容性好等特點，可通過離子緩釋維持潰瘍局部的酸堿平衡從而達(dá)到抑制病原微生物繁殖促進(jìn)潰瘍愈合的目的。

3.1德賽恩液體敷料是由純凈水和氯化鈉經(jīng)過電化學(xué)方法處理而生成的強氧化水，是一種廣譜殺菌劑，其中的活性氧和活性氯是殺菌的主要成分，對細(xì)菌、真菌、芽孢、病毒等病原微生物均具有滅活作用；德賽恩液體敷料在殺滅病原菌的同時，對創(chuàng)面無不良反應(yīng)，其與成纖維細(xì)胞和肉芽組織具有確鑿的生物相容性，能誘導(dǎo)血管擴張從而間接改善創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。盧偉波等[10]通過對照試驗研究結(jié)果表明德賽恩液體敷料治療糖尿病足潰瘍療效顯著。張欣等[11]通過對照試驗證明德賽恩液體敷料能促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合，并能有效控制感染。盧祖坤[12]根據(jù)水凝膠敷料吸液性能的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)PAAS、PVA和AM按一定比例調(diào)配后期生理鹽水溶脹度和抗張強度更佳，與國內(nèi)外水凝膠敷料相比，吸收離子型溶液的能力具有顯著優(yōu)勢。

3.2德莫林是一種特異性鈣磷納米微孔顆粒，具有誘導(dǎo)人體上皮細(xì)胞增殖、分化、移行的生物學(xué)特性和中和創(chuàng)面酸堿度的抗炎性，有利于創(chuàng)面的快速愈合，減少皮膚愈合后瘢痕的形成。其有效地解決了糖尿病足潰瘍經(jīng)久不愈、截肢率高等疑難問題。陳華等[13]的研究結(jié)果表明，與常規(guī)敷料相比，在糖尿病足潰瘍治療中應(yīng)用德莫林可縮短創(chuàng)面愈合時間，提高治愈率。吳妙瓊等[14]的研究結(jié)果也表明，使用德莫林治療糖尿病足潰瘍能夠提高治愈率、治療有效率，縮短治愈時間，減小截肢風(fēng)險。李海珍等[15]研究結(jié)果顯示，德莫林軟膏聯(lián)合康惠爾潰瘍貼能夠營造有利于慢性傷口愈合的長期濕性環(huán)境,改善局部血供,促進(jìn)傷口愈合,降低換藥次數(shù)及費用,提高傷口愈合質(zhì)量。

3.3泡沫類敷料泡沫類敷料具有多孔結(jié)構(gòu)，有利于液體的吸收，幾乎可完全透過氧氣和二氧化碳[16]。目前聚氨酯與PVA泡沫是泡沫類敷料制備中常用材料，可控制滲出物，制成不同厚度敷料，而且能有效保護(hù)傷口，混合藥物還能促進(jìn)傷口快速愈合[17]。

4中藥敷料

外用中藥中使用頻率較高的黃柏、當(dāng)歸、乳香、血竭、冰片、沒藥、紅花、大黃等在動物實驗中被證明具有局部廣譜抗菌、鎮(zhèn)痛；擴張局部血管、抗凝、抗血小板聚集、改善局部微循環(huán)等功效。中藥制成膏狀附著于紗布形成中藥敷料，不僅能發(fā)揮藥物的藥理作用，而且為創(chuàng)面營造了濕潤、低氧的愈合環(huán)境。相關(guān)的系統(tǒng)評價結(jié)果也顯示，中藥敷料治療糖尿病足可以改善局部癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

胡祝紅等[18]的研究結(jié)果表明，三黃湯改良敷料能夠明顯促進(jìn)糖尿病大鼠足部潰瘍的愈合。三黃湯改良敷料中的大黃有抗炎消腫功能，可使血清胰島素水平降低，紅細(xì)胞胰島素受體結(jié)合能力得到恢復(fù)；而黃芩、黃連對超氧化自由基有顯著清除作用，并能抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生；表面的聚氨基甲酸乙酯半透膜僅允許氧氣和水蒸氣透過，水分和各種微生物不能通過，從而使?jié)兲幮纬蓾駶櫋㈤]合的微環(huán)境，而這樣的微環(huán)境有利于潰瘍的愈合。

王芳等[19]通過對照試驗研究了速愈樂-TM愈傷敷料(SuileTM, BSB)治療糖尿病足潰瘍的療效。BSB所含專利配方的主要成分為龍腦和次沒食子酸鉍，龍腦是從龍腦香樹或馥芳艾納香中獲得的樹脂，次沒食子酸鉍為食子酸、冰醋酸及硝酸鉍的反應(yīng)產(chǎn)物。其研究結(jié)果表明以中藥龍腦為主要成分的BSB敷料治療糖尿病足潰瘍的療效和安全性與廣泛用于慢性潰瘍治療的水凝膠敷料相當(dāng)，為糖尿病足潰瘍患者的治療提供了新的選擇。

5展望

在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)糖尿病足潰瘍愈合的不同時期選擇不同的敷料；也可根據(jù)糖尿病足潰瘍的分級來選擇敷料。焦暉等[20]運用“濕潤愈合理論”根據(jù)不同階段選擇合適的新型敷料，縮短了傷口愈合時間，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了患者的生活質(zhì)量。糖尿病足敷料不僅限于保護(hù)創(chuàng)面，還應(yīng)具有抗感染、促進(jìn)傷口愈合的功效，且在傷口愈合后不形成瘢痕?？稍诜罅仙县?fù)載各種藥物和生長因子，有效控制藥物緩釋，使敷料的功效更加持久，從而減少換藥次數(shù)，減輕換藥帶來的痛苦。相信隨著組織工程技術(shù)和皮膚組織工程學(xué)的發(fā)展，未來還將會開發(fā)出具有適當(dāng)?shù)娜S多孔結(jié)構(gòu)，能為細(xì)胞的生長和繁殖提供營養(yǎng)及代謝環(huán)境，可調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長及排列，并最終降解達(dá)到組織永久性替代目的的組織工程化糖尿病足敷料。

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(本文編輯劉學(xué)英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.007

(收稿日期：2015-10-07)

谷穗：女，本科，護(hù)師