邵永生

（東南大學 人文學院 ，江蘇 南京 210096；新疆醫(yī)科大學 人文社科部（掛職），新疆 烏魯木齊 830011）

醫(yī)療惡性事件背后的倫理困境
——醫(yī)改的境遇倫理分析

邵永生

（東南大學 人文學院 ，江蘇 南京 210096；新疆醫(yī)科大學 人文社科部（掛職），新疆 烏魯木齊 830011）

醫(yī)療惡性事件背后所面臨的倫理困境是醫(yī)患關系出現(xiàn)了緊張、矛盾、不協(xié)調(diào)，甚至在一定程度上出現(xiàn)了對立的狀況。因此，從國家或政府層面必須積極進行醫(yī)療改革。但應該選擇怎樣的醫(yī)改方向？通過境遇倫理的分析，筆者認為應該把“公平優(yōu)先、兼顧效率”作為醫(yī)改的價值選擇方向，從而為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)患關系的協(xié)調(diào)奠定良好的觀念與制度基礎。

醫(yī)療惡性事件；醫(yī)改；境遇倫理；公平優(yōu)先、兼顧效率

醫(yī)療惡性事件指鬧醫(yī)①現(xiàn)在普遍使用的“醫(yī)鬧”（即受雇于醫(yī)療糾紛的患者方，與患者家屬一起，采取各種途徑以嚴重妨礙醫(yī)療秩序、擴大事態(tài)、給醫(yī)院造成負面影響的形式給醫(yī)院施加壓力從中牟利的行為）應改為“鬧醫(yī)”比較貼切，因為“醫(yī)鬧”從字面理解視乎是醫(yī)生的不道德行為或者違法行為，是醫(yī)方在鬧而非患方在鬧。［1］、傷醫(yī)甚至殺醫(yī)等妨礙、擾亂醫(yī)療服務秩序和環(huán)境，造成醫(yī)務人員人身傷害甚至死亡的事件。近年，一系列醫(yī)療惡性事件令人震驚。這些現(xiàn)象在令人們震驚、憤慨之余，也令我們不得不思考近些年醫(yī)療惡性事件時有發(fā)生的原因。

一、“倫理困境”與醫(yī)改的“境遇”

首先一點是肯定的，即醫(yī)療惡性事件的背后是醫(yī)患關系出現(xiàn)了緊張與矛盾，醫(yī)患關系出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)、甚至在某些境遇下出現(xiàn)對立的狀況——這就是醫(yī)療惡性事件背后所面臨的“倫理困境”。因為，良好的醫(yī)患關系是以“愛”作為紐帶而聯(lián)系起來的倫理關系，而緊張、不協(xié)調(diào)、矛盾甚至發(fā)生對立就是這種“倫理困境”的現(xiàn)象表達。

為何出現(xiàn)緊張、不協(xié)調(diào)、矛盾甚至對立的“倫理困境”呢？這里既有患方的因素，比如：對醫(yī)療的期待較高，期待會在鬧醫(yī)的過程中得到更多的經(jīng)濟利益，等等；也有醫(yī)方的因素，比如：缺少醫(yī)患溝通、在醫(yī)療的過程中期望得到更多的經(jīng)濟利益（如大處方、過度醫(yī)療）、醫(yī)療資源分布不合理（例如：大城市的大醫(yī)院擁有更多醫(yī)療資源，以至于大醫(yī)院人滿為患，不能提供良好的就醫(yī)環(huán)境）等等。因此，和諧的醫(yī)患關系必須醫(yī)、患雙方共同努力，克服這些因素的不良影響才能實現(xiàn)。如何“克服”？醫(yī)療惡性事件時常發(fā)生的事實折射出從國家或政府層面積極進行醫(yī)療衛(wèi)生改革的迫切需要。通過醫(yī)療衛(wèi)生改革（以下簡稱“醫(yī)改”），改革那些不適合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的上層建筑與社會關系，才能為醫(yī)患關系的協(xié)調(diào)奠定良好的觀念與制度基礎。那么，如何進行行之有效的醫(yī)改？這要求國家或政府在主導醫(yī)改的過程中，必須首先根據(jù)當下的境遇或背景，從較為宏觀的視角或理念，引領醫(yī)改的方向。這里，境遇含有境況、遭遇或背景（環(huán)境）的意思。有必要強調(diào)的是：境遇倫理學中的“境遇”既指時間比較短的境遇，也指時間在一定范圍內(nèi)的境遇。而當下醫(yī)改的背景下所處的境遇就是指時間在一定

當然，醫(yī)改離不開當前國家的經(jīng)濟改革和宏觀的社會背景，即經(jīng)濟結構逐漸走向市場化，經(jīng)濟和社會發(fā)展偏重效率、但公平問題還有較大的提高空間，也就是在處理效率與公平的關系上，宏觀的視角建立在“效率優(yōu)先兼顧公平”這一價值方向。這也是當下醫(yī)改所面臨的一種境遇或背景。

二、醫(yī)改“境遇”與公平、效率密切相關

公平指公正，含有不偏不倚之意，包括機會公平、過程公平和結果分配公平，一般由政府來維護。效率就是指投入與產(chǎn)出或成本與收益的對比關系。投入少而產(chǎn)出高說明效率高。效率一般由市場來實現(xiàn)。效率與公平又常常是矛盾的兩難選擇，人類社會要發(fā)展、進步就必須提高效率，但效率不一定帶來公平，而社會的發(fā)展、進步又必須保持公平，否則，社會的繁榮和穩(wěn)定就不可能長期保持。一般情況下，在社會發(fā)展的一定階段，提高效率是實現(xiàn)公平的物質(zhì)基礎，實現(xiàn)公平又是提高效率的必要條件。因此，在社會發(fā)展的初級階段或者說欠發(fā)達階段要以效率為主，而當社會發(fā)展到一定程度，達到中等收入水平或者說小康社會，就應該更加注重公平（因為這時社會已經(jīng)擁有了一定的物質(zhì)基礎，這是維護公平必要的條件，沒有物質(zhì)基礎就不可能談公平的問題），只有比較公平的社會才能調(diào)動人的積極性，才能提高工作和生產(chǎn)效率。

醫(yī)療衛(wèi)生服務公平是根據(jù)人的各自衛(wèi)生需求不同，都有同等機會享受到相應的“基本”的醫(yī)療、預防和保健服務和得到與其健康狀況相應的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給（如大病醫(yī)療保險）。這里的公平并不意味著均等或一樣，因為人的健康狀況是不同的。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，得到均等的資源和服務意味著不公平。醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率一般通過市場競爭來滿足特殊的醫(yī)療消費主體的“特殊”的需求（例如醫(yī)療美容消費）以及在一些具備競爭條件的醫(yī)療資源（如藥品、醫(yī)療器械等）方面容許適當?shù)母偁幰允蛊涞玫胶侠淼呐渲谩?/p>

在醫(yī)療衛(wèi)生這樣的特殊領域，效率與公平的矛盾與兩難選擇十分明顯，更為突出，往往很難用市場經(jīng)濟的競爭法則去運用和指導，比如，醫(yī)療衛(wèi)生的效率提高了，但醫(yī)療衛(wèi)生的公平卻不能很好地實現(xiàn)。因為，醫(yī)療衛(wèi)生領域中醫(yī)患雙方在資源擁有、身體狀況、技術能力等方面是不對等的（不是地位的不對等），而市場競爭恰恰需要遵守對等原則，否則無法競爭。

上述醫(yī)改所處的“境遇”與公平、效率密切相關。（1）“衛(wèi)生資源配置結構的重城市輕農(nóng)村、重醫(yī)療輕預防、重高端輕基本、重西醫(yī)輕中醫(yī)的現(xiàn)象”，“‘看病難’、‘看病貴’問題”主要與醫(yī)療公平有關；（2）“人口老齡化加速以及伴隨而來的老年疾病模式的轉變”、“醫(yī)務人員開大處方、科室承包等以經(jīng)濟效益為目標的現(xiàn)象”、“部分地區(qū)或醫(yī)療機構的醫(yī)患矛盾仍然突出”等，都與醫(yī)療公平、醫(yī)療效率有關。

醫(yī)改與經(jīng)濟結構和宏觀的社會背景是息息相關、互相影響的。醫(yī)改所處的“境遇”是和我國發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的理念——處理好公平和效率的關系——密切相關的。當前，把握好醫(yī)改所處的“境遇”與公平、效率的關系，顯然成為中國醫(yī)改的關鍵性問題。究竟是效率優(yōu)先、兼顧公平，或公平優(yōu)先、兼顧效率，還是兩者同時兼顧，這是一種價值選擇，即主體根據(jù)自身的需要對客體所做的應然選擇，它涉及醫(yī)改的方向。

三、“倫理困境”如何解決？——境遇倫理的方法

境遇倫理（境遇論）是基于境遇或背景的決策方法，是做決定的道德而不是查詢決定的道德；它強調(diào)以人為中心，以“愛”為最高原則，并把“愛”與境遇的估計和行動的選擇結合起來進行道德選擇?！霸诿恳粋€背景下，我們都必須識別、必須計算。沒有愛心的計算是完全可能的，但沒有計算的愛是決不可能的?！保?］119就是說，境遇倫理需要通過“愛的計算”（即愛的權衡、考量）進行道德選擇。

何謂“愛”？在說文解字當中，繁體的“愛”是由“爪”（爫）、“禿寶蓋”（冖）、“心”、“友”四部分組成?！白Α弊值谋玖x為手爪（行動），“冖”字的本義是覆蓋（意為保護、維護）。也就是說，愛（最常見的是友愛）需要用心（真誠）、用行動來保護（維護）。這種真誠的心是無私的奉獻與給予，包括物質(zhì)、感情、行動等。愛的本質(zhì)是無條件地給予而不求回報，就像母親對孩子的付出一樣?！皭鄣挠嬎恪笔蔷秤鰝惱淼暮诵模溥^程就是道德選擇的過程。對行為的目的、手段、動機和帶來的結果等考量、權衡或計算就是“愛的計算”的對象，只有在對它們進行整體考量中以“愛”來行動，行為才是道德的或正當?shù)摹?/p>

對行為的目的、手段、動機和帶來的結果等進行計算或權衡、考量，不僅需要善良的意向、關心，而且需要可靠的信息來幫助我們進行行為的道德權衡，不可靠的信息極易導致判斷失誤、行為出現(xiàn)嚴重偏差。

愛的計算標準就是借用了功利主義的“最大多數(shù)人的最大幸?！?、“效用”、“有用”的思想?！拔覀兊木秤鰝惱韺W坦率地同穆勒通力合作，其間沒有任何敵對關系。我們選擇對大多數(shù)人最‘有用’的東西?！保?］95“愛的計算”的另外一個標準就是“無偏見”，即追求世人的利益，不管我們喜不喜歡他?！盁o偏見的愛只能意味著公正無私的愛，范圍廣泛的愛，一視同仁的愛，……，因為——如我們所說——愛追求世人的利益，不管我們喜不喜歡他?！保?］98為何如此呢？這是愛的職責的特征使然，“愛的職責不是同特別喜歡的人打交道，不是找朋友，也不是‘迷戀’某個唯一者。愛的范圍廣闊無垠，它普遍關心一切，具有社會興趣，對任何人都一視同仁。”［1］98

四、境遇倫理與醫(yī)改方向的價值選擇

在這個醫(yī)療惡性事件時常發(fā)生的時期，針對這種“倫理困境”，需不斷深化醫(yī)改進行解決。究竟何種醫(yī)改方向更適宜于當下的境遇，可通過境遇倫理的方法進行價值選擇或價值權衡。

（一）價值選擇一：對“效率優(yōu)先、兼顧公平”還是“兩者同時兼顧”的權衡

改革開放以來，中國實行的是社會主義市場經(jīng)濟體制，市場經(jīng)濟就是效率經(jīng)濟，在市場經(jīng)濟條件下，必然要遵循價值規(guī)律、競爭規(guī)律等市場經(jīng)濟的一般規(guī)律，政策取向就必須維護市場經(jīng)濟規(guī)律，保護市場主體的積極性；而且，中國尚處在社會主義初級階段，通過提高效率發(fā)展生產(chǎn)力成為首要選擇和任務。但社會主義社會的本質(zhì)又必須消除兩極分化、實現(xiàn)共同富裕，所以也需要兼顧公平，故“效率優(yōu)先、兼顧公平”價值方向成為當時的首要選擇。隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的逐步提高，在經(jīng)歷了一定的物質(zhì)和社會財富的積累以后，政策取向和一些學者的研究也都逐漸偏向于“兩者同時兼顧”的價值選擇方向。

在與人的生命和健康密切相關的醫(yī)療衛(wèi)生領域，如何擺正效率、公平的關系更是需要人們認真思考和解決的重要課題。過去，政府也希望通過市場化提高效率和加強競爭來提升醫(yī)療服務水平和降低醫(yī)療價格，減輕政府的負擔。但由于市場的逐利天性，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法有效地解決資源分配的公平性問題；也許在很多的經(jīng)濟領域，市場能夠提高資源配置的效率，但在信息不對稱的領域（例如醫(yī)療領域），市場往往失靈（不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率），因為醫(yī)療領域存在嚴重的信息不對稱（例如醫(yī)患之間），這與市場要求“透明”的、對稱的原則相悖。正因為市場存在的這兩點局限性，使得試圖通過市場化的辦法降低醫(yī)療價格和明顯提升醫(yī)療服務水平的目標未能實現(xiàn)。

醫(yī)療機構過度市場化常常為人們所詬病，蓋因其背離了公平的倫理?！霸?9世紀的大部分的時間里，美國政府對私人企業(yè)采取一種放任的態(tài)度，包括衛(wèi)生保健行業(yè)。這種放任的政策建立在高度崇尚努力工作、勤儉節(jié)約和個人責任的宗教和哲學的基礎之上。這種支持發(fā)展政策的效果是物質(zhì)產(chǎn)品和服務的顯著增長。不過，亞當·史密斯（Adam Smith）描述的‘無形的手’不能平等地分配這些商品和服務，整個制度產(chǎn)生了一種社會達爾文主義，即讓強者更強甚至發(fā)展到具有掠奪性，而代價是犧牲了弱者和無組織者。”［2］159這就是說，依靠市場經(jīng)濟的“無形的手”來調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)的資源分配問題是不可能達到平等地分配這些商品和服務之目的的，因為市場機制的最根本特點在于供求雙方通過價格信號進行交易，通常為價高者得，市場的規(guī)律是讓強者更強，市場是強者競爭的舞臺，而那些沒有能力的弱者也就自然無緣市場提供的產(chǎn)品及服務，市場是以犧牲弱者的利益為代價的。而醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)恰恰就是為了照顧弱者（如患者）利益的場所，一旦完全市場化，其負面或不良后果是十分明顯的。由此可見，只要醫(yī)療衛(wèi)生服務盲目地走向市場化，其目標偏離醫(yī)學目的（救死扶傷、人道主義）的問題就不可避免。

醫(yī)療衛(wèi)生領域的特殊性也使得與“效率優(yōu)先”甚至“效率與公平同時兼顧”顯得格格不入。首先，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質(zhì)，需要更加注重服務與質(zhì)量而不是盈利和效益，而且是市場龐大、服務對象眾多，這是營利性市場主體不愿干、干不好、甚至干不了的；其次，與一般消費者購買消費品不同，患者到醫(yī)療衛(wèi)生機構獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務不應該說是消費，如果是消費，必然是花錢買到自己滿意的東西，但患者看病你能說花錢就一定能治好??？一定會滿意地獲得康復？醫(yī)療衛(wèi)生機構不可能給你包治百病，只能說提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務；第三，醫(yī)療衛(wèi)生領域的服務和被服務的主體之間主要是非競爭關系，都是為了一個共同的目的——改善和增進人的健康——而采取的不同分工和相互合作的關系，而不像經(jīng)濟主體之間各自為了不同的目的而在市場上采取的競爭和合作關系；第四，從某種角度講，醫(yī)療衛(wèi)生領域的一方主體之一的患者是弱勢群體（一般而言，每一個人都是“潛在的患者”，都是走在醫(yī)院的途中或正在醫(yī)院，都有可能成為患者而變成弱勢群體中的一員），而弱勢群體在市場上不具有競爭地位。市場是講競爭講效率的，市場競爭的結果必然拉大貧富差距，造成一部分弱勢群體在資源分配上的不利地位，因此，一般來說，醫(yī)療衛(wèi)生領域的服務的絕大部分是不適合通過市場機制來發(fā)揮作用的，不能簡單采用照搬市場經(jīng)濟的做法。對此，杜治政教授也認為醫(yī)療保健服務和其他某些服務不同，有它自己的某些特殊性：“①醫(yī)療衛(wèi)生的直接成果是挽救人的生命，增進人的健康，而人的健康與生命從來是不能用貨幣價值形態(tài)來表現(xiàn)的；任何領域進入市場，必須以該領域能成為商品為前提，不能成為商品的領域是不應進入市場的。否則將造成嚴重的后果。②醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標是消除疾病，增進人類健康，而不是經(jīng)濟效益，幾乎所有的經(jīng)濟學家都認為醫(yī)療保健部門是非盈利部門。③作為市場運行的基本準則，買賣雙方必須是平等的，而醫(yī)生與病人雙方在事實上不可能處于平等的地位。在痛苦與死亡面前，病人沒有討價還價的可能。”［3］344

另外，中國的醫(yī)改不具備以效率為主導或以市場化為主導的的經(jīng)濟基礎。以美國為例，其以市場為主導的醫(yī)療衛(wèi)生制度確實提供了優(yōu)質(zhì)的服務，但醫(yī)療費用一路上升，政府、企業(yè)和個人都不堪重負?！懊绹鴮W者Backy White認為，美國的醫(yī)療保健正處于危機之中。非常少的美國人可獲得充分的保險，保健價格太高?！t(yī)療費用的增長，歸根到底要威脅到政府的財政支出。一個國家如何承受將他的國內(nèi)生產(chǎn)總值中的l0%—15%用之于醫(yī)療保健呢？在歐洲，西歐的保健系統(tǒng)長期以來是個例外，但是，植根于團結原則基礎上的西歐保健系統(tǒng)也受到兩方面的攻擊：①衛(wèi)生保健費用日益增長，需要抑制費用；②對傳統(tǒng)概念重新定義——生物醫(yī)學技術和科學的進步擴大了成功干預的范圍，使得醫(yī)學既失去了經(jīng)濟的控制，又失去了倫理的控制。一向以福利聞名而驕傲的荷蘭，也因保健費用的增長，在過去幾年作出了巨大努力來抑制衛(wèi)生保健費用的增長。”［3］334而英國、加拿大等以政府為主導的醫(yī)療體制雖然效率和服務不如美國，但資源的有效利用、公平上卻勝過美國。“平等主義理論強調(diào)對商品和服務的平等可及?！降戎髁x的擁護者經(jīng)常把加拿大和英國這樣的社會普遍可及的衛(wèi)生保健體系看作美國應該效仿的模范?！保?］163而對中國而言，尚不具備實行如同美國醫(yī)療衛(wèi)生模式這樣的個人經(jīng)濟承受能力。

由此可見，“效率優(yōu)先、兼顧公平”或者“兩者同時兼顧”都不太可能適應醫(yī)療行業(yè)的特殊性質(zhì)（為了弱者的利益；信息不對稱；主體的力量不對稱；為了共同的目標即患者的生命與健康，而非不同的目的與利益需求等）的要求和當下中國的國情（人均GDP較低）。

（二）價值選擇二：對“公平優(yōu)先、兼顧效率”的權衡

在中國現(xiàn)階段綜合國力逐漸增強，實現(xiàn)溫飽并朝小康邁進，還存在一定程度看病難看病貴這樣的特殊境遇下，在醫(yī)療衛(wèi)生領域的改革目標應實行“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，也就是說，把“公平優(yōu)先、兼顧效率”作為醫(yī)改的價值選擇方向。

這是一種基于我國現(xiàn)階段國情并考慮到醫(yī)療衛(wèi)生特殊性的醫(yī)改的方向性選擇或價值選擇。在這里，“公平優(yōu)先”主要指要優(yōu)先滿足人民基本的醫(yī)療服務和保障及大病的醫(yī)療服務和保障，以公平地維護人民的生命權和健康權（在此特別強調(diào)的是，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“科室承包”也是實現(xiàn)“公平優(yōu)先”的主要方式，因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”“科室承包”是對患者不公平的現(xiàn)實“符號”）；“兼顧效率”就是在公平優(yōu)先的基礎上滿足不同的醫(yī)療消費主體的不同的、特殊的需求（如醫(yī)療美容消費，但醫(yī)療美容服務的水平與質(zhì)量必須由政府實施，嚴格準入與管理）以及在一些具備競爭條件的醫(yī)療資源（如藥品、醫(yī)療器械的招標采購等）方面容許適當?shù)母偁幰允蛊涞玫胶侠淼呐渲谩Ｇ罢咧饕空畞沓鹘?；后者主要靠市場來唱主角。因為“某些非基本的醫(yī)療服務，某些特殊的保健需求，仍是可以市場化的?！保?］334

在當前中國“經(jīng)濟”逐步走向市場化的境遇下，在醫(yī)療衛(wèi)生領域，鑒于醫(yī)方與患方之間不對稱性等特征，公平就有了一個特別的意義?！肮奖刃蕩в懈鼜娏业膫惱砩?、雖然效率最終也帶來公平，但不能為此而付出‘不公正’代價去換取效率?！保?］213境遇倫理的核心是在特定的境遇下通過“愛的計算”達到動機善和結果善的統(tǒng)一，找到行動的正確方向。要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生保健的公平就要進行“愛的計算”，境遇倫理的“計算”帶有評估、權衡和考量之意，通過這種認真負責的、考慮周全的和小心謹慎的評估、權衡和考量，來甄別當前的境遇下為何公平比效率更重要，為何要體現(xiàn)“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，就需要權衡、考量在當前的境遇下的決定行為的各種背景因素以及決定或行為目的、手段、動機和帶來的結果等，也就是要考慮行為的格式塔①“格式塔系德文音譯，意指事物被‘放置’或‘構成整體’的方法。以此為方法論基礎建立起來的現(xiàn)代心理學流派謂之格式塔心理學，其主要信條是：無論如何不能通過對部分的分析來認識總體，必須‘自上而下’地分析從整體結構到各個組成部分的特性，方能理解整體的全部性質(zhì)?！备トR徹力圖把這一方法引入倫理學領域，認為“正當性存在于行為整體的格式塔或狀態(tài)之中，而不在單個因素或組成成分之中。”［1］119-120，從各種因素所構成的整體中進行綜合把握，計算如何能夠在特定的境遇下做最大愛心的事。這種“愛的計算”主要通過以下方面來進行整體或綜合（格式塔式的）權衡的。

1.“公平優(yōu)先、兼顧效率”的價值選擇是由中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)——政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)——所決定的。在這種性質(zhì)的定位下，醫(yī)療衛(wèi)生機構努力的目標就應該堅持全心全意為患者及其亞健康、健康人群服務的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關系，把社會效益（例如，積極開展基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務、積極救治患者等）放在首位，防止片面追求經(jīng)濟收益（例如，以藥養(yǎng)醫(yī)、科室承包等）而忽視社會效益的傾向。

2.出于解決“無限”與“有限”這對矛盾的動機。在所有國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務的需求是無止境的，而社會所能提供的資源的服務則是有限的，特別是對于中國這樣人口眾多的發(fā)展中國家，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務水平如何在社會成員之間以及不同的需求者之間進行合理的分配，毫無疑問，應優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎上，才能談到滿足不同需求者之間的不同需求。首先應體現(xiàn)公平性（這里指相對的公平），而后才能達到更高程度的差別性的醫(yī)療關照。

3.中國醫(yī)療衛(wèi)生領域面臨的問題與挑戰(zhàn)是：不公平性現(xiàn)象比效率低下存在的問題更加突出和尖銳。如基本醫(yī)療保障體系覆蓋面不夠；醫(yī)療衛(wèi)生資源和優(yōu)質(zhì)服務大多集中在大城市、大醫(yī)院，而社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務資源不足、服務質(zhì)量也不盡如人意，也就是說城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與人口相比呈現(xiàn)倒置現(xiàn)象；醫(yī)療費用逐年攀升，以致部分老百姓因無支付能力而不敢看病或提前出院等。

4.通過“帕累托（1848—1923，意大利經(jīng)濟學家）最優(yōu)”要達到的效用最大、滿意度最大、社會福利最大的這種功利主義的計算方法來進行結果善的權衡，評估能否在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域達到最優(yōu)。帕累托最優(yōu)（Pareto Optimality）是指資源分配的一種理想狀態(tài)，在不使任何人境況變壞的情況下，也不可能再使某些人的處境變好，從而實現(xiàn)了以最小的成本創(chuàng)造最大的效益，它是公平與效率的理想王國。傳統(tǒng)的經(jīng)濟學理論認為，市場機制是實現(xiàn)帕累托最優(yōu)的最好辦法，通過市場機制的自由選擇，人們在不斷追求自身利益最大化的同時，社會的資源也自發(fā)地得到合理的配置，在市場這只“看不見的手”推動下，從人的自利的動機出發(fā)，在各種競爭與合作中實現(xiàn)了互利。但這樣的分析僅僅是理論上的，由于種種原因，市場機制在實際的運行中往往并不能自發(fā)地引導經(jīng)濟達到帕累托最優(yōu)，反而會出現(xiàn)市場失靈現(xiàn)象，例如，醫(yī)療衛(wèi)生服務領域就是如此，這是由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性所決定的。醫(yī)療衛(wèi)生服務領域往往不可能指望完全依靠市場機制糾正資源配置無效率狀態(tài)，達到帕累托最優(yōu)，而必須通過政府制定相關的經(jīng)濟政策并予以貫徹實施，通過政府這只“看得見的手”或者說“有形的手”的調(diào)控方才可以糾正市場這只“無形的手”的失靈現(xiàn)象，才能提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的公正性和資源配置的效率，才能最大程度地實現(xiàn)醫(yī)改“結果的公平”?！靶l(wèi)生領域中的公平，是體現(xiàn)于衛(wèi)生服務產(chǎn)品在任一地區(qū)、任一人群中分配的合理化，以及人們在享受基本醫(yī)療服務方面的合理化?！l(wèi)生領域中的公平，不僅要求機會的公平，而且要求結果的公平，特別是結果的公平?！保?］214而無論機會的公平（人人享有醫(yī)療保?。┻€是結果的公平（社會發(fā)展的成果要相應地惠及人民），政府都是不可替代的角色。政府重要的作用就是解決醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性問題。公平性不太可能靠市場化來解決，市場化只能部分解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率問題。

也就是說，在醫(yī)療衛(wèi)生領域，由于信息不對稱、醫(yī)生誘導需求、壟斷等現(xiàn)象的存在，易產(chǎn)生市場失靈情況。這樣就不能通過市場本身自發(fā)地來調(diào)整與解決醫(yī)療不公平現(xiàn)象（如過度醫(yī)療、大處方等），必須通過行政的手段加以彌補。也可以這樣理解，即“公平優(yōu)先、兼顧效率”原則的實現(xiàn)往往不能通過市場本身自發(fā)地來解決，而是需要各級政府、衛(wèi)生行政部門及相關部門共同努力推動才能實現(xiàn)。

通過以上境遇倫理（境遇論）的愛的權衡，有一定的理由相信，在當前的境遇下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應采取的價值理念或價值導向是確立“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則。這是根據(jù)當下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊境遇所作出的價值選擇，或者說是一種道德選擇。境遇論把以下兩條引為在復雜的情況下的規(guī)則：“（1）根據(jù)具體的、個體化的特色，在可供選擇的行為路線之間做出道德選擇；（2）選擇可產(chǎn)生較大善的行為路線?！保?］126由于“公平優(yōu)先、兼顧效率”是在當前的具體境遇下通過“愛的計算”可產(chǎn)生較大善的行為路線，這便是一種道德選擇；而且，貫徹“公平優(yōu)先、兼顧效率”的“醫(yī)改”價值選擇從根本上說是為了更好地滿足人民群眾對健康的需求，因為人的生命權和健康權是基本人權和憲法權利，是諸權利中最重要的權利，生命權和健康權的獲得往往是不容重復的，只有首先注重公平，才能使其更好地得以實現(xiàn)。

要使“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則得以實現(xiàn)，就必須通過政府和衛(wèi)生行政部門的推動，合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務的重點和方向：做好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃建設，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達地區(qū)集中，大力強化農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作；大力扶持公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)和普遍的基本醫(yī)療服務；建立一個覆蓋全民的、城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制等，推動醫(yī)患關系向協(xié)調(diào)、和諧的方向轉變。

［1］ 約瑟夫·弗萊徹．境遇倫理學［M］．程立顯譯．北京：中國社會科學出版社，1989．

［2］ Raymond S.Edge，John Randall Groves．衛(wèi)生保健倫理學——臨床實踐指南（第2版）［M］．應向華譯．北京：北京大學出版社與北京大學醫(yī)學出版社，2005．

［3］ 杜治政．醫(yī)學倫理學探新［M］．鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，2000．

［4］ 孫慕義．后現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟倫理學［M］．北京：人民出版社，1999．

B82-05

A

1671-511X（2016）03-0033-06

2015-12-10

2012年度國家社科基金一般項目“境遇道德選擇理論在生命倫理學的應用研究”（12BZX075）、2010年國家哲學社會科學重大招標項目“現(xiàn)代倫理學諸理論形態(tài)研究”（10AZX004）階段性成果。

邵永生（1961—），男，哲學博士，東南大學人文學院副教授，碩士生導師；新疆醫(yī)科大學人文社科部副主任（教育部第八批援疆掛職干部）。研究方向：生命倫理學。范圍內(nèi)的境遇。當下，中國的醫(yī)改處于什么樣的“境遇”呢？主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）衛(wèi)生資源配置結構的重城市輕農(nóng)村、重醫(yī)療輕預防、重高端輕基本、重西醫(yī)輕中醫(yī)的現(xiàn)象雖然有所改善，但仍然存在；（2）人口老齡化加速以及伴隨而來的老年疾病模式的轉變；（3）“看病難”、“看病貴”問題得到一定程度緩解，但問題依然突出；（4）醫(yī)務人員開大處方、科室承包等以經(jīng)濟效益為目標的現(xiàn)象依然存在；（5）部分地區(qū)或醫(yī)療機構的醫(yī)患矛盾仍然突出，等等。