麻麗珍，邵錦全，龔國(guó)山（廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院，廣東 廣州　510800）

17例甲狀腺腺瘤再手術(shù)臨床分析

麻麗珍，邵錦全，龔國(guó)山
（廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院，廣東 廣州510800）

［目的］分析17例甲狀腺腺瘤再次手術(shù)的原因，探討減少甲狀腺腺瘤再次手術(shù)的措施。［方法］對(duì)267例手術(shù)治療的甲狀腺腺瘤進(jìn)行追蹤隨訪，分析17例再手術(shù)者的臨床資料，探討再次手術(shù)的原因及預(yù)防措施。［結(jié)果］甲狀腺腺瘤再次手術(shù)17例中，甲狀腺腺瘤殘留或復(fù)發(fā)7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，癌變2例。［結(jié)論］提高輔助檢查診斷水平、選擇正確手術(shù)方式是減少甲狀腺腺瘤再次手術(shù)的關(guān)鍵。

甲狀腺瘤；再手術(shù)；原因；措施

甲狀腺腺瘤術(shù)后殘留與復(fù)發(fā)臨床上并不少見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺良性結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)率國(guó)外約為2.5%～45%，國(guó)內(nèi)約為18%～30%［1］。本組甲狀腺腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為13%。本文對(duì)我院收治的17例甲狀腺瘤再次手術(shù)患者的術(shù)后殘留與復(fù)發(fā)原因加以分析探討。

1　　臨床資料

我院2005年1月～2015年12月共收治甲狀腺腺瘤手術(shù)患者267例，男78例，女189例，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～5年。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)共34例，復(fù)發(fā)率為13%。術(shù)后殘留腫物7例（術(shù)前診斷單個(gè)腺瘤5例，多發(fā)性腺瘤2例）；復(fù)發(fā)甲狀腺實(shí)性腫物27例。

再行手術(shù)者17例，其中男性6例，女性11例，男女比例約為1∶2。年齡段為25～69歲，平均年齡47歲。查閱首次住院病歷記錄，再手術(shù)病例的原發(fā)病分別如下：左側(cè)腺瘤5例，右側(cè)腺瘤3例，雙側(cè)腺瘤9例，未發(fā)現(xiàn)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲亢。首次手術(shù)方式為腫瘤摘除8例，患側(cè)腺葉部分切除2例，雙側(cè)腺葉次全切除7例；病理報(bào)告示乳頭狀腺瘤12例，濾泡狀腺瘤5例。

再次手術(shù)行甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除15例，甲狀腺次全切除+中央?yún)^(qū)或頸淋巴結(jié)清掃2例，術(shù)中均行冰凍病理檢查，結(jié)果示：乳頭狀腺瘤7例，濾泡狀腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，癌變2例（乳頭狀腺癌1例，濾泡狀腺癌1例）。本組病例甲狀腺腺瘤再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腺瘤殘留或復(fù)發(fā)為7例（占41.2%）。

2　討論

有報(bào)道證實(shí)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的術(shù)后復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)［2］。我們通過分析，認(rèn)為本組17例甲狀腺瘤再手術(shù)主要與以下幾方面原因有關(guān)，并提出有效的改進(jìn)措施。

2.1術(shù)前診斷未明確本組有6例術(shù)前B超檢查均提示為單發(fā)腺瘤。對(duì)于頸前區(qū)無痛性包塊多可診斷為甲狀腺腺瘤，但應(yīng)查血T3、T4、TSH以排除甲亢，還應(yīng)行B超檢查以鑒別甲狀腺囊腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及腺瘤是單發(fā)或多發(fā)。術(shù)前B超檢查可以幫助醫(yī)生減少術(shù)中漏切，特別是對(duì)雙側(cè)腺葉小腺瘤的漏切。但多數(shù)醫(yī)院B超探頭是普通探頭（2.0～5.0 MHz），分辨率低，難以檢出并存的微小結(jié)節(jié)。所以術(shù)前不能完全依賴B超診斷，應(yīng)運(yùn)用甲狀腺掃描、針吸細(xì)胞等檢查以明確診斷，全面系統(tǒng)的輔助檢查有助確定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、部位、數(shù)目，降低術(shù)前誤診率。

2.2術(shù)中探查不夠仔細(xì)本組有5例再手術(shù)因初次術(shù)中探查不夠仔細(xì)導(dǎo)致腫瘤切除不徹底。外科醫(yī)生過度依賴彩色超聲等術(shù)前檢查，手術(shù)中僅在腺體表面用手觸壓檢查，常會(huì)遺漏腺體內(nèi)部的結(jié)節(jié)，尤其是靠近氣管處結(jié)節(jié)，這樣就給再次手術(shù)埋下隱患。甲狀腺組織的保留范圍決定了復(fù)發(fā)率的高低。所以外科醫(yī)生要熟練掌握手術(shù)技巧，術(shù)中細(xì)心認(rèn)真操作，全面細(xì)致探查，盡可能徹底切除腫瘤，避免再次手術(shù)。

2.3初次手術(shù)方選擇不當(dāng)本組有4例再手術(shù)因初次手術(shù)方選擇不當(dāng)所致。我們認(rèn)為，甲狀腺腺瘤初次手術(shù)行腺瘤摘除、單側(cè)腺葉部分或次全切除，無法清除所有的病變組織，易導(dǎo)致甲狀腺腺瘤殘留與復(fù)發(fā)，這是甲狀腺腺瘤術(shù)后再次手術(shù)的主要原因。保留較多的甲狀腺，可使甲狀腺的功能不受影響，是外科醫(yī)師行腺瘤摘除或腺葉部分切除的初衷之一。對(duì)病變組織的切除范圍直接關(guān)系到日后的疾病復(fù)發(fā)率［3］。甲狀腺手術(shù)中應(yīng)認(rèn)真全面探查甲狀腺腺體內(nèi)組織，包括甲狀腺峽部，手術(shù)應(yīng)徹底，確認(rèn)無結(jié)節(jié)殘留。對(duì)于單個(gè)或多個(gè)甲狀腺腺瘤位于單側(cè)者，寧可多切一些以避免術(shù)后復(fù)發(fā)的處理是合理的，宜行腺葉大部切除或腺葉切除術(shù)，腺瘤較大者，應(yīng)加峽部切除；對(duì)于多個(gè)甲狀腺瘤位于兩側(cè)者，可采用雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。需要注意的是，多發(fā)結(jié)節(jié)有更高的復(fù)發(fā)率，在多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，僅僅剔除單個(gè)明確腫大的甲狀結(jié)節(jié)是不可取的。手術(shù)方式選擇不當(dāng)，切除范圍不夠，殘留病變組織也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素［4］。

2.4良性腫瘤術(shù)后癌變本組病例再次手術(shù)癌檢出率為11.8%（2/17）。術(shù)后癌變的2例首次手術(shù)單純行腫瘤摘除術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺腺瘤初次手術(shù)為良性腫瘤，再次手術(shù)癌檢出率為5.8%～22%［5］。良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)也有惡變可能，不能忽視。復(fù)發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)依據(jù)病史、體征及同位素掃描等很難明確性質(zhì)，我們認(rèn)為彌補(bǔ)的關(guān)鍵是在術(shù)中行冰凍切片病理檢查。手術(shù)范圍要根據(jù)良惡性病變的不同，而選擇不同的術(shù)式，以防再次復(fù)發(fā)及癌變。

2.5并存或新發(fā)甲狀腺疾病一些患者不僅有腺瘤，也有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，兩種或多種良性甲狀腺疾病并存。但在術(shù)前、術(shù)中沒有找到證據(jù)，手術(shù)時(shí)醫(yī)師沒有處理結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，只將腺瘤摘除，因此，極易導(dǎo)致再次手術(shù)。有時(shí)將多發(fā)性甲狀腺瘤誤診為單結(jié)節(jié)性腺瘤，術(shù)中只摘除單個(gè)腺瘤，未將其他腺瘤一并摘除［6］。我們認(rèn)為手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的具體病變性質(zhì)、部位、大小等情況而采取個(gè)體化方案。對(duì)于瘤體小或確實(shí)有完整包膜的囊腺瘤，可行單純瘤體摘除術(shù)；對(duì)包膜不完整，瘤體周圍粘連者則給予腺體部分切除或患側(cè)腺葉切除術(shù)；對(duì)于多發(fā)腺瘤及瘤體過大者應(yīng)施行帶瘤體的甲狀腺腺葉切除；腺瘤合并甲亢者施行甲狀腺次全切除術(shù)；有惡變傾向者在術(shù)中經(jīng)冰凍切片證實(shí)后施行甲狀腺癌根治術(shù)或聯(lián)合根治術(shù)；對(duì)于合并有甲亢的腺瘤，應(yīng)充分控制甲亢癥狀，待甲狀腺機(jī)能正常后方可實(shí)施手術(shù)治療。這樣能增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，盡量避免再次手術(shù)。

［1］崔志安.甲狀腺良性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)再手術(shù)的防治［J］.臨床誤診誤治，2007，20（11）：56-57.

［2］翟文裕，吳冬梅.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析及治療［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43（10）：94-95.

［3］巫佳明，李萬浪，呂永昌.甲狀腺再手術(shù)的原因和并發(fā)癥的預(yù)防［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5（12）：2-3.

［4］魏立民，李海英，劉娜.小劑量左甲狀腺素治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效觀察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（7）：2404-2405.

［5］Menegaux F，Turpin G，Dahman M，et al.Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease：a study of 203 cases［J］.Surgery，1999，126（3）：479-483.

［6］張德言，盧秀波，王曉明，等.甲狀腺疾病再手術(shù)74例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（10）：42-43.

（編輯劉強(qiáng)）

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2095-4441（2016）02-0064-02

2016-03-10

麻麗珍，女，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺外科，甲狀腺外科