黃敏

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院 腫瘤科　泰州　225321

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腫瘤患者PICC置管化療常見并發(fā)癥的預(yù)防和護理

黃敏

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院 腫瘤科泰州225321

【摘要】目的探討腫瘤患者PICC置管化療常見并發(fā)癥的原因及防護對策。方法 對24例PICC置管化療的腫瘤患者的護理資料進行回顧性分析。結(jié)果24例中除10例導(dǎo)管由外院帶入，其余14例均一次性置管成功。 置管期間2例發(fā)生導(dǎo)管堵管，穿刺點滲血、導(dǎo)管滑出、穿刺點感染、例導(dǎo)管破損各1例，經(jīng)及時處理后均順利完成化療周期。結(jié)論 PICC置管成功率高，做好置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護理，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕腫瘤患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腫瘤患者； PICC；并發(fā)癥；原因； 防護

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)系經(jīng)肘部淺靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房[1]。PICC因其創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、安全、靜脈穿刺成功率高且留置時間較長等優(yōu)點[2]在臨床廣泛應(yīng)用。腫瘤患者化療使用PICC，可使化療藥物經(jīng)導(dǎo)管直接注入上腔靜脈后被迅速稀釋，從而解除藥物對血管壁的刺激。且PICC可提供長達1年的治療通道，避免因反復(fù)靜脈穿刺和藥物外滲對組織的損傷，適合多次進行化療的腫瘤患者，已成為化療輸液的安全通道[3]，但仍存在一些并發(fā)癥。2012-01—2014-12，我科對腫瘤患者PICC留置期間出現(xiàn)的并發(fā)癥采取的相應(yīng)的預(yù)防和護理措施，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組為我科接受PICC 置管的24例患者，其中男14 例，女10 例; 年齡30～72歲。 均選用肘前外周靜脈( 貴要靜脈為首選，其次為頭靜脈，肘正中靜脈) 行PICC 置管術(shù)。

1.2操作方法首先做好患者心理護理及病情評估，簽署PICC置管術(shù)知情同意書。均使用三腔瓣膜PICC導(dǎo)管(美國巴德公司生產(chǎn))，在腫瘤患者化療前1天或化療當天, 由PICC小組成員進行規(guī)范操作。置管方法: 備齊用物，選擇穿刺點，擺好體位( 患者上臂與同側(cè)身體成90°)。測量定位(自穿刺點開始沿靜脈走行至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3 肋間)消毒后穿刺置管。置管成功后常規(guī)行X 線片檢查了解并確定PICC導(dǎo)管尖位置。置管后1 周內(nèi)監(jiān)測臂圍, 每日測量并記錄1 次, 測量時手臂外展90°， 測量位置通常在肘上四橫指部位。 觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛、皮溫升高等癥狀。

2PICC留置期間常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.1機械性靜脈炎

2.1.1原因靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.6%～9.7%[4]。引起靜脈炎因素有化學(xué)、機械和細菌等因素。以機械性靜脈炎發(fā)生率最高，機械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48～72 h[5]?？赡芘c下列因素有關(guān)：(1)在肘部的靜脈血管中，由于頭靜脈由下向上逐漸變細，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣。(2)選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細不適宜。(3)護士穿刺技術(shù)不熟練或血管本身因素導(dǎo)致在血管的同一部位反復(fù)穿刺或穿透血管，造成對血管內(nèi)壁的損傷而引起炎癥。置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激也可引起炎癥。(4)由于穿刺點選擇部位靠近肘窩或穿刺肢體活動過度所致。

2.1.2預(yù)防(1)置管前正確客觀的評估血管。原則上應(yīng)首選貴要靜脈，因貴要靜脈管徑粗且直、靜脈瓣少。(2)在保證治療要求的同時，穿刺前選擇型號最小、最細的導(dǎo)管為宜。(3)熟練掌握穿刺技術(shù)，提高一次性插管的成功率。穿刺部位應(yīng)盡量避開肘窩，一般距離肘窩上、下2 cm。穿刺過程中注意動作輕柔，送管速度均勻，不宜過快。送管的過程中如遇阻力，不可強行送管，可邊推注生理鹽水邊送管。置管后喜療妥外涂穿刺點上方至肩部，可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生[6]。(4) 囑患者置管3 d內(nèi)應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體過度活動，如穿刺點在肘下，穿刺24 h內(nèi)應(yīng)避免頻繁活動肘關(guān)節(jié)。

2.1.3處理一旦發(fā)生靜脈炎，可予抬高手臂并制動。局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷，2～3次/d，20～30 min/次。也可應(yīng)用如意金黃散或喜療妥外涂，2次/d。如癥狀未見改善，應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。

2.2導(dǎo)管堵塞

2.2.1原因?qū)Ч芏氯l(fā)生率可達21.3%，且隨著時間的延長而增加[7]。分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞2種。血栓性堵塞與血液返流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓、纖維蛋白鞘形成鞘套包裹導(dǎo)管頭回抽堵塞、血制品沉積等有關(guān)。非血栓性堵塞的原因有長期輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物等高滲、高pH值、高刺激性藥物有關(guān)，使部分藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)壁上出現(xiàn)結(jié)石樣堵管。甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。另外，導(dǎo)管扭曲、打折以及沖、封管方法不正確等都可以引起導(dǎo)管堵塞。

2.2.2預(yù)防(1)加強導(dǎo)管維護知識培訓(xùn)，掌握正確的維護方法。要求人人掌握并嚴格執(zhí)行。(2)注意藥物間的配伍禁忌，合理安排輸液順序。輸注血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、甘露醇藥物后，必須立即沖管。掌握正確的導(dǎo)管沖洗方法，按沖管、輸液、沖管、封管程序操作,封管時用10 mL以上注射器抽肝素稀釋液進行脈沖式?jīng)_管，最后2～3 mL緩慢靜脈推注，邊推邊退針達到正壓封管，正壓封管可避免血液回流凝固堵管。最好使用正壓接頭，以保證管腔內(nèi)正壓，減少血液回流[8]。(3)盡量不要經(jīng)導(dǎo)管采血，不可在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓計袖帶或止血帶，保持PICC管的通暢，避免扭曲打折。(4)治療間歇期至少每周沖、封管1次。肝素稀釋液的濃度為10～100 U/mL。

2.2.3處理當發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管點滴不暢時，先檢查導(dǎo)管是否折曲、體位壓迫等。如果是血栓性堵塞可用5 000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，回抽后立即用20 mL 生理鹽水沖管。當經(jīng)溶栓治療后導(dǎo)管仍不通，說明導(dǎo)管堵塞嚴重，應(yīng)考慮拔管。本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞2例，均因患者出院后未及時沖封管引起，經(jīng)上述處理后2 例PICC導(dǎo)管恢復(fù)通暢，繼續(xù)使用。

2.3導(dǎo)管相關(guān)性感染

2.3.1原因(1)導(dǎo)管相關(guān)性感染分為局部感染和與導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。局部感染是指穿刺點處紅腫疼痛、硬結(jié)、有膿性分泌物，無明顯的全身癥狀[9]。與導(dǎo)管相關(guān)的血液感染則是指患者突然寒戰(zhàn)，T>38.5 ℃，WBC增高，檢查不出其他原因，應(yīng)考慮與導(dǎo)管感染有關(guān)。感染的發(fā)生可能與不正確的洗手，不正確消毒皮膚，未遵循無菌技術(shù)，導(dǎo)管維護不良，患者免疫力低下等因素有關(guān)。

2.3.2預(yù)防(1) 每日評估穿刺部位，一般穿刺后24 h換藥一次，以后1次/周。穿刺點出現(xiàn)滲血、滲液隨時更換。(2)必須由專業(yè)護士按無菌操作程序正確換藥，消毒范圍大于透明敷貼的大小，消毒時做到順時針逆時針交替。(3)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生原則。若患者體質(zhì)較差可給予保護性隔離。注意加強營養(yǎng)，增強抵抗力。(4)對留置PICC帶管出院的患者要做好導(dǎo)管維護的健康指導(dǎo)。告知當敷料潮濕、松動、污染時立即更換。若導(dǎo)管脫出切不可自行回送，可用膠布簡單固定后到醫(yī)院由專業(yè)人員處理。

2.3.3處理感染初期應(yīng)增加換藥次數(shù)， 2次/ d。換藥時嚴格無菌操作，將碘伏棉球擠干消毒穿刺點后加蓋無菌敷貼。局部涂百多邦軟膏，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。經(jīng)上述處理后一般無須拔管。如果穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛并有原因不明的全身感染癥狀時，應(yīng)及時拔管并送細菌培養(yǎng)。本組1例發(fā)生局部感染，經(jīng)上述處理，2～3 d后癥狀消失。

2.4穿刺點出血、滲血

2.4.1原因穿刺點出血、滲血的發(fā)生與穿刺部位選擇不當、導(dǎo)管針過大、穿刺技術(shù)不熟練、穿刺側(cè)肢體活動度過大等因素有關(guān)。腫瘤患者化療期間常出現(xiàn)骨髓抑制，血小板減少，凝血功能障礙，更易引起出血。有些患者長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較多，而本身肝臟功能差，凝血功能低下，也可能引起穿刺點出血或滲血。

2.4.2預(yù)防(1)穿刺前先了解患者血常規(guī)，肝功能，凝血檢驗結(jié)果及有無心血管病史和用藥史。(2)選擇合適的導(dǎo)管及彈性好的血管穿刺，穿刺點的選擇應(yīng)在血管下方2～3 cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點的滲血。(3)穿刺后按壓穿刺點2～3 min，如凝血機制較差者按壓的時間應(yīng)增加至5～10 min。(4)囑患者置管后3日內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體過頻及大范圍活動，尤其是置管后24 h內(nèi)及1個月內(nèi)的每次維護當日。

2.4.3處理置管后1～2 d有少許滲血為正?，F(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)局部滲血，予及時更換敷料。如滲血較多，囑曲肘10～20 min或用彈力繃帶加壓包扎，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予止血藥。囑患者適當限制臂部活動。

2.5導(dǎo)管外移、滑出

2.5.1原因?qū)Ч芡庖啤⒒雠c導(dǎo)管固定不牢、穿刺側(cè)肢體過度活動、意外牽拉、碘伏未干或沐浴及出汗多等原因使固定導(dǎo)管的貼膜松動，使導(dǎo)管脫出。更換敷料時患者不配合，自行活動肢體亦可將導(dǎo)管帶出。

2.5.2預(yù)防(1)正確測量穿刺點到上腔靜脈的體表位置，妥善固定導(dǎo)管。留在體外的導(dǎo)管可采用SUP法固定且固定圓盤，勿采用直線固定。(2)換藥應(yīng)專人負責(zé)，換藥前檢查導(dǎo)管的位置、長度，換藥時注意向心性揭開敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外，且一定要等碘伏干后再貼敷貼。可指導(dǎo)患者使用彈力襪套以保護導(dǎo)管。(3)換藥時要做好患者的解釋配合工作，必要時使用約束帶。(4)置管前后反復(fù)對患者及家屬行健康教育，允許患者進行一般性日常工作及家務(wù)活動，但要求避免患肢進行負重、外展等活動[10]。患者可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊。淋浴后檢查敷料下有無浸水，如有浸水立即回院換藥。若發(fā)現(xiàn)沐浴及出汗多等原因使固定導(dǎo)管的貼膜松動時，應(yīng)及時換藥。

2.5.3處理一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外移、滑出，應(yīng)根據(jù)情況處理，加強導(dǎo)管固定。如脫出后體內(nèi)導(dǎo)管的長度大于25 cm，仍屬深靜脈置管，經(jīng)過重新消毒、固定后可繼續(xù)按中長導(dǎo)管留置。本組導(dǎo)管滑出1 例，滑出長度為5 cm，主要原因為出汗過多，經(jīng)上述處理后順利完成周期化療。

2.6導(dǎo)管破損或斷裂

2.6.1原因?qū)Ч芷茡p多數(shù)發(fā)生在連接器的減壓閥與導(dǎo)管的連接處。導(dǎo)管斷裂可分為體外部分斷裂及體內(nèi)部分斷裂。體外部分斷裂與未預(yù)沖導(dǎo)管、撤導(dǎo)絲時劃傷、換藥不當、高壓注射所致。體內(nèi)部分斷裂與送導(dǎo)絲時損傷導(dǎo)管、損傷的導(dǎo)絲滑破導(dǎo)管有關(guān)。

2.6.2預(yù)防(1)置管前檢查導(dǎo)管的完整性，置管時避免暴力送管，且緩慢平直撤出支撐導(dǎo)絲。(2)穿刺時避開肘窩，避免肘關(guān)節(jié)過度彎曲和旋轉(zhuǎn)活動。(3)換藥時妥善固定導(dǎo)管， 避免導(dǎo)管打折。(4)每次沖管一定要脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管不通暢時，應(yīng)查明原因，不可強力沖管。

2.6.3處理一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，體外部分斷裂可修復(fù)導(dǎo)管，在無菌操作下自斷裂處剪斷遠端的導(dǎo)管，重新接上連接器。本組中有1例出現(xiàn)上述情況，經(jīng)修復(fù)后該導(dǎo)管可繼續(xù)使用。體內(nèi)部分斷裂時應(yīng)立即處理，首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠端的血管或立即在上臂近腋窩處扎止血帶，患肢制動，明確位置后，行外科手術(shù)取出導(dǎo)管。

3結(jié)果

24例中除10例導(dǎo)管由外院帶入，其余14例均一次性置管成功。 置管期間2例發(fā)生導(dǎo)管堵管，穿刺點滲血、導(dǎo)管滑出、穿刺點感染、例導(dǎo)管破損各1例，經(jīng)及時處理后均順利完成化療周期。

4小結(jié)

PICC置管可有效減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，避免化療藥物對血管的刺激，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。但穿刺成功留置導(dǎo)管后，需要細致的護理。化療一般需4～6個療程，PICC置管后化療間隙期常需帶管出院，如護理不當，極易出現(xiàn)敷料松脫、導(dǎo)管滑出、穿刺點出血、感染、導(dǎo)管堵塞等安全問題，影響患者的后續(xù)治療[11]。因此，加強護理人員對PICC置管技術(shù)、并發(fā)癥原因和護理措施的掌握，重視對患者宣教，做好導(dǎo)管維護，可有效延長導(dǎo)管使用壽命，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

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(收稿2015-11-01)

Prevention and nursing of common complications of PICC tube chemotherapy for tumor patients

HuangMin.Taizhouthe3rdPeople’sHospital,TaizhouJiangsu225321，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the causes and prevention of cancer patients with PICC tube common complications of chemotherapy strategies. MethodsTotally 24 cases of PICC catheter chemotherapy of patients with tumor were retrospectively analyzed the nursing intervention.ResultsIn 24 cases, except 10 cases of catheter by outside of hospital, the remaining 14 cases were successful disposable catheter, during catheter 2 cases of catheter blockage, 1 case of the puncture site bleeding, 1 case of ductal slide out, 1 case of puncture point infection, 1 case of catheter breakage, but after timely treatment all successful completion of chemotherapy cycle. ConclusionThe PICC tube with high success rate, prevention and nursing the pipe, can reduce the incidence of complications, to alleviate the suffering of cancer patients, improve the quality of life.

【Key words】PICC; Tumor patients; Tomplications; Cause; Prevention

【中圖分類號】R473.73

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0008-03