邱　　菊，粟勝勇（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)04級(jí)碩士研究生，廣西 南寧　53000；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧　53003）

中醫(yī)對(duì)肝郁脾虛型原發(fā)性失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

邱菊1，粟勝勇2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530023）

原發(fā)性失眠；病因；病機(jī)；中醫(yī)藥療法；綜述

失眠，是現(xiàn)代快節(jié)奏生活常見(jiàn)病癥之一。失眠主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間以及睡眠質(zhì)量的障礙，如入睡困難、易醒、醒后難以再次入眠等癥狀［1］。長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致疲勞、情緒障礙等諸多負(fù)面影響，嚴(yán)重影響人們的健康、生活和工作。目前西醫(yī)治療本病的常用藥物以苯二氮卓類(lèi)和非苯二氮卓類(lèi)催眠藥物為主，但其不良反應(yīng)及副作用明顯，如頭暈頭痛、中樞呼吸抑制、耐藥性及成癮性等［2-3］。

目前采用中醫(yī)治療原發(fā)性失眠取得較好療效，中醫(yī)辨證證型以肝郁、脾虛、心腎不交多見(jiàn)［4］，其主要治療方法有針灸及中藥口服等。筆者就中醫(yī)近年來(lái)治療肝郁脾虛型原發(fā)性失眠的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納，并綜述其病因、病機(jī)及治療進(jìn)展如下。

1　　病因病機(jī)

失眠總的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)……不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！睔v代醫(yī)家對(duì)于肝脾與失眠發(fā)生的原因也早有闡述?！栋Y因脈治》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣。”體現(xiàn)了肝對(duì)失眠的影響?！额?lèi)證治裁·不寐》亦指出：“思慮傷脾……經(jīng)年不寐。”說(shuō)明脾和失眠之間的密切聯(lián)系。

既往中醫(yī)對(duì)于不寐證型的研究以肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛為主，但結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)生活的特點(diǎn)，不寐的病因應(yīng)以情志與飲食居多［5］。病機(jī)則是肝郁脾虛，心神失養(yǎng)。因現(xiàn)代生活中，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作、學(xué)習(xí)壓力大，所欲不遂，過(guò)度思慮，情志不遂日久而成肝郁。生活節(jié)奏快，飲食不規(guī)律，或勞倦過(guò)度等導(dǎo)致脾氣虛弱。再之肝脾之間存在制乘關(guān)系，木克土，肝郁日久而致脾氣虛弱，而肝藏血，脾虛則氣血生化不足，影響肝藏血功能，進(jìn)而影響其疏泄功能［6-9］。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則氣機(jī)升降、陰陽(yáng)出入樞轉(zhuǎn)失常，脾失健運(yùn)則氣血生化不足，心失所養(yǎng)，而致失眠［10］。

2　治療

2.1中藥治療中藥以八綱辨證、臟腑辨證為指導(dǎo)，長(zhǎng)于補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理臟腑。孫宏［11］發(fā)現(xiàn)地震后人們?cè)馐荏@嚇，精神壓力倍增，導(dǎo)致情志郁結(jié)出現(xiàn)失眠等肝脾不和之癥。其對(duì)62例本病患者采用從肝脾論治方藥（柴胡15 g，白芍15 g，枳實(shí)15 g，人參12 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸12 g，茯神30 g，生龍骨15 g，合歡皮15 g，大棗15 g，炙甘草5 g）進(jìn)行治療。復(fù)診上方辨證加減，并進(jìn)行心理引導(dǎo)，治愈28例，顯效19例，有效10例，無(wú)效5例，總有效率為91.9%。李艷斐等［12］總結(jié)徐凌云教授治療證屬肝郁脾虛、心神不寧失眠的經(jīng)驗(yàn)，予疏肝安神湯［柴胡6 g，炒酸棗仁20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，牡丹皮6 g，黨參12 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草3 g，生姜3 g，薄荷（后下）6 g］進(jìn)行治療，臨證辨證加減，肝郁氣滯較甚加香附、郁金；血虛甚加熟地黃；肝郁化火，面紅目赤，口干口苦加梔子；肝郁血瘀，脅肋刺痛加赤芍；心神不寧甚加合歡皮；脾虛泄瀉加蒼術(shù)。并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，三診即取得較好療效。王飛［13］采用解郁寧神方［柴胡15 g，郁金15 g，黨參25 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，柏子仁25 g，酸棗仁30 g，山茱萸15 g，遠(yuǎn)志20 g，茯神20 g，百合25 g，生龍骨40 g，生牡蠣40 g，珍珠母40 g，琥珀粉15 g（研末隨藥液沖服），桃仁10 g］治療本病，并與口服地西泮組進(jìn)行對(duì)照觀察，結(jié)果顯示解郁寧神方不僅能改善患者睡眠質(zhì)量及相關(guān)肝郁脾虛的臨床癥狀，且藥物安全性高。蔡以生等［14］采用疏肝安脾湯（柴胡12 g，炒梔子12 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，半夏10 g，茯神15 g，金雀根30 g，合歡皮30 g，刺五加30 g，夜交藤50 g，珍珠母50 g）治療本病患者150例，隨證加減，瘀血明顯者，加川芎、紅花；肝火上炎者，加夏枯草、龍膽草；肩背沉重或疼痛者，加葛根、桑枝；大便溏泄者，減梔子，加茯苓、山藥。設(shè)口服艾司唑侖片組進(jìn)行觀察對(duì)照。結(jié)果顯示，治療組臨床痊愈65例，顯效59例，有效16例，無(wú)效10例，總有效率為93.33%。近期睡眠質(zhì)量改善療效比較兩組相當(dāng)，但治療結(jié)束2周后隨訪(fǎng)，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。劉玉梅［15］治療本病采用舒郁健脾湯（醋柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，香附10 g，川芎10 g，黃芪15 g，陳皮10 g，云茯苓15 g，白蒺藜15 g，石決明20 g，夜交藤30 g，酸棗仁15 g，山楂12 g，炙甘草9 g），并與口服艾司唑侖片、谷維素片的對(duì)照組進(jìn)行比照觀察，結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于后者，且后者出現(xiàn)白天頭昏不清醒、困倦，清晨覺(jué)醒慢等副反應(yīng)。翟文瑜［16］以健脾疏肝法組方（黨參20 g，茯苓30 g，白術(shù)10 g，半夏12 g，柴胡10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，白芍20 g，炒棗仁15 g，薏苡仁30 g，膽南星10 g，竹茹15 g，郁金15 g，甘草6 g）治療抑郁障礙相關(guān)性失眠（肝郁脾虛型），并與口服鹽酸帕羅西汀片組進(jìn)行對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，健脾疏肝法中藥內(nèi)服方組顯效率高于口服鹽酸帕羅西汀組，且Asberg副作用量表評(píng)分顯著低于后者。李曉［17］臨癥治療本病，以疏肝健脾養(yǎng)心為主，兼以鎮(zhèn)靜安神為法則，方選柴胡疏肝散合四君子湯加減（人參10 g，柴胡12 g，白芍10 g，木香10 g，當(dāng)歸10 g，黃連6 g，川芎6 g，陳皮6 g，炒川楝子9 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，五味子10 g，龍骨12 g，遠(yuǎn)志10 g，夜交藤12 g，砂仁6 g，甘草3 g），復(fù)診隨證變化，四診后即取得滿(mǎn)意療效，半年后隨訪(fǎng)，不寐未再發(fā)作。韋紅艷等［18］報(bào)道采用安神湯（當(dāng)歸12 g，白芍12 g，柴胡12 g，麥冬30 g，茯神30 g，五味子10 g，何首烏20 g，酸棗仁30 g，柏子仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲12 g，白術(shù)12 g）治療本病患者40例，結(jié)果治愈35例，顯效3例，有效1例，無(wú)效1例，總有效率為97.5%。

2.2針灸治療針灸以經(jīng)絡(luò)辨證為指導(dǎo)，長(zhǎng)于疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)。緱燕華［7］臨床對(duì)21例本病患者采用調(diào)任通督法，以“調(diào)神固本，溝通陰陽(yáng)”進(jìn)行治療。主穴：百會(huì)、神庭、關(guān)元、氣海、神門(mén)、三陰交。配穴：肝俞、脾俞、太沖、合谷。結(jié)果顯示，痊愈13例，顯效4例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，有效率為95.2%。陳浩雄等［19］治療本病首次先予肝俞、膽俞、脾俞、胃俞刮痧刺絡(luò)拔罐放血，后予毫針刺心俞、肝俞、膽俞、脾俞（灸）、定神針（印堂直上0.5寸、左右陽(yáng)白穴直上0.5寸）、期門(mén)、日月、中脘、天樞、關(guān)元（灸）、三陰交。2天后復(fù)診，睡眠明顯得到改善。復(fù)診陳氏考慮患者以虛為主，予毫針刺心俞、肝俞、膽俞、脾俞（灸）、定神針（印堂直上0.5寸、左右陽(yáng)白穴直上0.5寸）、期門(mén)、日月、中脘、天樞、關(guān)元（灸）、三陰交。陳氏認(rèn)為“金生水，水生木”，并加溫灸太溪，腎俞或肺俞以柔肝滋腎養(yǎng)陰治療失眠。鄧晶晶［10］予體針聯(lián)合四花穴麥粒灸治療本病，針刺取百會(huì)、印堂、雙側(cè)風(fēng)池、單側(cè)內(nèi)關(guān)、神門(mén)、合谷、足三里、三陰交、太沖（左右交替取穴）。針下空虛者行提插補(bǔ)法，針下緊澀者行提插瀉法，針下平和者行導(dǎo)氣法，得氣后靜留針30min。出針后，于背部四花穴（雙側(cè)膽俞、膈俞）行麥粒灸，每穴灸7壯。每日治療1次，14 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，針灸組在有效率、復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于口服艾司唑侖組。

2.3針?biāo)幗Y(jié)合治療針?biāo)幗Y(jié)合，以針疏通經(jīng)絡(luò)，以藥調(diào)節(jié)臟腑，兩者結(jié)合使藥效直達(dá)病所，則相得益彰。蔡昕宏［8］采用調(diào)任通督針?lè)ńY(jié)合口服四逆散加味治療本病患者30例。選穴取任督二脈穴位為主，選取肝、脾經(jīng)的穴位為輔，并結(jié)合時(shí)間療法，按照一定的針刺時(shí)間、穴位針刺次序進(jìn)行治療。針刺時(shí)間以脾經(jīng)三陰交開(kāi)穴時(shí)（上午9～11時(shí)）進(jìn)行。針刺處方按序?yàn)椋喊贂?huì)、神庭、關(guān)元、氣海、三陰交、神門(mén)、陽(yáng)陵泉、太沖、足三里。其根據(jù)任督二脈的循行特點(diǎn)及生理功能，選其穴位調(diào)節(jié)臟腑，引陽(yáng)入陰，并結(jié)合口服四逆散加味（加白術(shù)、茯苓、素馨花）使氣機(jī)調(diào)達(dá)，更助陰陽(yáng)相交，并能疏肝健脾安神，以治療失眠。結(jié)果痊愈19例，顯效6例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例，有效率為96.7%。雷亞玲等［9］總結(jié)羅翌教授經(jīng)驗(yàn)以中藥辨證施治結(jié)合腹針特色療法綜合治療失眠。腹針選穴：引氣歸元穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）為主穴。羅氏認(rèn)為該主穴有引氣歸元，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑以達(dá)到陰平陽(yáng)秘之效。肝郁日久配腹四關(guān)；脾虛甚加大橫（雙）。中藥內(nèi)服方以逍遙散合痛瀉要方加減，臨床療效明顯。張旭［20］認(rèn)為，治療失眠可以針刺疏通經(jīng)絡(luò)，中藥調(diào)理臟腑之氣，以恢復(fù)正常的睡眠生理功能。臨床以三部取穴法針刺配合口服逍遙湯治療本病患者30例。上部取穴：安眠穴（向風(fēng)池穴透刺）、百會(huì)（向后神聰穴透刺）；中部取穴：中脘；下部取穴：三陰交（雙）、太沖（向涌泉穴透刺）（雙），共8穴。其認(rèn)為，下午按陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律，更能益陰潛陽(yáng)，將治療時(shí)間安排在下午。結(jié)果顯示：臨床痊愈11例，顯效13例，有效4例，無(wú)效2例，治愈率為36.67%，有效率為93.4%。謝勝等［21］認(rèn)為治療失眠以“調(diào)氣為先”，而柴胡桂枝干姜湯實(shí)為疏肝利膽、溫中健脾、平調(diào)陰陽(yáng)寒熱、生津斂陰之劑，作為肝郁脾虛型失眠治療基礎(chǔ)方，以“以俞調(diào)樞”為理論指導(dǎo)，取雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一條側(cè)線(xiàn)背俞穴行指針療法進(jìn)行補(bǔ)瀉以調(diào)和氣機(jī)，調(diào)節(jié)五臟。結(jié)果顯示療效明顯優(yōu)于口服阿普唑侖組。

3　　問(wèn)題與展望

綜上所述，中醫(yī)治療肝郁脾虛型失眠療效可靠、無(wú)明顯副作用，其優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，調(diào)節(jié)整體，平衡臟腑，溝通陰陽(yáng)以治療失眠，不僅能改善睡眠質(zhì)量，同時(shí)也能改善其他伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效亦可觀。目前中醫(yī)關(guān)于該證型的臨床報(bào)道尚不多見(jiàn)，值得我們進(jìn)一步去探索和研究。檢索相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，已有的臨床研究大多樣本量較少，隨機(jī)對(duì)照雙盲法應(yīng)用亦不足，相關(guān)臨床研究的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，使得研究客觀性、真實(shí)性受到影響，而復(fù)發(fā)率等遠(yuǎn)期療效觀察亦不夠完善。

在治療方法，一方面，目前治療本病以中藥、針刺以及針刺結(jié)合中藥湯劑為主，針刺與灸法、推拿等聯(lián)合運(yùn)用較少，應(yīng)在該領(lǐng)域積極研究，以體現(xiàn)針灸、推拿等中醫(yī)藥方法聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)；另一方面，失眠與心理因素有密切關(guān)系，治療本病應(yīng)積極配合心理疏導(dǎo)等健康宣教，以提高療效、縮短治療療程、提高患者的生活質(zhì)量。

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（編輯弓艷玲）

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A

2095-4441（2016）02-0082-03

2015-12-30