楊新凰　熊海燕　付朝霞

518109　深圳市　廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)一科

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瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦圍生期的護(hù)理干預(yù)

楊新凰熊海燕付朝霞

518109深圳市廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)一科

摘要目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠圍生期的護(hù)理干預(yù)。方法：選擇在我院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象,實(shí)施綜合性圍生期護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：本組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)57例，自然分娩143例，分娩過程中無(wú)異常情況。結(jié)論：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮不屬于再次剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征，針對(duì)該類產(chǎn)婦實(shí)施綜合性圍生期護(hù)理干預(yù)，可以促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩。

關(guān)鍵詞瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；妊娠；圍生期；護(hù)理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.031

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科突出的問題[1]。由于過度強(qiáng)調(diào)子宮破裂的問題，大部分瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇了再次剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩是首選的分娩方式。對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦這一特殊群體，由于對(duì)分娩方式的誤解以及懼怕難產(chǎn)、子宮破裂的發(fā)生，往往放棄陰道試產(chǎn)[2]，要求再次剖宮產(chǎn)，造成了社會(huì)資源和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。針對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施正確的圍生期干預(yù)，對(duì)于確保母嬰健康具有積極意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選擇2014年3月～2015年3月在我院住院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦200例，年齡25～40歲，平均(32.5±5.2)歲。孕周37～40周，平均(38.5±0.8)周。距上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為20～40個(gè)月，平均(26.5±5.5)個(gè)月。所有孕產(chǎn)婦均符合陰道試產(chǎn)條件，其上一次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，子宮下段肌層厚度均在3.5 cm以上，均無(wú)再次手術(shù)損傷子宮史以及穿孔和肌瘤剔除等，本次分娩均具較好的監(jiān)護(hù)以及搶救條件。本組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局：剖宮產(chǎn)57例，自然分娩143例，分娩過程中無(wú)異常情況出現(xiàn)。所有產(chǎn)婦均順利分娩。

2護(hù)理

2.1產(chǎn)前評(píng)估分娩前評(píng)估產(chǎn)婦具體情況，包括上次子宮手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)情況等，準(zhǔn)確對(duì)骨盆以及宮底高度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)胎兒的體重進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，探明胎兒的頭部大小以及銜接情況等[3]。實(shí)施B超檢查，作為選擇剖宮產(chǎn)術(shù)或者陰道分娩方式的科學(xué)依據(jù)。

2.2心理護(hù)理剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮女性再妊娠后，其心理壓力較大[4]。計(jì)劃實(shí)施陰道分娩的產(chǎn)婦，可能擔(dān)心瘢痕破裂，無(wú)法保障自己以及胎兒的安全；計(jì)劃實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，則擔(dān)心剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)自己造成進(jìn)一步的傷害。所以，要積極與產(chǎn)婦進(jìn)行有效溝通，引導(dǎo)產(chǎn)婦以及家庭成員明確在許可條件下，實(shí)施陰道分娩的可行性以及安全性等，引導(dǎo)其盡可能接受自然分娩。針對(duì)必須選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，則幫助其樹立信心，讓其明確不會(huì)再次受到傷害。

2.3陰道分娩護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況[5]，第一產(chǎn)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其胎兒的胎心變化、羊水、宮縮以及產(chǎn)程進(jìn)展情況等，確保第一產(chǎn)程完成。第二產(chǎn)程中，可以根據(jù)胎頭露出情況應(yīng)用吸引術(shù)或者產(chǎn)鉗術(shù)實(shí)施助產(chǎn)，防止其子宮下段瘢痕發(fā)生裂傷，如果產(chǎn)程停滯，則立即檢查；如果頭盆不稱以及先兆子宮破裂等，則立即改為剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程中，按照胎兒以及宮縮的具體情況，適當(dāng)調(diào)整滴注液濃度以及滴速等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，如果瘢痕壓痛、陰道流血、胎心異常、宮頸擴(kuò)張停滯等，則立即進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.4剖宮產(chǎn)護(hù)理[6]嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作相關(guān)要求，加強(qiáng)手術(shù)操作步驟的配合，實(shí)施剖宮產(chǎn)過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦心率、血壓、脈搏等相關(guān)生命體征變化情況，注意監(jiān)測(cè)胎心變化，一旦發(fā)生異常，則立即進(jìn)行針對(duì)性處理。

2.5分娩后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦分娩后情況，針對(duì)實(shí)際情況使用宮縮劑，有效預(yù)防產(chǎn)后出血。強(qiáng)化腹壁切口的檢查以及護(hù)理，觀察切口情況，如果切口發(fā)生紅腫、發(fā)熱等，則立即處理，及時(shí)更換敷料，防止產(chǎn)后感染。

3討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科用以解決難產(chǎn)問題的重要方式和手段。近年來(lái)，麻醉技術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展，搶救措施也日益完善，抗感染藥物得到了推廣應(yīng)用，護(hù)理方式得以有效改善，確保剖宮產(chǎn)安全性得到了鞏固和提升。因此，近年來(lái)的剖宮產(chǎn)發(fā)生率不斷上升。但臨床實(shí)踐證明，盡管剖宮產(chǎn)能夠有效解決難產(chǎn)以及異位妊娠等分娩難題，但圍生兒死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率依然存在。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的改變及剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后的再次妊娠率亦隨之增加。在針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩方式的選擇上，如何確保母嬰安全性，已經(jīng)得到了醫(yī)護(hù)人員以及產(chǎn)婦本身的廣泛關(guān)注。針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠分娩方式的選擇上，既往存在較大的爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)為術(shù)后瘢痕子宮是否會(huì)在再次分娩過程中發(fā)生破裂。如果子宮得到了良好的愈合，不發(fā)生破裂，則可以實(shí)施陰道分娩；但如果瘢痕愈合不佳，在陰道分娩過程中發(fā)生破裂，則會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)情況的發(fā)生，嚴(yán)重影響母嬰安全。既往研究，有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)(VBAC)，成功率高達(dá)83%，使瘢痕子宮陰道分娩的認(rèn)識(shí)進(jìn)入新的階段。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外就瘢痕子宮再次妊娠的陰道分娩的可行性及安全性進(jìn)行了大量的研究，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為VBAC是可行的[7]，剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的陰道分娩率達(dá)到60%～80%，如果能順利完成VBAC，會(huì)有近遠(yuǎn)期的益處。此次VBAC產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)少于剖宮產(chǎn)，住院時(shí)間短，血栓性疾病發(fā)生率低，可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。也有學(xué)者研究認(rèn)為[8]，盡管擇期再次剖宮產(chǎn)(ERCS)與VBAC比較，孕婦死亡率更低，但兩者子宮切除、出血和輸血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另一方面，雖然VBAC與ERCS相比子宮破裂發(fā)生率高，但剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂發(fā)生率僅為0.30%。因此，認(rèn)為無(wú)論ERCS還是VBAC，孕婦嚴(yán)重不良結(jié)局均屬罕見，對(duì)多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦而言，VBAC仍然是明智之選。

但是，瘢痕子宮試產(chǎn)在臨床上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，增加試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，VBAC的可接受性也不容易，會(huì)涉及到很多具體問題。一些產(chǎn)婦一次剖宮產(chǎn)前忍受了艱難產(chǎn)程而不愿意再一次接受陰道試產(chǎn)；另一些產(chǎn)婦一次妊娠中因臀位而選擇擇期剖宮產(chǎn)順利分娩，也不愿意接受陰道試產(chǎn)。而臨床醫(yī)師需要為VBAC產(chǎn)婦比計(jì)劃再次剖宮產(chǎn)花費(fèi)更多的時(shí)間和精力。此外，子宮破裂雖然發(fā)生率低，但一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，使臨床醫(yī)師不愿意承擔(dān)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的產(chǎn)前咨詢非常有必要，在計(jì)劃終止妊娠(最好是孕36周)前，醫(yī)護(hù)人員、孕產(chǎn)婦及家屬應(yīng)該達(dá)成分娩方式的最終共識(shí)決定，并做好終止妊娠期前臨產(chǎn)的應(yīng)急計(jì)劃。這就要求醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)婦及家屬對(duì)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)知識(shí)有充分的了解，做到知情同意，為VBAC的順利實(shí)施提供基礎(chǔ)保障。

針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠并接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，必須積極予以護(hù)理干預(yù)。產(chǎn)婦入院后，醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行專門體檢，對(duì)于并發(fā)癥患者按照具體情況進(jìn)行相應(yīng)治療，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即進(jìn)行相應(yīng)處置。術(shù)中預(yù)防干預(yù)按照常規(guī)分娩手術(shù)取出胎兒，助手負(fù)責(zé)做好相應(yīng)工作。在胎兒娩出后，馬上由護(hù)士為產(chǎn)婦注射20 U縮宮素，同時(shí)另外將20 U縮宮素加入滴注的葡萄糖液體。另外，將20 μg米索前列醇由產(chǎn)婦陰道后穹窿位置穩(wěn)妥置入。分娩結(jié)束后，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察，由醫(yī)師對(duì)出血患者進(jìn)行針對(duì)性處理。

綜上所述，針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦做好圍生期護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-12-02)

基金項(xiàng)目：深圳市科技創(chuàng)新委項(xiàng)目(JCYJ20150402144905868)

楊新凰：女，本科，主管護(hù)師