趙修春

?

心電圖原理簡化易懂教學方法介紹

趙修春

心電圖原理是學習心電圖的難點和基礎，在心電圖教學中抓住除極電流主方向和心臟解剖結(jié)構之間的關系及心電圖就是在各導聯(lián)軸方向測量心臟表面除極電流大小，最終從整體了解心臟解剖結(jié)構和解剖位置的間接測量心臟的方法，簡化了心電圖原理的教學。

心電圖；原理；教學；除極電流；方向；心臟解剖結(jié)構

心電圖難學是醫(yī)護生共同的心聲，心電圖原理是教師授課的難點[1]。其實如果弄懂了心電圖的原理，再記住一些正常值，讀懂心電圖并不難，但是如果不能理解心電圖的基本原理，背了的東西很快就會忘記，并且做不到舉一反三[2]。心電圖原理按照書本知識講解太復雜，學生理解起來很困難。而且心電圖課，尤其是護理專業(yè)的《健康評估》課程內(nèi)的心電圖課課時比較少，用2學時左右讓教師把心電原理從動作電位、心肌細胞除極講到綜合向量,然后再把綜合向量與各導聯(lián)與心電圖的關系聯(lián)系起來，對于物理基礎和空間想象力比較好的學生理解起來不是很困難，但對于很多理科基礎知識不好的學生來說太難了，并且授課時間也顯得不夠用。心電圖是應用學科,筆者以為應用的人不一定要非常清楚每一個原理的細節(jié)，抓住主要問題，把復雜的原理深入淺出地講清楚，使之變得更通俗易懂，才有利于學生的學習和理解。筆者從事高職高專護理專業(yè)學生的心電圖教學多年，逐漸總結(jié)出講解心電圖原理的簡化方法，即重點關注除極的主電流方向與心臟解剖結(jié)構的關系；心電圖各導聯(lián)軸與心臟解剖和除極電流之間的關系，拋開綜合心電向量環(huán)、電偶等復雜的心肌細胞電生理知識，簡化心電圖基本原理的解釋方法，提高學生對心電圖原理的理解，取得了較好的教學效果。

1　課前準備

在上理論課之前，先上心電圖實踐課，教會學生使用心電圖機做一份正常心電圖。這樣在理論課講解心電圖各導聯(lián)的連接方法、各導聯(lián)軸的方向時學生相對更容易理解；講解正常心電圖的圖形時學生可以對照著自己手里的心電圖，使教學更加直觀，利于學生理解。

2　心臟除極電流與心臟結(jié)構之間關系的講授方法

心臟興奮起搏點在竇房結(jié)，每次竇房結(jié)興奮所有的心肌細胞都要興奮一次，稱去極化，去極化后要再恢復到極化狀態(tài)，為下一次興奮做好準備。去極化和復極化的過程中都會產(chǎn)生電流。由竇房結(jié)發(fā)出一次沖動后，每個心肌細胞都要興奮一次，每個細胞都會產(chǎn)生電流。同時產(chǎn)生的相同方向的電流可以累加，相反方向的電流會互相抵消。從心肌細胞(心臟)表面測量，除極的心肌細胞產(chǎn)生電流的方向與心肌細胞除極的方向一致，而且竇房結(jié)興奮只傳給心肌細胞，而不會興奮心臟周圍組織，因此，可以認為心臟除極向某個方向產(chǎn)生的電流的大小與該部位心肌細胞數(shù)量多少有關。由于心臟是個立體的結(jié)構，因此不同位置的心肌細胞很可能由于除極方向不同，除極產(chǎn)生電流的方向也不同。但總體來說，如果一個部位心肌細胞比較多、除極方向相同，則除極產(chǎn)生的電流累加起來就會比較大。竇房結(jié)興奮心臟，興奮是沿著傳導通路擴散。傳導通路是興奮傳導的高速公路，是電流快速傳導的通路，興奮沿著高速公路傳導的同時也向周圍擴散。心臟傳導通路的總體方向也是沿著心臟的長軸“鋪設”，心臟在人體的長軸方向是左前下，而心肌表面除極電流的方向與除極方向是一致的，因此也可以理解為心臟除極電流的主方向也是往左前下，然后再向左右、后面延伸，使立體心臟的所有心肌細胞都興奮一次。心臟的興奮從竇房結(jié)開始，興奮通過房間束傳導到左、右心房，同時也經(jīng)過結(jié)間束傳導到房室結(jié)。房室結(jié)有房室傳導延擱的作用，使得竇房結(jié)傳來的興奮不能馬上下傳。待興奮傳導到左、右心房，導致心房收縮，心房的血液射入心室，心室完全充盈后，這時候興奮才從房室結(jié)傳導到心室，引起心室收縮射血，把血液射向動脈。房室結(jié)的房室傳導延擱作用是如此巧妙。竇房結(jié)長在右心房的右上緣，左、右心房除極的電流主體是先往左前下，終末向左下后[3]。心房除極電流在心電圖上表現(xiàn)為P波。心室興奮起始點從房室結(jié)開始，沿著傳導通路房室束、希氏束，到左、右束支，然后到普肯野纖維?？偟膩碚f，左、右心室除極形成的電流方向主要是沿著傳導通路指向左前下，然后向左、右，最后向后和向上[3]。心室險極電流在心電圖上主要通過QRS波表現(xiàn)出來(該部分也為講解心臟異位起搏點導致心臟興奮，興奮不沿正常傳導路徑傳導，導致的波形異常埋下伏筆)。心房、心室除極后還要復極，為下一次的興奮做好準備。心房比心室先興奮，所以先復極。心室復極產(chǎn)生的電流從心電圖上記錄是T波，但卻沒有從心電圖上看到心房的復極波，因為心房復極的時候正是心室開始收縮的時候，其實QRS波是心房復極電流與心室除極電流的綜合，但是由于心房與心室比較起來小而壁薄，其產(chǎn)生的復極電流相對于心室的除極電流來說非常小，可以認為心房復極波被淹沒在QRS波群中了。心肌復極電流與除極產(chǎn)生電流的方向基本一致，所以在各導聯(lián)上可以看到QRS波主波方向與T波方向一致。綜上所述，正常情況下，由于心臟的長軸(從心底到心尖)是向左前下，除極電流的主方向與心臟長軸一致，因此，心臟除極產(chǎn)生電流的主要方向是向左前下(包括心房和心室，同時心臟復極電流主方向在心臟表面與除極方向一致，因此P波、QRS波和T波主波方向基本是一致的)。但是，心臟的立體結(jié)構和電流的傳導通路決定了也有部分心肌細胞除極方向是向右、向后甚至向上。各方向除極電流的大小取決于該方向參與除極部位的心肌細胞的數(shù)目。

3　各導聯(lián)軸意義的講授方法

由于心臟是立體的結(jié)構，要了解心臟的立體結(jié)構就要從不同方位和角度測量心臟大小。心電圖就是利用心電圖機測量心臟表面不同導聯(lián)軸方向上心肌細胞除極產(chǎn)生電流的大小，從而間接判斷不同方向心臟大小，以達到間接了解心臟的目的。由于心臟除極和復極產(chǎn)生的電流不僅有大小，還有方向，所以稱之為心電向量。同時產(chǎn)生的相反方向的心電向量可以互相抵消，相同方向的可以累加。在用心電圖進行測量的時候，與測量方向一致的電流才能測出，為正值，與測量方向相反的電流為負值，與測量方向垂直的電流測不出，為零。由于各導聯(lián)只能測量兩點之間的某個方向心臟電流大小，為了更精確地評估心臟的情況，在額面和水平面兩個面上的多個方向測量心臟的除極電流的大小，以評估心臟在這兩個平面上不同方向的大小。額面的導聯(lián)是在垂直面的上、下、左、右不同方向上測量心電向量的大小，用的測量尺是6個肢體導聯(lián)。胸導聯(lián)是在水平面上的前、后、左、右不同方向測量心電向量的大小，用的測量尺主要是6個胸導聯(lián)，還可以根據(jù)需要再加，如V7～V9。此時可以引出心電向量在額面及水平面投影圖，告訴學生該圖是心電向量在額面和水平面不同方向除極電流所形成的心電向量環(huán)，包括P環(huán)、QRS環(huán)和T環(huán)。而各個導聯(lián)軸是在不同方向測量心電向量的大小。結(jié)合前面講過的除極電流的方向就比較好理解為什么QRS的額面向量環(huán)主要方向是向左下，水平面上心電向量環(huán)主要方向是向左偏后。

4　各導聯(lián)上心電圖波形不同的講授方法

由于各測量軸(導聯(lián))方向不同，不同測量軸測出該方向的除極電流大小也不同，甚至有時候除極電流主方向與測量軸相反。因此，反映在心電圖上不同導聯(lián)測出的心電圖的縱向波的大小不同，甚至有些導聯(lián)的波形方向相反。這時候可以直接舉例，比如Ⅱ?qū)?lián)和aVR導聯(lián)的QRS波，V1導聯(lián)和V5導聯(lián)的QRS波進行對比。結(jié)合心電向量在額面和水平面投影圖講解，再加上學生手里已經(jīng)有事先做好的一份正常心電圖，對其理解上面一段話有直觀的支持。

5　QRS平均電軸不同各導聯(lián)心電圖圖形變化的講授方法

心電圖的測量軸(各導聯(lián))方向是固定不變的，如果心臟的位置發(fā)生變化，心臟在各導聯(lián)軸方向上的除極電流大小會有改變，心電圖的圖形也會相應發(fā)生變化。在此以平均QRS電軸為例講解，有不少相關文獻講解[4]，同時很多教材也有較詳細解說，不再贅述；相似的道理也可以解釋為什么右室除極電流常用V1導聯(lián)正向波和V5導聯(lián)的負向波代表，而左心室除極電流用V1導聯(lián)的負向波和V5導聯(lián)的正向波代表；相似的機制再去解釋心臟順鐘向和逆鐘向轉(zhuǎn)位對胸導聯(lián)的心電圖圖形的影響就變得非常容易了。理解了以上內(nèi)容，學生再依照此原理去學習和理解正常和異常心電圖就變得很容易了。

綜上所述，講解心電圖基礎知識時應重點抓住心臟除極電流產(chǎn)生方向和大小的產(chǎn)生機制，避免綜合心電向量環(huán)這個抽象難懂的知識點，減少了多次空間思維的抽象轉(zhuǎn)換，有利于學生的理解。在整個講解過程中使用的最重要的教學道具是心臟立體模型、心臟傳導系統(tǒng)圖片、心電向量在額面與水平面投影圖及其與肢體各導聯(lián)軸關系的圖片。該方法講完心電圖原理最多需要2個學時，這里面把很多難懂的專業(yè)術語通俗化，使學生更容易理解，取得了較滿意的教學效果。心電圖的原理尤其是心電向量向心電圖的轉(zhuǎn)換原理是教學的難點，因此也有不少教師在教學中對心電圖基本原理的講解上做出了有益的研究和探索。比如有教師嘗試使用心電向量圖實驗操作板[4]，有些教師不進行過多的機制與向量分析，直接進入正常心電圖的講解[5]。但是心電圖形成的基本原理是心電圖授課中繞不過去的重要內(nèi)容，否則會嚴重影響學生對心電圖的興趣和理解，目前也有教師在嘗試簡化心電圖基本原理的講解方法[6]。隨著教學研究的不斷開展，相信心電圖教學水平一定會不斷提高，使心電圖變得更加易懂、好學。

[1]程月仙.心電圖基礎理論在高職護理教學中的問題及對策[J].山西職工醫(yī)學院學報，2014,24(6):71-73.

[2]楊曉偉，程何祥，陶凌.重視并提高心電向量理論在心電圖教學中的地位[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015，12(21):72-74.

[3]胡建強,徐曉璐,趙楓.心電圖教學中基本原理理解的重要性[J].醫(yī)學理論與實踐,2007,20(9):1108-1109.

[4]付新艷,黃蕾,蔣文婷.心電圖與心電向量圖實驗操作板在教學中的應用[J].浙江醫(yī)學教育,2015,14(5)：10-14.

[5]翟向麗.利用心電向量與導聯(lián)軸分析心電圖[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2010,28(7):143 -144.

[6]任春霖，高學霞.心電向量在心電圖教學中的作用及應用[J].中國醫(yī)學物理學雜志,2012，29(4):3586-3588.

(本文編輯張建華)

Introduction of simplified and understandable teaching method of electrocardiogram principle

Zhao Xiuchun

(Guangzhou Health Science College，Guangdong 510450 China )

趙修春，副教授，博士，單位：510450，廣州衛(wèi)生職業(yè)技術學院。

G642.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.037

1009-6493(2016)10B-3697-02

2015-12-08；

2016-09-10)

引用信息趙修春.心電圖原理簡化易懂教學方法介紹[J].護理研究,2016,30(10B):3697-3698.