鄭德璽　鄭秀芹　張超

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科　鄲城　477150　2)河南鄲城縣婦幼保健院手術(shù)室　鄲城　477150

3)河南省人民醫(yī)院胃腸外科　鄭州　450000

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臍部單孔腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的診療體會

鄭德璽1)鄭秀芹2)張超3)△

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科鄲城4771502)河南鄲城縣婦幼保健院手術(shù)室鄲城477150

3)河南省人民醫(yī)院胃腸外科鄭州450000

【摘要】目的探討單孔腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的安全性和可行性。 方法對59例行腹腔鏡輔助下臍部單孔小兒闌尾切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果59例全部獲得手術(shù)成功，手術(shù)時間13～60 min，平均23.00 min。術(shù)后肛門排氣時間6～28 h，平均16.30 h。平均住院時間3.60 d。術(shù)后未發(fā)生切口感染及其他并發(fā)癥。結(jié)論在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，臍部單孔小兒闌尾切除術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、有效且美容效果好。

【關(guān)鍵詞】單孔；闌尾炎；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥之一，急診手術(shù)是首選的治療方法，包括傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)和腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)。前者具有療效確切、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)切口瘢痕大、易引起腹腔粘連等。后者以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及美觀等優(yōu)點(diǎn)受到患者歡迎，已成為治療闌尾炎治療的首選術(shù)式[1-2]。2013-01—2015-09間，我院共行腹腔鏡輔助下臍部單孔小兒闌尾切除術(shù)59例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組59例患兒中，男36例，女23例；年齡2～15歲，平均7.80歲。其中急性單純性闌尾炎36例，慢性闌尾炎急性發(fā)作13例，急性化膿性闌尾炎6例，急性壞疽性闌尾炎并穿孔3例。急性病程3～46 h，平均19 h。陣發(fā)性腹痛起病，明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛39例，伴發(fā)熱16例，伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀36例。右下腹均有固定壓痛，無反跳痛，無全腹肌緊張。腹腔B超提示右下腹可見闌尾條狀聲像，腹腔無積液。血常規(guī)：WBC(3.8～26.1)×109/L。

1.2手術(shù)方法完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾，臍孔徹底清污消毒。術(shù)者站在患兒左側(cè)，助手站在術(shù)者同側(cè)右手側(cè)。取臍上弧形切口，長約0.5 cm，置入5 mm trocar建立氣腹，壓力維持在8～10 mm Hg。置入微型腹腔鏡，查看腹腔粘連、積液及闌尾情況。如情況可以，分別向切口兩側(cè)延長切口約0.5 cm，切開皮膚及皮下組織至前鞘，皮膚拉鉤拉開并游離此間隙，呈三角型在兩邊分別刺入1枚3 mm trocar，置入操作器械。調(diào)整為頭低腳高20～30°體位，身體向左傾30～45°。術(shù)者右手持圈鉗或腹腔鏡用無損傷抓鉗把大網(wǎng)膜及末段回腸推向左中上腹，顯露出回盲部并用抓鉗輕夾盲腸壁向臍切口方向牽拉。若闌尾無異位、粘連不嚴(yán)重則很容易找到闌尾。使用7號絲線腔內(nèi)結(jié)扎闌尾系膜及系膜血管。用電鉤游離至闌尾根部，距根部約0.5 cm用7號絲線雙重結(jié)扎，切斷闌尾，殘端黏膜電鉤燒灼。自5 mm trocar送入標(biāo)本袋，取出闌尾。根據(jù)腹腔情況決定是否沖洗、留置引流管。用2-0可吸收性線縫合前鞘和皮下脂肪，臍部皮瓣無需縫合。整理皮瓣復(fù)位后組織鉗夾持切口處皮膚5 s以上，置酒精紗團(tuán)壓迫臍孔，外敷無菌紗布，完成手術(shù)。

2結(jié)果

本組59例患兒全部獲得手術(shù)成功，手術(shù)時間13～60 min，平均23.00 min。術(shù)后肛門排氣時間6～28 h，平均16.30 h。平均住院時間3.60 d。術(shù)后未發(fā)生切口感染及其他并發(fā)癥。

3討論

手術(shù)是治療小兒急性闌尾炎的首選方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)，是將盲腸提出切口外施行闌尾切除[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，LA已應(yīng)用于闌尾炎患兒。LA不但操作方便、創(chuàng)傷小、出血少、利于探查腹腔減少誤診，更利于尋找闌尾且對腸道干擾較少，術(shù)后腸粘連的發(fā)生率低，而且腹腔沖洗更加徹底，優(yōu)勢較開腹手術(shù)更加明顯[4]。LA有四孔、三孔、兩孔法[5]，我們對小兒采用臍部單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，因臍部腹壁薄弱，切口可以輕易被撐開，插入轉(zhuǎn)換器方便。切口隱蔽，具有更加滿意的微創(chuàng)和美容效果[6]。但手術(shù)操作難度增加，三個套管距離較近，幾乎在一條直線上，三者相互干擾，術(shù)中要不斷調(diào)整腹腔鏡及操作器械的角度，方能達(dá)到充分暴露術(shù)野和方便操作。

由于小兒腹腔小，操作空間狹小，臍部單孔腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)手術(shù)操作相對較難。所以選擇好病例是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如闌尾周圍膿腫及有下腹部手術(shù)史者為禁忌證。我們由于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，本組無1例中轉(zhuǎn)開腹和發(fā)生并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和醫(yī)生微創(chuàng)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證會越來越寬闊。開展臍部單孔腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)將更安全、更順利、更有效。

4參考文獻(xiàn)

[1]吳碩東.單孔腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:1-3.

[2]朱振偉，孫慶林等經(jīng)臍部位腹腔鏡治療小兒闌尾炎38例[J].臨床小兒外科雜志，2013,12(6)：489-491.

[3]李正，王慧貞.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2011,842-847.

[4]羅鵬，曾憲良，林文,等.單孔微型腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2015,8(20)：621-623.

[5]姚漢林.腹腔鏡闌尾切除146例體會[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010,1(2):131-132.

[6]Podolaky ER,Rottman SJ,Poblete H,et al.single port access(SPA) cholecystectomy:a completely transumbilical approach[J].J Laparoendosc Adv Surg tec,2013,19:219-222.

(收稿2015-11-12)

【中圖分類號】R656.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0059-02

通信作者：△張超： 河南省人民醫(yī)院胃腸外科鄭州450000