楊新凰　熊海燕　付朝霞

518109　深圳市　廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)一科

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瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦圍生期的護理干預

楊新凰熊海燕付朝霞

518109深圳市廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)一科

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠圍生期的護理干預。方法：選擇在我院分娩的剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦200例作為研究對象,實施綜合性圍生期護理干預。結果：本組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)57例，自然分娩143例，分娩過程中無異常情況。結論：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮不屬于再次剖宮產(chǎn)絕對指征，針對該類產(chǎn)婦實施綜合性圍生期護理干預，可以促進產(chǎn)婦自然分娩。

關鍵詞瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；妊娠；圍生期；護理干預

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.031

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科突出的問題[1]。由于過度強調子宮破裂的問題，大部分瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩是首選的分娩方式。對于瘢痕子宮產(chǎn)婦這一特殊群體，由于對分娩方式的誤解以及懼怕難產(chǎn)、子宮破裂的發(fā)生，往往放棄陰道試產(chǎn)[2]，要求再次剖宮產(chǎn)，造成了社會資源和醫(yī)療資源的浪費。針對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實施正確的圍生期干預，對于確保母嬰健康具有積極意義，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

選擇2014年3月～2015年3月在我院住院分娩的剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦200例，年齡25～40歲，平均(32.5±5.2)歲。孕周37～40周，平均(38.5±0.8)周。距上一次剖宮產(chǎn)手術時間為20～40個月，平均(26.5±5.5)個月。所有孕產(chǎn)婦均符合陰道試產(chǎn)條件，其上一次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口，子宮下段肌層厚度均在3.5 cm以上，均無再次手術損傷子宮史以及穿孔和肌瘤剔除等，本次分娩均具較好的監(jiān)護以及搶救條件。本組孕產(chǎn)婦分娩結局：剖宮產(chǎn)57例，自然分娩143例，分娩過程中無異常情況出現(xiàn)。所有產(chǎn)婦均順利分娩。

2護理

2.1產(chǎn)前評估分娩前評估產(chǎn)婦具體情況，包括上次子宮手術指征、手術時間以及術后恢復情況等，準確對骨盆以及宮底高度進行測量，對胎兒的體重進行科學預測，探明胎兒的頭部大小以及銜接情況等[3]。實施B超檢查，作為選擇剖宮產(chǎn)術或者陰道分娩方式的科學依據(jù)。

2.2心理護理剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮女性再妊娠后，其心理壓力較大[4]。計劃實施陰道分娩的產(chǎn)婦，可能擔心瘢痕破裂，無法保障自己以及胎兒的安全；計劃實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，則擔心剖宮產(chǎn)會對自己造成進一步的傷害。所以，要積極與產(chǎn)婦進行有效溝通，引導產(chǎn)婦以及家庭成員明確在許可條件下，實施陰道分娩的可行性以及安全性等，引導其盡可能接受自然分娩。針對必須選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，則幫助其樹立信心，讓其明確不會再次受到傷害。

2.3陰道分娩護理嚴密監(jiān)測陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況[5]，第一產(chǎn)程中，嚴密監(jiān)測其胎兒的胎心變化、羊水、宮縮以及產(chǎn)程進展情況等，確保第一產(chǎn)程完成。第二產(chǎn)程中，可以根據(jù)胎頭露出情況應用吸引術或者產(chǎn)鉗術實施助產(chǎn)，防止其子宮下段瘢痕發(fā)生裂傷，如果產(chǎn)程停滯，則立即檢查；如果頭盆不稱以及先兆子宮破裂等，則立即改為剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程中，按照胎兒以及宮縮的具體情況，適當調整滴注液濃度以及滴速等，嚴密監(jiān)測胎心變化，如果瘢痕壓痛、陰道流血、胎心異常、宮頸擴張停滯等，則立即進行相應處理。

2.4剖宮產(chǎn)護理[6]嚴格執(zhí)行無菌操作相關要求，加強手術操作步驟的配合，實施剖宮產(chǎn)過程中，嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦心率、血壓、脈搏等相關生命體征變化情況，注意監(jiān)測胎心變化，一旦發(fā)生異常，則立即進行針對性處理。

2.5分娩后護理嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦分娩后情況，針對實際情況使用宮縮劑，有效預防產(chǎn)后出血。強化腹壁切口的檢查以及護理，觀察切口情況，如果切口發(fā)生紅腫、發(fā)熱等，則立即處理，及時更換敷料，防止產(chǎn)后感染。

3討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科用以解決難產(chǎn)問題的重要方式和手段。近年來，麻醉技術得到了長足發(fā)展，搶救措施也日益完善，抗感染藥物得到了推廣應用，護理方式得以有效改善，確保剖宮產(chǎn)安全性得到了鞏固和提升。因此，近年來的剖宮產(chǎn)發(fā)生率不斷上升。但臨床實踐證明，盡管剖宮產(chǎn)能夠有效解決難產(chǎn)以及異位妊娠等分娩難題，但圍生兒死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率依然存在。隨著我國計劃生育政策的改變及剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后的再次妊娠率亦隨之增加。在針對剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩方式的選擇上，如何確保母嬰安全性，已經(jīng)得到了醫(yī)護人員以及產(chǎn)婦本身的廣泛關注。針對剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式的選擇上，既往存在較大的爭議，其焦點為術后瘢痕子宮是否會在再次分娩過程中發(fā)生破裂。如果子宮得到了良好的愈合，不發(fā)生破裂，則可以實施陰道分娩；但如果瘢痕愈合不佳，在陰道分娩過程中發(fā)生破裂，則會導致危險情況的發(fā)生，嚴重影響母嬰安全。既往研究，有剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰道試產(chǎn)(VBAC)，成功率高達83%，使瘢痕子宮陰道分娩的認識進入新的階段。近年來國內外就瘢痕子宮再次妊娠的陰道分娩的可行性及安全性進行了大量的研究，目前的觀點認為VBAC是可行的[7]，剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的陰道分娩率達到60%～80%，如果能順利完成VBAC，會有近遠期的益處。此次VBAC產(chǎn)后出血需要輸血的風險少于剖宮產(chǎn)，住院時間短，血栓性疾病發(fā)生率低，可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。也有學者研究認為[8]，盡管擇期再次剖宮產(chǎn)(ERCS)與VBAC比較，孕婦死亡率更低，但兩者子宮切除、出血和輸血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；另一方面，雖然VBAC與ERCS相比子宮破裂發(fā)生率高，但剖宮產(chǎn)術后再次妊娠子宮破裂發(fā)生率僅為0.30%。因此，認為無論ERCS還是VBAC，孕婦嚴重不良結局均屬罕見，對多數(shù)剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦而言，VBAC仍然是明智之選。

但是，瘢痕子宮試產(chǎn)在臨床上沒有統(tǒng)一的標準，增加試產(chǎn)風險，VBAC的可接受性也不容易，會涉及到很多具體問題。一些產(chǎn)婦一次剖宮產(chǎn)前忍受了艱難產(chǎn)程而不愿意再一次接受陰道試產(chǎn)；另一些產(chǎn)婦一次妊娠中因臀位而選擇擇期剖宮產(chǎn)順利分娩，也不愿意接受陰道試產(chǎn)。而臨床醫(yī)師需要為VBAC產(chǎn)婦比計劃再次剖宮產(chǎn)花費更多的時間和精力。此外，子宮破裂雖然發(fā)生率低，但一旦發(fā)生則后果嚴重，使臨床醫(yī)師不愿意承擔子宮破裂的風險。因此，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的產(chǎn)前咨詢非常有必要，在計劃終止妊娠(最好是孕36周)前，醫(yī)護人員、孕產(chǎn)婦及家屬應該達成分娩方式的最終共識決定，并做好終止妊娠期前臨產(chǎn)的應急計劃。這就要求醫(yī)護人員、產(chǎn)婦及家屬對瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關知識有充分的了解，做到知情同意，為VBAC的順利實施提供基礎保障。

針對瘢痕子宮再次妊娠并接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，必須積極予以護理干預。產(chǎn)婦入院后，醫(yī)師對其進行專門體檢，對于并發(fā)癥患者按照具體情況進行相應治療，對其進行嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即進行相應處置。術中預防干預按照常規(guī)分娩手術取出胎兒，助手負責做好相應工作。在胎兒娩出后，馬上由護士為產(chǎn)婦注射20 U縮宮素，同時另外將20 U縮宮素加入滴注的葡萄糖液體。另外，將20 μg米索前列醇由產(chǎn)婦陰道后穹窿位置穩(wěn)妥置入。分娩結束后，護理人員嚴密觀察，由醫(yī)師對出血患者進行針對性處理。

綜上所述，針對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦做好圍生期護理干預，可促進產(chǎn)婦自然分娩。

參考文獻

[1]雷圣鳳.整體護理干預在瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)中的應用效果觀察[J].臨床醫(yī)學工程,2015,22(5):631-633.

[2]樊建紅.瘢痕子宮再妊娠圍生期護理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(7):250-251.

[3]杜小艷.瘢痕子宮再妊娠圍生期護理分析[J].中國醫(yī)學工程,2015,23(2):176.

[4]劉雪玲.瘢痕子宮再妊娠圍生期護理分析[J].基層醫(yī)學論壇,2015,19(17):2408-2409.

[5]趙琳,王愛武,周鳳娟.瘢痕子宮再妊娠圍生期的護理觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(34):198-199.

[6]高艷霞.瘢痕子宮再次妊娠的圍生期護理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(7):220-221.

[7]姚麗.瘢痕子宮再妊娠圍生期護理分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(24):217-218.

[8]韓淑華.瘢痕子宮再次妊娠患者圍生期護理干預效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(19):122.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-12-02)

基金項目：深圳市科技創(chuàng)新委項目(JCYJ20150402144905868)

楊新凰：女，本科，主管護師