鄧燕紅　陳艷紅　梁麗霞　謝玉珍　黃燕芳　何青　李映桃

510150　廣州市　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科

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宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理

鄧燕紅陳艷紅梁麗霞謝玉珍黃燕芳何青李映桃

510150廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科

摘要目的：探討宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的醫(yī)療護(hù)理對(duì)策和妊娠結(jié)局。方法：選擇2013年9月～2014年10月我院收治的53例宮頸機(jī)能不全患者，其中19例行預(yù)防性宮頸環(huán)扎，34例患者行治療性、緊急性宮頸環(huán)扎?？偨Y(jié)治療和護(hù)理方法。結(jié)果：53例宮頸機(jī)能不全患者，臨近足月拆線41例，出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆或已臨產(chǎn)拆線12例；預(yù)防性宮頸環(huán)扎29例中流產(chǎn)2例，早產(chǎn)3例，足月產(chǎn)24例；治療性/緊急性宮頸環(huán)扎24例中，流產(chǎn)2例，早產(chǎn)10例，足月產(chǎn)12例；新生兒均正常健康，孕產(chǎn)婦無(wú)宮頸裂傷，恢復(fù)良好。結(jié)論：宮頸環(huán)扎術(shù)有效防治因?qū)m頸機(jī)能不全而發(fā)生的流產(chǎn)、早產(chǎn)。在護(hù)理工作中，除了嚴(yán)密觀察病情外，應(yīng)該熟悉宮頸環(huán)扎的各種危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，通過(guò)定時(shí)產(chǎn)檢和微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)正確的健康指導(dǎo)，警惕感染、早產(chǎn)的發(fā)生，并及時(shí)配合醫(yī)療干預(yù)，能改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞宮頸機(jī)能不全；宮頸環(huán)扎術(shù)；護(hù)理；妊娠結(jié)局

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.036

宮頸功能不全(CIC)即宮頸管內(nèi)口松弛，是導(dǎo)致妊娠中期多次流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。目前，治療宮頸功能不全的方法主要為宮頸環(huán)扎術(shù)，其目的是加固宮頸峽部括約肌功能，修復(fù)宮頸，建立正常宮頸內(nèi)口的形態(tài)和功能，對(duì)防治孕中期反復(fù)自然流產(chǎn)、延長(zhǎng)妊娠時(shí)間、提高胎兒成活率起著關(guān)鍵作用[1]。隨著近年來(lái)宮頸環(huán)扎手術(shù)例數(shù)的增多，環(huán)扎術(shù)后患者的護(hù)理和妊娠結(jié)局逐漸引起人們的重視，筆者對(duì)我院收治的53例宮頸環(huán)扎術(shù)患者的醫(yī)療護(hù)理對(duì)策和妊娠結(jié)局進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月～2014年10月我院收治的宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)患者53例，年齡24～39歲。年齡﹤30歲有25例，30～34歲23例,年齡≥35歲5例。其中初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，單胎妊娠42例，雙胎妊11例。既往流產(chǎn)史≥2次23例，晚期流產(chǎn)史(孕16～27+周)30例。宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：(1)病史及臨床表現(xiàn)。具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期(20～22周)反復(fù)自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)時(shí)往往無(wú)先兆癥狀，無(wú)宮縮而頸管消退，甚至羊膜突出發(fā)生流產(chǎn)。(2)查體。非孕期宮頸陳舊性裂傷達(dá)穹隆或?qū)m頸陰道段短于0.5 cm,也可能外觀正常。(3)輔助檢查。①非孕時(shí)在黃體期用8號(hào)宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無(wú)阻力。②子宮輸卵管碘油造影檢查宮頸內(nèi)口水平的頸管狹部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大寬度>6 mm。③孕期會(huì)陰或陰道B超提示宮頸管縮短(<25 mm)或者宮內(nèi)口寬>15 mm。

本次妊娠前根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)和用8號(hào)宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無(wú)阻力而診斷者20例，孕期動(dòng)態(tài)經(jīng)會(huì)陰或陰道B超者共33例(其中13～16+6周診斷者10例，17～20+6周診斷者16例；21+6～24周診斷者4例)，產(chǎn)檢無(wú)宮縮，檢查頸管消退，宮口開(kāi)大2～4 cm，甚至羊膜突出而急診B超檢查均有不同程度的宮頸管縮短、宮頸內(nèi)口漏斗形或呈“V”字或“U”字改變，甚至羊膜囊已部分膨出于擴(kuò)張的宮頸外口處診斷者3例。預(yù)防性宮頸環(huán)扎29例，手術(shù)孕周12～14周；治療性、緊急性宮頸環(huán)扎24例(限期手術(shù)21例，孕周16～24周，其中3例入院宮口開(kāi)3 cm，入院6～12 h緊急手術(shù)。

1.2手術(shù)治療方法本組53例宮頸環(huán)扎術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)方式采用宮頸環(huán)繞縫合術(shù)。預(yù)防性宮頸環(huán)扎29例環(huán)扎孕周12～14周，限期行治療性宮頸環(huán)扎21例行環(huán)扎術(shù)孕周16～22周，均用慕斯帶線，采用MeDonald法宮頸環(huán)扎術(shù)在相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處，行“U”字型分別在時(shí)鐘5～1點(diǎn)和7～11點(diǎn)進(jìn)出針，至少進(jìn)入2/3以上肌層深度，但不能穿透黏膜，避開(kāi)宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)血管豐富處。在子宮頸前方(時(shí)鐘11點(diǎn)～1點(diǎn))拉緊縫線兩端打結(jié)，線端留2 cm，便于拆線，術(shù)后宮口可容指尖。緊急性治療性宮頸環(huán)扎3例，有羊膜囊脫出者先用手指裹鹽水紗布輕輕上推至宮頸內(nèi)口水平；用無(wú)齒卵圓鉗夾持宮頸前后唇并稍向下?tīng)坷?，于宮頸內(nèi)口處用大圓針10號(hào)絲線自11點(diǎn)處進(jìn)針，9點(diǎn)處出針，7點(diǎn)處進(jìn)針5點(diǎn)處出針，3點(diǎn)處進(jìn)針，1點(diǎn)處出針縫線深度達(dá)2/3宮頸肌層，穿一根橡皮管在陰道前穹窿打結(jié)，宮頸容一小指尖即可。

1.3拆環(huán)扎線時(shí)機(jī)(1)出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆或已臨產(chǎn)。見(jiàn)紅、宮縮每10 min 1～2次、胎膜早破等即行宮頸環(huán)扎拆線，嚴(yán)防發(fā)生宮頸撕裂傷。(2)臨近足月。雙胎妊娠孕34周拆線為宜，單胎妊娠孕36周拆線為宜。(3)生殖道感染和并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床出現(xiàn)縫線異位、環(huán)扎物難以去除及宮頸管裂傷、宮頸管狹窄和產(chǎn)褥期感染等并發(fā)癥。

2護(hù)理

閉合的宮頸和完整的羊膜腔以及相對(duì)安靜子宮肌活動(dòng)是維持妊娠的重要條件。宮頸環(huán)扎和恰當(dāng)宮縮抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，是提高干預(yù)效果的關(guān)鍵[1]。

2.1專(zhuān)科護(hù)理(1)預(yù)防和限期性治療性宮頸環(huán)扎術(shù)后指導(dǎo)孕婦臥床2～3 d，緊急治療性宮頸環(huán)扎術(shù)后絕對(duì)臥床至28周或至分娩。保持大便通暢，預(yù)防發(fā)生便秘，排便忌用腹壓。指導(dǎo)術(shù)后床上使用便盆排大小便至可離床活動(dòng)。指導(dǎo)床上運(yùn)動(dòng)肢體，每天3次，每次20～30 min，在餐后1 h開(kāi)始，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)和預(yù)防下肢靜脈栓塞的發(fā)生。B超提示羊膜囊突入宮頸管者要嚴(yán)格執(zhí)行臀高位[3]，注意觀查患者有無(wú)腹痛、腹脹、下腹墜脹,有無(wú)宮縮和陰道出血現(xiàn)象。重視患者主訴,有異常隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。(2)圍手術(shù)期椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后去枕平臥6 h，嚴(yán)密觀察患者子宮收縮情況，陰道出血情況，觀察生命體征。安靜子宮肌活動(dòng)的處理：預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)前和術(shù)后24～48 h內(nèi)給予黃體酮肌內(nèi)注射，術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)給予靜脈抗生素防感染治療；本組29例圍手術(shù)期均無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后3 d出院。治療性或緊急性宮頸環(huán)扎，術(shù)前對(duì)超聲提示宮頸已退縮者，因?qū)m頸環(huán)扎后的縫線刺激，對(duì)敏感的子宮可誘發(fā)宮縮，腹壓增加或腸蠕動(dòng)加劇也可誘發(fā)宮縮，給予臀高位，根據(jù)宮縮的具體情況使用強(qiáng)有力宮縮抑制劑，可以靜脈輸入鹽酸利托君、硫酸鎂預(yù)沖擊量、負(fù)荷量及維持量，以達(dá)到最好的抑制宮縮效果，減輕胎囊張力。本組12例限期環(huán)扎的患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的宮縮，遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑硫酸鎂或安定3～5 d，應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格控制輸液輸入速度，觀察用藥過(guò)程中是否發(fā)生呼吸抑制、血壓驟降、心律失常、鎂中毒等不良反應(yīng)。術(shù)中及術(shù)后48～72 h內(nèi)給予靜脈抗生素防感染治療。(3)會(huì)陰護(hù)理和預(yù)防感染。行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)感染率為1%，宮頸擴(kuò)張后施術(shù)則感染增加30%。長(zhǎng)時(shí)間臥床少動(dòng)，陰道分泌物大量蓄積，易致陰道炎，并且陰道炎是宮頸環(huán)扎術(shù)的主要失敗原因。觀察孕婦陰道分泌液情況，圍生期每2～4周查白帶常規(guī)，出現(xiàn)細(xì)菌性陰道病及時(shí)予局部藥物治療，其中42例白帶清潔度Ⅲ～Ⅳ度，診斷細(xì)菌性陰道病，需陰道抹洗和局部抗生素治療。若術(shù)后留置尿管24 h，注意保持尿管清潔和會(huì)陰清潔，用安爾碘抗菌液原液會(huì)陰擦洗每日2次。

2.2心理護(hù)理宮頸環(huán)扎術(shù)大多針對(duì)因?qū)m頸機(jī)能不全而反復(fù)流產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，大都擔(dān)心手術(shù)能否成功和胎兒的質(zhì)量，還懼怕手術(shù)失敗，再次發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)，心理壓力大易致緊張、焦慮。所以，向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，將成功的病例介紹給患者及家屬，解除術(shù)前的精神顧慮，讓患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)極為重要。護(hù)士在患者接入手術(shù)室后準(zhǔn)備物品和環(huán)境的同時(shí)，向其家囑講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥包括出血、感染、宮頸創(chuàng)傷、胎膜早破和縫線異位，環(huán)扎物難以去除；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如宮頸撕傷、瘢痕以及以后每次妊娠都需做環(huán)扎術(shù)等也要詳細(xì)給他們講解，注意溝通技巧緩解家屬的焦慮情緒。本院創(chuàng)新性地建立了以宮頸機(jī)能不全的患者、醫(yī)師和專(zhuān)科護(hù)士組成的“快樂(lè)孕媽媽”QQ群和微信群，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的形式，及時(shí)解答患者們的相關(guān)醫(yī)學(xué)和心理問(wèn)題，并進(jìn)行有效指導(dǎo)和指引。并讓患者們通過(guò)QQ群、微信群互相認(rèn)識(shí)、互相溝通、互相鼓勵(lì)，并定期聚會(huì)面談介紹經(jīng)驗(yàn)和咨詢(xún)醫(yī)護(hù)人員，取得良好效果。做到及時(shí)指導(dǎo)患者特殊情況如陰道分泌物多、破水、見(jiàn)紅和胎動(dòng)減少及時(shí)就醫(yī)。

2.3飲食指導(dǎo)患者術(shù)后6 h內(nèi)禁食禁水,6 h后進(jìn)食流質(zhì)或無(wú)渣半流飲食，24 h后進(jìn)食普食。行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，子宮頸部較正常偏短或偏寬，大量干硬的糞便積存直腸內(nèi)，可引起腸道強(qiáng)烈收縮，進(jìn)而誘發(fā)子宮收縮，增加流、早產(chǎn)的危險(xiǎn)[4]，因此，術(shù)后保持大便通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。高纖維膳食是在膳食中增加膳食纖維的攝入量，刺激腸道蠕動(dòng)，降低腸道內(nèi)壓力，可增加糞便中膽汁酸和有害毒物的排泄，同時(shí)還可以產(chǎn)生揮發(fā)性脂肪酸，有滑瀉作用[5]。鼓勵(lì)孕婦多吃富含膳食纖維的食物，如根莖類(lèi)、葉菜類(lèi)蔬菜和大塊的水果等，同時(shí)膳食中可選擇一些通便的食物，如蜂蜜、核桃及香蕉等，尤其需指導(dǎo)患者飲食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的合理搭配，保持體重的適宜增長(zhǎng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，緩解排便時(shí)的緊張心理。排便時(shí)抬高床頭，指導(dǎo)孕婦用力呼氣，切忌用力不當(dāng)誘發(fā)宮縮。對(duì)飲食生活指導(dǎo)后，仍排便困難者，可使用軟化大便藥乳果糖/小麥纖維顆?；蛲庥幂p瀉劑開(kāi)塞露等。

2.4健康教育和隨訪(1)教會(huì)患者自我觀察陰道分泌液情況，如分泌液的量、顏色、味等有無(wú)異常，如自覺(jué)有異常及時(shí)復(fù)查，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，防止感染。避免感染易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生。每4周復(fù)查白帶1次。(2)每4周復(fù)查陰道彩超(宮頸情況)和胎兒纖聯(lián)蛋白1次，至孕32周，做早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和評(píng)估。28周后胎心監(jiān)護(hù)每1～2周1次。(3)如出現(xiàn)陰道出血或?qū)m縮每小時(shí)1～2次即到醫(yī)院就診。(4)出院后盡量以臥床休息為主，避免使用腹壓，禁止性生活和盆浴。及時(shí)加入“快樂(lè)孕媽媽”Q群和微信群，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的形式隨時(shí)實(shí)時(shí)醫(yī)療和護(hù)理指導(dǎo)，預(yù)約孕期定期產(chǎn)檢，如有異常及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

3妊娠結(jié)局

預(yù)防性宮頸環(huán)扎29例中，流產(chǎn)2例；早產(chǎn)3例，分娩孕29+～32+周，新生兒平均體重(2000±5)g，新生兒窒息1例；足月產(chǎn)24例，分娩孕37+～40+周，新生兒平均體重(3041±80)g，新生兒窒息0例；治療性/緊急性宮頸環(huán)扎24例中，流產(chǎn)2例；早產(chǎn)10例，新生兒平均體重(2010±16)g，新生兒窒息0例；足月產(chǎn)12例；新生兒平均體重(2996±79)g，新生兒窒息0例；孕產(chǎn)婦無(wú)宮頸裂傷，恢復(fù)良好。

4討論

宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率為0.1%～2.0%，在妊娠16～28周習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%,宮頸機(jī)能不全由先天發(fā)育不全或后天性宮頸損傷所致[1]。由于宮頸內(nèi)口纖維結(jié)締組織斷裂或?qū)m頸峽部括約肌功能降低，使宮頸內(nèi)口呈現(xiàn)病理性擴(kuò)張和松弛。妊娠中期宮頸內(nèi)口進(jìn)一步擴(kuò)張，頸管消失，羊膜囊脫出，繼而引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)。對(duì)孕前已經(jīng)診斷為宮頸機(jī)能不全者，建議妊娠早、中期(13～14周)宮頸尚未開(kāi)始變化前進(jìn)行作為預(yù)防性(選擇性)宮頸環(huán)扎術(shù)，效果較好。治療性環(huán)扎術(shù)是指當(dāng)宮頸發(fā)生變化，和/或羊膜囊已脫出宮頸口，或已經(jīng)發(fā)生早產(chǎn)臨產(chǎn)時(shí)，以干預(yù)為目的，為阻斷產(chǎn)程進(jìn)展所采取的手術(shù)，又稱(chēng)為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，目的主要是修復(fù)及建立宮頸內(nèi)口的形態(tài)和功能，阻止子宮下段的延伸及宮口擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠壓力[6]。延長(zhǎng)孕周有效的護(hù)理措施輔助提高手術(shù)成功率尤為重要，通過(guò)護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的心理護(hù)理、飲食護(hù)理及預(yù)防便秘的護(hù)理等一系列護(hù)理措施，可以減低手術(shù)患者的術(shù)后不良癥狀，間接提高宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)成功率使患者保胎成功。而先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)征兆出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)配合強(qiáng)有力的宮縮抑制劑如鹽酸利托君圍術(shù)期抑制宮縮效果更佳；另外，術(shù)后宮內(nèi)感染也能夠?qū)е聦m頸環(huán)扎術(shù)失敗，預(yù)防和治療泌尿生殖道感染，恰當(dāng)?shù)貢?huì)陰護(hù)理，方能保證手術(shù)的成功，提高胎兒成活率。其次，醫(yī)護(hù)患利用網(wǎng)絡(luò)媒體，線上線下實(shí)時(shí)隨訪指導(dǎo)，及時(shí)產(chǎn)檢診治，可有效避免宮頸環(huán)扎術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥如宮頸裂傷，拆除環(huán)扎線困難和生殖道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，宮頸環(huán)扎可術(shù)有效防治因?qū)m頸機(jī)能不全而發(fā)生的流產(chǎn)、早產(chǎn)，在護(hù)理工作中，除了嚴(yán)密觀察病情外，應(yīng)該熟悉宮頸環(huán)扎的各種危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，通過(guò)定時(shí)產(chǎn)檢和微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)正確的健康指導(dǎo)，預(yù)防感染、早產(chǎn)的發(fā)生，并及時(shí)配合醫(yī)療干預(yù)，可改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Abenhaim HA，Tulandi T.Cervical insufiency：re-evaluating the prophylactic cervical cerclage[J].J Matem Fetal Neonatal Med，2009，22(6)：510-516.

[2]張為遠(yuǎn).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：362-367.

[3]金秀華.宮頸環(huán)扎術(shù)63例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012,12(11):2796.

[4]孫智慧.宮頸環(huán)扎術(shù)23例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2011，17(2):135-136．

[5]蔡威.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2012:309.

[6]許成芳，李小毛，周水生．宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的療效觀察能[J].中國(guó)校醫(yī)，2010，24(8)：598-599.

(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-06-23)

通信作者：李映桃

鄧燕紅:女，本科，主管護(hù)師