李靜

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注射用阿替普酶治療急性肺栓塞43例護(hù)理體會(huì)

李靜

[摘要]目的：探討應(yīng)用阿替普酶治療急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸及護(hù)理觀察。方法：收集2010年1月-2013年12月應(yīng)用阿替普酶治療急性肺栓塞43例臨床資料，回顧性分析溶栓治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：本組43例患者經(jīng)積極溶栓治療后，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。3例出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性，無(wú)柏油樣便；5例出現(xiàn)采血處局部血腫，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：溶栓治療過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察和監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員密切配合及防治出血等并發(fā)癥發(fā)生，是溶栓成功關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]肺栓塞；阿替普酶；溶栓；護(hù)理

肺栓塞(PE)是指栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)綜合征，是臨床常見(jiàn)的肺血管疾病。其患病率和病死率較高。特別是大面積肺栓塞病死率高[1]。栓子來(lái)源不同部位，栓子分為血栓、脂肪栓、羊水栓、腫瘤、空氣栓等。其發(fā)病急、致死率高、誤診率也較高。目前溶栓抗凝是治療血栓性肺栓塞的最佳手段。筆者收集我院2010年1月-2013年12月應(yīng)用阿替普酶治療血栓性急性肺栓塞43例患者臨床資料?；仡櫡治鋈芩ㄖ委熤谐霈F(xiàn)不良反應(yīng)及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料收集我院2010年1月-2013年12月應(yīng)用阿替普酶治療急性肺栓塞43例患者臨床資料，其中男32例，女11例；年齡(37～74)歲，平均年齡(52.5±3.37)歲。其中腦梗死5例、糖尿病2例、下肢深靜脈血栓23例、慢性阻塞性肺疾病13例。所有病例均經(jīng)肺動(dòng)脈CTA證實(shí)存在肺動(dòng)脈栓塞。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南”(草案)中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并無(wú)溶栓禁忌證[2]。

1.2方法所有患者在常規(guī)下給以阿替普酶100 mg溶于0.9%氯化鈉50 ml中，采用微泵注射，在3 h內(nèi)按下列方式微泵推注完畢。即前30 min注入10 mg，以后60 min內(nèi)注入50 mg，最后剩余時(shí)間內(nèi)注入余下40 mg。檢測(cè)INR，待其將至2.0時(shí)，加用低分子肝素皮下注射3～5 d，同時(shí)給予華法林口服6個(gè)月，將INR維持在2.0～3.0之間。

2結(jié)果

本組43例患者經(jīng)積極溶栓治療后，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 3例(6.98%)出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性，無(wú)柏油樣便；5例(11.62%)出現(xiàn)采血處局部血腫，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理肺栓塞患者常有呼吸困難、胸痛及煩躁不安、驚恐甚至有頻死感，且有猝死可能。所以患者易產(chǎn)生焦慮、厭燥不安、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的心理評(píng)估，找出問(wèn)題關(guān)鍵。并將患者置于單人病房，提供安靜舒適的環(huán)境，給予心理疏導(dǎo)，安慰及陪伴、關(guān)心患者。并向患者講解溶栓治療的重要性及必要性，講解溶栓治療成功病例，鼓勵(lì)患者堅(jiān)定信心，以最佳的心態(tài)配合治療。

3.2溶栓前護(hù)理對(duì)一經(jīng)確診患者，迅速開(kāi)放2條靜脈通道，給予高流量氧氣吸入。囑患者絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢。(1)一般生命體征評(píng)估：肺栓塞患者病情易隨時(shí)變化，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，使血氧飽和度維持在95%～100%。(2)再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：溶栓治療會(huì)引起再出血可能。用藥前評(píng)估患者有無(wú)出血性疾病、活動(dòng)性出血、有無(wú)嚴(yán)重的創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、近10 d有無(wú)大手術(shù)史。一旦有上述病史，嚴(yán)禁溶栓治療。(3)溶栓前護(hù)理告知：告知患者用藥后要進(jìn)行自我觀察，包括：全身皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦及鼻腔有無(wú)出血、觀察大小便顏色、避免創(chuàng)傷。

3.3溶栓中護(hù)理溶栓及抗凝治療最大的副作用是出血，發(fā)生率為5%～7%,致死性出血發(fā)生率為1%。顱內(nèi)出血發(fā)生率為1.2%，約半數(shù)死亡[3]。溶栓治療時(shí)要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，控制溶栓藥物劑量、泵入時(shí)間設(shè)置。選擇粗且直的血管，并避開(kāi)關(guān)節(jié)部位。采血部位常規(guī)予鹽袋壓迫，觀察靜脈留置針皮膚穿刺處有無(wú)滲液。要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征，跟蹤血?dú)?、血常?guī)變化。每4 h測(cè)凝血酶1次，并動(dòng)態(tài)觀測(cè)凝血功能，及時(shí)告知醫(yī)生組。出血特別是胃腸道出血、顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，注意觀察患者有無(wú)腹痛、頭痛癥狀[4]。特別是老年患者，易并發(fā)顱內(nèi)出血，要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生組。

3.4溶栓后護(hù)理要指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息至少2周，監(jiān)測(cè)患者生命體征及癥狀變化，積極處理各種原發(fā)病和并發(fā)癥，警惕二次栓塞發(fā)生可能。避免用力咳嗽以防咯血，選用軟質(zhì)牙刷、嚴(yán)禁揉鼻，保持大便通暢。在INR維持在2.0～3.0之間，停用阿替普酶，改為口服華法令，并維持6個(gè)月以上。本組出現(xiàn)5例采血部位血腫，3例大便隱血陽(yáng)性，均未特殊處理。

4體會(huì)

肺栓塞臨床表現(xiàn)不具有特異性，診斷較困難，如診治不及時(shí)，部分患者可導(dǎo)致死亡。溶栓目的在于有效溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注和肺毛細(xì)血管血液流量，改善氧結(jié)合率，從而降低右心室前負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)右心功能衰竭，進(jìn)一步降低肺栓塞病死率。注射用阿替普酶為第三代溶栓藥物，具有強(qiáng)溶栓作用，選擇性地激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見(jiàn)出血并發(fā)癥，此外還可以抑制血小板活性，防止二次栓塞發(fā)生。靜脈注射后迅速自血中消除，用藥5 min后，總量的50%自血中消除，10 min后體內(nèi)剩余藥量?jī)H占總給藥量的20%,20 min后則僅剩余10%?？尚徐o脈推注治療，應(yīng)用方法簡(jiǎn)便易行，并且在治療急性心肌梗死和肺栓塞中證實(shí)安全、有效，已經(jīng)成為急性心、肺梗死主要溶栓藥物[5]。

田勝男等[3]報(bào)道出血發(fā)生率為5%～7%，本組病例局部血腫出血發(fā)生率為11.62%，大便隱血陽(yáng)性發(fā)生率為6.98%，遠(yuǎn)大于田勝男等報(bào)道，可能與我院護(hù)士穿刺技術(shù)或樣本量小有關(guān)。所以在溶栓過(guò)程中要加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的的認(rèn)識(shí)，特別是急性重癥肺栓塞，要在溶栓過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察并配合醫(yī)師，注意病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素，防止二次血栓發(fā)生。告之患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持服藥6個(gè)月以上，不可擅自加減量，如有漏服應(yīng)在當(dāng)天及時(shí)補(bǔ)服；教會(huì)患者觀察皮膚有無(wú)出血，瘀點(diǎn)及瘀斑，便血，皮膚破口處出血不止等出血現(xiàn)象；服用華法令期間避免食用含維生素K高的食物，如動(dòng)物肝、生菜、波菜、豌豆等，以免影響藥物療效。護(hù)士只有掌握專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，具備專(zhuān)業(yè)警覺(jué)意識(shí)，才能迅速配合急救，并做好相應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理和溶栓后的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)改善患者預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量都有著實(shí)際臨床和社會(huì)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M]．6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2004：74-82.

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[3]田勝男，耿連霞.肺栓塞溶栓治療的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(14)：1293-1294.

[4]張所珍．淺談急性肺栓塞的臨床護(hù)理體會(huì)[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13(1)：413.

[5]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M]．17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：541-542.

(收稿日期：2015-09-06)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 473；R 563.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)03-0363-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.058

[作者簡(jiǎn)介]李靜(1982-)，女，主管護(hù)師/護(hù)士長(zhǎng)，大學(xué)。

[作者單位] 安徽省亳州市人民醫(yī)院 泌尿外科，236800