高育健，廖亮榮，吳學(xué)科，劉文靜

(貴港市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 貴港 537100)

新生兒濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的研究進(jìn)展

高育健，廖亮榮，吳學(xué)科，劉文靜

(貴港市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 貴港 537100)

早產(chǎn)兒呼吸暫停在胎齡小于34周的早產(chǎn)兒中極為普遍，目前國(guó)內(nèi)治療早產(chǎn)兒呼吸暫停除了甲基黃嘌呤類(lèi)藥物外，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣是治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的主要方法，但它存在著一定的并發(fā)癥，國(guó)外正使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病，取得滿(mǎn)意療效。新生兒濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣是一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，與傳統(tǒng)的鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣相比，因其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小，成本低，同時(shí)增加患兒的耐受性和舒適度，保證通氣的有效性而被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒。隨著對(duì)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣的深入研究，本文就濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的研究進(jìn)展做一綜述。

新生兒；濕化高流鼻導(dǎo)管通氣；早產(chǎn)兒；呼吸暫停

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為早產(chǎn)兒呼吸暫停(apnea of prematurity，AOP)主要由于早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)和呼吸中樞發(fā)育不成熟引起，胎齡小于34周的極低出生體重兒更容易出現(xiàn)AOP。AOP會(huì)減少有效呼吸和腦血流量，如果反復(fù)發(fā)作的AOP不能及時(shí)有效治療，可引起耳聾、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。因此，出生后建立規(guī)律穩(wěn)定的呼吸節(jié)律是許多早產(chǎn)兒需要解決的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)已使用枸櫞酸咖啡因治療AOP，療效好，但價(jià)格昂貴，氨茶堿療效欠佳，鼻塞式持續(xù)氣道正壓(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)被認(rèn)為是目前治療AOP最安全有效的方法，但其存在一定的并發(fā)癥，容易引起鼻損傷、鼻塞脫落、腹脹等。近年來(lái)國(guó)外開(kāi)始使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)治療早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病，取得滿(mǎn)意療效，與傳統(tǒng)的nCPAP比較，HHFNC操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷性小，成本低，能增加患兒的耐受性和舒適度，保證通氣的有效性而被廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒。根據(jù)國(guó)外調(diào)查表明[1]，美國(guó)有77%醫(yī)院，澳大利亞和新西蘭有63%的醫(yī)院在使用HHFNC，但在國(guó)內(nèi)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)中HHFNC使用不多?，F(xiàn)對(duì)HHFNC應(yīng)用于AOP的研究進(jìn)展綜述如下：

1 HHFNC的概念、特點(diǎn)和所需設(shè)備

HHFNC通過(guò)鼻導(dǎo)管(細(xì)小的錐形導(dǎo)管，常常短于1 cm)將加熱到接近人體溫度、100%濕化的醫(yī)用高流量混合氣體輸送給患兒[2]，在吸氣相，患兒只會(huì)吸入經(jīng)濕化、加熱的氧濃度恒定的理想氣體，而不會(huì)吸入室內(nèi)空氣；在呼氣相，儲(chǔ)存于鼻腔部的新鮮氣體可以沖刷殘留于鼻腔、口腔以及咽部解剖無(wú)效腔內(nèi)的CO2，至少可以幫助患兒完成了11%～13%的呼吸功[3]。HHFNC的特點(diǎn)包括：①能夠提供不同氧濃度的氣體，并且氧濃度不受患兒呼吸模式的影響；②氣流完全由系統(tǒng)供應(yīng)，可根據(jù)患兒的需要調(diào)整氣體的濕度和溫度。整套HHFNC設(shè)備包括：1個(gè)有效溫暖、濕潤(rùn)呼吸氣體的濕化器；1套有效維持溫度和濕度的呼吸回路；1個(gè)可以對(duì)氣體流量產(chǎn)生的壓力進(jìn)行有效控制的裝置；1個(gè)連接供氣回路的帶轉(zhuǎn)接器的鼻導(dǎo)管。目前市場(chǎng)上有Vapotherm2000i和Fisher＆Paykel公司生產(chǎn)的兩種設(shè)備供選擇，臨床上應(yīng)用Fisher＆Paykel公司生產(chǎn)的嬰兒OptiflowTM系統(tǒng)較多。

2 HHFNC的應(yīng)用原理

HHFNC起源于經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療，是通過(guò)無(wú)需密封的特制鼻導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入高流量加溫加濕的混合氧氣，可產(chǎn)生類(lèi)似于nCPAP的氣道正壓，其鼻導(dǎo)管流量為2～8 L/min[4]。Saslow等[5]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HHFNC流量達(dá)到5 L/min時(shí)，其產(chǎn)生的正壓與nCPAP設(shè)定在6 cm H2O時(shí)產(chǎn)生的壓力相同，兩者對(duì)減少早產(chǎn)兒呼吸做功和改善肺順應(yīng)性的作用相當(dāng)。HHFNC的裝置較nCPAP輕便，但HHFNC產(chǎn)生的壓力與nCPAP接近[6-7]。HHFNC可能的機(jī)制如下：①HHFNC提供的氣體流速超過(guò)早產(chǎn)兒自身呼吸所產(chǎn)生的氣體流速，因此，在每分通氣量相同的情況下，增加肺泡通氣量所占比例(每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無(wú)效腔氣量×呼吸頻率)，提高了肺換氣效率[8]。②鼻咽部與氣體、氣體內(nèi)部之間的摩擦?xí)?duì)氣流產(chǎn)生明顯的阻力，HHFNC通過(guò)給予氣體流速較高，鼻咽部在吸氣時(shí)不需擴(kuò)張，從而降低吸氣阻力，避免了克服該阻力所需的呼吸功[8]。③加溫濕化的氣體可升高肺的順應(yīng)性，提高氣道的傳導(dǎo)性和防御功能，減少氣體阻力，減緩機(jī)體熱量的耗散。④鼻氣道暖化吸入氣體至體溫(37℃)，濕化吸入氣體至100%相對(duì)濕度是呼吸道正常的生理功能之一，需要消耗相應(yīng)的能量。HHFNC系統(tǒng)可替代了鼻黏膜所做的代謝功，降低了所需的熱量消耗。⑤HHFNC可為新生兒提供氧氣，改善氧合，也可產(chǎn)生氣道正壓，防止肺不張，促進(jìn)肺復(fù)張。

3 HHFNC在AOP的應(yīng)用

3.1 療效 由于所選患兒呼吸暫停嚴(yán)重程度、所用流量、體重、研究方法和觀(guān)察指標(biāo)等因素的不同，導(dǎo)致HHFNC治療AOP的療效存在差異。目前大部分研究表明HHFNC在治療AOP中已取得良好效果，杜嵐嵐等[9]選取診斷為AOP的極低出生體重兒60例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例，觀(guān)察組在常規(guī)氨茶堿治療基礎(chǔ)上采用HHFNC，對(duì)照組僅采用氨茶堿治療。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組總用氧時(shí)間和無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間縮短[(12.8±4.9)d vs(19.2±7.0)d、(8.2±2.9)d vs(14.6±3.1)d]，嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)生率和因嚴(yán)重呼吸暫停需重新輔助機(jī)械通氣的比例降低[7/30(23.3%)vs 13/30(43.4%)、10/30(33.3%)vs 17/30(56.7%)，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果還顯示HHFNC提供的混合氧氣在輸出時(shí)已按需要的濃度進(jìn)行稀釋?zhuān)胙鯘舛炔浑S患兒呼吸狀態(tài)改變，氧濃度可控，不增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生。該研究證實(shí)HHFNC聯(lián)合氨茶堿比單純氨茶堿治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停療效更好。李曉慶[10]將收集到的60例AOP患兒隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例，觀(guān)察組采取咖啡因聯(lián)合HHFNC治療，對(duì)照組采取nCPAP治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組70%的患兒在72 h內(nèi)未再出現(xiàn)AOP，而對(duì)照組即只有43.3%，觀(guān)察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究證實(shí)咖啡因聯(lián)合HHFNC比nCPAP治療AOP更有效，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。蔡燕等[11]選取82例發(fā)生嚴(yán)重呼吸暫停的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為HHFNC組和nCPAP組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HHFNC組治療總有效率、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣例數(shù)、氧交換指標(biāo)、總用氧時(shí)間與nCPAP組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，該研究表明兩者治療AOP作用相當(dāng)。而黃碧茵等[12]比較了HHFNC和nCPAP治療AOP的效果，認(rèn)為nCPAP較HHFNC有效，結(jié)果的不同可能與該研究患兒選擇不同、流量低(1.5～2 L/min)和沒(méi)有特制鼻導(dǎo)管(由成人中號(hào)鼻導(dǎo)管改良)有關(guān)，尤其未對(duì)氣體進(jìn)行充分加溫和濕化，不能產(chǎn)生足夠的氣道正壓，無(wú)法改善患兒的通氣與換氣功能。目前關(guān)于HHFNC治療AOP的臨床研究多為小樣本的回顧性或觀(guān)察性研究，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)，尚需要進(jìn)行更多的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確HHFNC治療AOP的療效。

3.2 優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 減少鼻損傷 nCPAP是通過(guò)保證呼吸回路的密閉性來(lái)提供一定的氣道持續(xù)正壓，其厚重的裝置所產(chǎn)生的壓力可使早產(chǎn)兒局部組織壞死，容易引起患兒鼻翼受壓、鼻周組織受損，導(dǎo)致鼻黏膜瘀血、水腫等不良反應(yīng)發(fā)生，鼻塞會(huì)刺激鼻孔使鼻腔內(nèi)分泌物增多，引起鼻腔和全身性感染發(fā)生率增高。de Winter等[13]研究也證實(shí)了nCPAP裝置容易造成患兒鼻塞位置表皮脫落和鼻中隔損傷，而且護(hù)理困難，患者依從性差。而HHFNC所使用的鼻導(dǎo)管材質(zhì)輕，尤為潤(rùn)滑，能支持不同的護(hù)理姿勢(shì)，鼻塞柔軟，易彎曲，符合鼻孔解剖學(xué)特點(diǎn)的形狀，有多種型號(hào)的鼻塞可供選擇，能直接將適合患兒雙側(cè)鼻孔大小的鼻塞放置鼻腔，避免對(duì)患兒鼻中隔造成的明顯壓迫。HHFNC還可避免水分流失、氣道變冷和分泌物聚積，同時(shí)可減少或避免對(duì)患兒鼻部的刺激，避免鼻中隔組織壞死。蒲偉叢等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與nCPAP組相比，HHFNC組患兒鼻損傷[2.6%(1/39)vs 19.5%(8/41)]、頭部塑形發(fā)生率[1.0%(0/39)vs 29.3% (12/41)]均低于nCPAP組(P＜0.05)，證實(shí)HHFNC能有效避免頭部變形和鼻損傷。杜嵐嵐等[9]研究中也發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組鼻損傷發(fā)生率減少[1/30 (3.3%)vs 9/30(30%)]，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，證實(shí)鼻損傷發(fā)生率低于對(duì)照組。

3.2.2 減少喂養(yǎng)的影響 由于nCPAP可抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，且氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，導(dǎo)致腹脹，腹脹會(huì)引起患兒膈肌上升，降低肺容量，自主呼吸加快，使患兒開(kāi)奶時(shí)間及達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間延后。眾多研究表明使用HHFNC的患兒能有效減少腹脹發(fā)生，蒲偉叢等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與nCPAP組相比，HHFNC組患兒腹脹[7.7%(3/39)vs 24.4%(10/41)]發(fā)生率明顯低于nCPAP組，且HHFNC組患兒開(kāi)奶日齡提前，達(dá)到足量經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間縮短。李曉慶[10]研究表明，與對(duì)照組相比，觀(guān)察組患兒腹脹[13.3%(4/30)vs 36.6% (11/30)]發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。劉翠青等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，HHHFNC組只有10.00%的患兒出現(xiàn)腹脹，對(duì)照組有33.33%的患兒出現(xiàn)腹脹，證實(shí)NCPAP組發(fā)生腹脹的比例明顯高于HHHFNC組。不發(fā)生腹脹的患兒可較早開(kāi)奶和達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，早期喂養(yǎng)更有利于體重的增長(zhǎng)，有利于減少早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，減少神經(jīng)預(yù)后不良及成年慢性疾病發(fā)生。部分研究也表明HHFNC不增加壞死性小腸結(jié)腸炎和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.2.3 減少患兒的痛苦 HHFNC對(duì)早產(chǎn)兒會(huì)引起弱小的疼痛反應(yīng)，Osman等[16]的研究對(duì)60例應(yīng)用HHFNC的早產(chǎn)兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，隨機(jī)分為nCPAP組37例和HHFNC組23例，應(yīng)用PIPP(Premature infant pain profile，PIPP)評(píng)估疼痛反應(yīng)、哭鬧發(fā)生頻率及唾液皮質(zhì)醇濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)nCPAP組PIPP分?jǐn)?shù)明顯高于HHFNC組(P＜0.01)，HHFNC組中無(wú)一例發(fā)生重度疼痛(PIPP分?jǐn)?shù)＞12分)，而nCPAP組有5例，占13.5%，與HHFNC組相比，nCPAP組唾液皮質(zhì)醇濃度明顯升高(P＜0.01)，HHFNC組患兒哭鬧發(fā)生率明顯低于nCPAP組(P＜0.001)。李曉慶[10]的研究也發(fā)現(xiàn)HHFNC在治療早產(chǎn)兒呼吸暫停時(shí)能減輕患兒痛苦。

4 HHFNC在治療早產(chǎn)兒呼吸暫停中存在的問(wèn)題

4.1 氣道壓不穩(wěn)定 HHFNC可產(chǎn)生一定的氣道正壓，但氣道壓可能與以下因素有關(guān)：①早產(chǎn)兒的體質(zhì)量，HHFNC產(chǎn)生的氣道壓與早產(chǎn)兒的體重呈負(fù)相關(guān)性，即體質(zhì)量越大，相同流速下，產(chǎn)生的氣道壓越小。Manley等[17]研究證明氣道持續(xù)擴(kuò)張壓隨氣體流速的增加而增加，隨早產(chǎn)兒的體質(zhì)量增加而下降，隨鼻導(dǎo)管周?chē)穆饬慷淖?。②氣體流量，HHFNC形成的氣道壓與氣體流量呈正相關(guān)系，即氣體流量越大，產(chǎn)生的氣道壓越大。Spence等[18]研究發(fā)現(xiàn)，HHFNC氣體流速分別在1 L/min、2 L/min、3 L/min、4 L/min、5 L/min時(shí)產(chǎn)生的平均咽內(nèi)壓力分別為(1.7±0.3)cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)、(1.7±0.2)cmH2O、(2.6±0.3)cmH2O、(3.8±0.4)cmH2O與(4.8±0.5)cmH2O，表明當(dāng)流量增加時(shí)氣道壓力呈線(xiàn)性增加。③鼻導(dǎo)管外徑及患兒是否張口，鼻導(dǎo)管與鼻孔之間留有縫隙，當(dāng)縫隙過(guò)小，氣體經(jīng)鼻孔周?chē)孤怏w極少，更多氣體進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生氣道正壓過(guò)大，引起肺過(guò)度膨脹，當(dāng)縫隙過(guò)大或患兒張口，則漏氣過(guò)多，不能產(chǎn)生足夠的氣道正壓[19]。由于HHFNC所需設(shè)備簡(jiǎn)單，僅需要調(diào)節(jié)通氣流量和氧濃度，其系統(tǒng)中沒(méi)有類(lèi)似于nCPAP系統(tǒng)的壓力限制閥，不能對(duì)其產(chǎn)生的氣道壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)，導(dǎo)致氣道壓容易變化。因此，在應(yīng)用HHFNC治療AOP時(shí)，應(yīng)考慮早產(chǎn)兒的體重、流量調(diào)節(jié)范圍、鼻導(dǎo)管外徑及患兒是否張口，避免產(chǎn)生氣道壓力過(guò)大影響早產(chǎn)兒的肺功能，如支氣管肺發(fā)育不良、氣胸等。

4.2 醫(yī)源性感染 HHFNC氣體加熱溫度設(shè)置在接近體溫37℃，如溫度過(guò)高，會(huì)導(dǎo)致管道內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的冷凝水，吸入氣道增加感染機(jī)會(huì)。2005年由美國(guó)馬里蘭州疾病預(yù)防控制中心和費(fèi)城兒童醫(yī)院聯(lián)合評(píng)估新二氧化氯對(duì)VT系統(tǒng)(一種HHFNC裝置)的消毒功效中發(fā)現(xiàn)，在費(fèi)城兒童醫(yī)院VT系統(tǒng)的蒸汽冷凝水和濾芯中發(fā)現(xiàn)有青枯菌污染生長(zhǎng)，這是HHFNC首次在早產(chǎn)兒應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[20]。Shoemaker等[21]在評(píng)估HHFNC對(duì)早產(chǎn)兒的呼吸支持安全有效性的研究中發(fā)現(xiàn)，HHFNC組患兒的革蘭氏陰性菌的感染發(fā)病率大于nCPAP。

5 展望

HHFNC是一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，在治療AOP中，現(xiàn)有大多數(shù)研究顯示其對(duì)早產(chǎn)兒是安全的，不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但其作用機(jī)制、安全性和療效仍需要進(jìn)一步證實(shí)。目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明HHFNC對(duì)新生兒的潛在危害性，尚有待積累，應(yīng)盡快明確HHFNC治療AOP的規(guī)范或臨床指南，使之能更好地應(yīng)用于臨床。

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R722.12

A

1003—6350（2016）15—2497—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.029

2015-12-08)

廣西貴港市人民醫(yī)院自助項(xiàng)目（編號(hào):貴科攻1408028）

高育健。E-mail：99402616@qq.com