隋百靈 賈勇 李智平

烏司他丁對老年患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響

隋百靈 賈勇 李智平

目的探討烏司他丁對老年患者全身麻醉(全麻)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)的影響。方法80例全麻大手術(shù)老年患者,隨機(jī)分為烏司他丁組和常規(guī)組,各40例。烏司他丁組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注烏司他丁,手術(shù)過程中持續(xù)靜脈泵入烏司他?。怀Ｒ?guī)組未給予烏司他丁。術(shù)前,術(shù)后1、3 d檢測外周靜脈血C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；術(shù)前,術(shù)后1、3、7 d采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)測試患者神經(jīng)精神功能；比較POCD發(fā)生情況。結(jié)果烏司他丁組和常規(guī)組CRP水平術(shù)后1 d 分別為(143.2±10.7)、(358.3±15.4)mg/L,術(shù)后3 d分別為(58.1±9.6)、(107.4±11.5)mg/L,比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。MMSE評分術(shù)后1 d分別為(26.5±1.0)、(23.5±1.3)分,術(shù)后3 d分別為(27.2±0.9)、(26.6±1.2)分,比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。烏司他丁組術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率為10.0%,低于常規(guī)組的30.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論烏司他丁有效降低了老年患者全麻術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率,可能與其抑制炎癥進(jìn)而減輕腦損傷有關(guān)。

烏司他??；術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙；老年患者

POCD是麻醉手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變和記憶受損,多見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)的老年患者［1］。隨著社會和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,人類壽命的延長,尤其是我國逐漸進(jìn)入老齡化社會以后,老年患者POCD的防治已發(fā)展成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的醫(yī)學(xué)和社會問題［2］。近來研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁具有抑制炎癥和保護(hù)腦、心、肝、腎、肺等重要臟器的作用［3］。有研究顯示,烏司他丁降低了冠狀動脈搭橋術(shù)、骨科大手術(shù)術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險［4］,但對其他大手術(shù)的研究較少。本研究選取心胸外科、骨科和腹部外科全麻大手術(shù)老年患者作為研究對象,旨在進(jìn)一步評價烏司他丁對POCD的預(yù)防作用并探討可能機(jī)制,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月～ 2016年6月本院接受全麻大手術(shù)的老年患者80例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲,性別不限,術(shù)前意識清楚且語言表達(dá)流利者,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級標(biāo)準(zhǔn)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)： MMSE評分偏低者(按學(xué)歷劃分,其中文盲＜18分,小學(xué)＜21分,初中及以上＜25分),存在明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病者,大量吸煙、酗酒和吸毒史者,正在服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物者,合并多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中男42例、女38例,年齡65～75歲,平均年齡(69.0±3.8)歲,其中心胸外科大手術(shù)15例、骨科大手術(shù)39例、腹部外科大手術(shù)26例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為烏司他丁組和常規(guī)組,各40例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、ASA分級、手術(shù)類別、手術(shù)時間和術(shù)中出血量等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

1.2方法 兩組均采用相同的麻醉前準(zhǔn)備方法,包括禁食12 h、禁水8 h,不使用術(shù)前藥物。兩組均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,麻醉誘導(dǎo)和維持采用相同的方法,麻醉用藥品種和用法用量一致。烏司他丁組于麻醉誘導(dǎo)前將烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990134)20萬單位溶入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,0.5 h輸注完畢；手術(shù)過程中持續(xù)靜脈泵入烏司他丁10萬單位/h。常規(guī)組未給予烏司他丁。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1CRP 術(shù)前,術(shù)后1、3 d清晨抽取外周靜脈血2 ml,采用免疫濁度法檢測CRP水平。

1.3.2MMSE評分 術(shù)前,術(shù)后1、3、7 d采用MMSE測試患者神經(jīng)精神功能。MMSE測試由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師完成。MMSE分為定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力5個方面,共20題,總分30分。

1.3.3POCD發(fā)生情況 參照文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn),患者術(shù)后任何一次MMSE評分比術(shù)前減少≥20%或降低≥4分,判定為發(fā)生POCD。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CRP水平比較 兩組術(shù)前CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。烏司他丁組和常規(guī)組CRP水平術(shù)后1 d 分別為(143.2±10.7)、(358.3±15.4)mg/L,術(shù)后3 d分別為(58.1±9.6)、(107.4±11.5)mg/L,比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2MMSE評分比較 兩組術(shù)前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。烏司他丁組和常規(guī)組MMSE評分術(shù)后1 d分別為(26.5±1.0)、(23.5±1.3)分,術(shù)后3 d分別為(27.2±0.9)、(26.6±1.2)分,比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后7 d分別為(27.6±1.1)、(27.1±1.5)分,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.3POCD發(fā)生情況比較 烏司他丁組術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率為10.0%,低于常規(guī)組的30.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：與常規(guī)組比較,aP＞0.05

項(xiàng)目 烏司他丁組(n=40) 常規(guī)組(n=40)χ2/t P性別(男/女) 25/15a17/23 3.208 0.073年齡(歲) 68.5±3.5a69.5±4.0 -1.190 0.407 BMI(kg/m2) 25.6±3.1a25.2±2.8 0.606 0.547文化程度(小學(xué)/初中/高中/大學(xué)) 21/10/7/2a18/13/8/1 1.022 0.796 ASA病情分級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 9/20/11a11/21/8 0.698 0.705手術(shù)類別(心胸/骨/腹部) 8/21/11a7/18/15 0.913 0.634手術(shù)時間(h) 2.8±0.6a2.6±0.5 1.620 0.109術(shù)中出血量(ml) 262.5±50.4a250.3±45.7 1.134 0.260

表2 兩組CRP水平比較(±s,mg/L)

表2 兩組CRP水平比較(±s,mg/L)

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d烏司他丁組 40 18.5±8.6b143.2±10.7a58.1±9.6a常規(guī)組 40 16.6±7.2 358.3±15.4 107.4±11.5 t 1.071 -72.546 -20.814 P 0.287 0.000 0.000

表3 兩組MMSE評分比較(±s,分)

表3 兩組MMSE評分比較(±s,分)

注：與常規(guī)組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d烏司他丁組 40 27.6±0.8b26.5±1.0a27.2±0.9a27.6±1.1b常規(guī)組 40 28.0±1.0 23.5±1.3 26.6±1.2 27.1±1.5 t -1.975 11.568 2.530 1.700 P 0.067 0.000 0.013 0.093

表4 兩組術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

POCD是術(shù)后常見并發(fā)癥,起初認(rèn)為主要出現(xiàn)在心臟手術(shù)后,后來發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)后也存在較高的發(fā)生率。目前,高齡被認(rèn)為是其發(fā)病的獨(dú)立危險因素,老年患者術(shù)后發(fā)生率約占40%。研究發(fā)現(xiàn),POCD通常發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。該病在一定程度上屬于可逆性的腦損傷,隨著時間推移,大多數(shù)呈現(xiàn)出逐漸恢復(fù)的趨勢,但是術(shù)后3個月仍存在POCD的比例依然高達(dá)10%［6］。POCD可導(dǎo)致康復(fù)延遲,影響生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致死亡等意外事件發(fā)生。因此,加強(qiáng)POCD的防治具有極其重要的意義。

由于認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識和獲取知識的智能加工過程,涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。因此,POCD的診斷和評估應(yīng)該包括上述認(rèn)知功能的諸多方面。MMSE量表于1975年由Folstein編制而成,具有簡單實(shí)用的特點(diǎn),作為目前最具影響力的認(rèn)知功能障礙篩查工具之一,成為國內(nèi)外廣大學(xué)者最常使用的評估手段。POCD的發(fā)生機(jī)制尚不明確,與麻醉、手術(shù)等相關(guān)的炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致POCD的重要機(jī)制之一。全身炎癥反應(yīng)可直接或間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,尤其是中樞炎癥則可直接造成認(rèn)知功能的改變,其中可能涉及神經(jīng)退行性變、手術(shù)應(yīng)激、細(xì)胞因子釋放、GSK-3β和膠質(zhì)細(xì)胞的活性等多種因素［7］。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑,既往主要用于急性胰腺炎發(fā)揮抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性的作用,也作為急性循環(huán)衰竭搶救的輔助用藥。近年來,針對腦缺血再灌注損傷的研究表明烏司他丁可以通過減輕炎性因子、清除自由基、減輕血腦屏障通透性、改善微循環(huán)來發(fā)揮對腦的器官保護(hù)作用［8］。另外,烏司他丁在膿毒癥、失血性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下對心、肝、腎、肺等重要臟器也具有保護(hù)作用。

近年來,也有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁可以有效降低心血管重大手術(shù)相關(guān)POCD的發(fā)生率。林柏松等［9］發(fā)現(xiàn)烏司他丁有效抑制體外循環(huán)過程中促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素 (IL) -6釋放、促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子IL-10釋放,顯著降低首次單純二尖瓣人工機(jī)械瓣置換患者術(shù)后早期認(rèn)知障礙的發(fā)生率。S-100β蛋白與腦缺血性損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān),烏司他丁可降低心肺轉(zhuǎn)流(CPB)下瓣膜置換術(shù)患者S-100β蛋白濃度進(jìn)而減輕腦缺血性損傷［10］。

本研究以心胸外科、骨科和腹部外科80例全麻重大手術(shù)老年患者為研究對象,隨機(jī)分為烏司他丁組和常規(guī)組,各40例。烏司他丁組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注烏司他丁,手術(shù)過程中持續(xù)靜脈泵入烏司他?。怀Ｒ?guī)組未給予烏司他丁。結(jié)果顯示,兩組術(shù)前CRP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。烏司他丁組和常規(guī)組CRP水平術(shù)后1 d 分別為(143.2±10.7)、(358.3±15.4)mg/L,術(shù)后3 d分別為(58.1±9.6) 、(107.4±11.5) mg/L,比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。MMSE評分術(shù)后1 d分別為(26.5±1.0)、(23.5±1.3)分,術(shù)后3 d分別為(27.2±0.9)、(26.6±1.2)分,比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。烏司他丁組術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率為10.0%,低于常規(guī)組的30.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。發(fā)現(xiàn)烏司他丁也可以降低非心血管重大手術(shù)術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率。本組烏司他丁干預(yù)后僅觀察到術(shù)后1～3 d MMSE評分狀況得以顯著改善,而術(shù)后7 d兩組 MMSE評分并未存在差異。這一方面表明術(shù)后MMSE評分呈現(xiàn)先下降再回升的客觀事實(shí),證實(shí)了POCD具有可逆性的特點(diǎn)；另一方面也表明烏司他丁可促進(jìn)術(shù)后早期認(rèn)知功能的改善,進(jìn)而降低POCD發(fā)生率。CRP是一種經(jīng)典的急性時相蛋白,在麻醉和手術(shù)后可以作為一種判斷機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)。本研究中,烏司他丁可以有效降低術(shù)后1～3 d CRP水平,證實(shí)烏司他丁具有抑制炎癥反應(yīng)的作用,有助于其在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)揮對腦的器官保護(hù)作用。

綜上所述,烏司他丁有效降低了老年患者全麻術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率,可能與其抑制炎癥進(jìn)而減輕腦損傷有關(guān)。

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Influence by ulinastatin on postoperative cognitive dysfunction in senile general anesthesia patients

SUI Bai-ling,JIA Yong,LI Zhi-ping.Department of Pharmacy,Liaoning Shenyang City Kangping County People’s Hospital,Shenyang 110500,China

ObjectiveTo investigate influence by ulinastatin on postoperative cognitive dysfunction(POCD) in senile general anesthesia patients.MethodsA total of 80 senile general anesthesia patients were randomly divided into ulinastatin group and conventional group,with 40 cases in each group.The ulinastatin group received ulinastatin by intravenous drip before anesthesia induction,and continuous intravenous pump of ulinastatin during operation.The conventional group received no ulinastatin.Peripheral venous blood C-reactive protein (CRP) levels before and in 1,3 d after operation were detected.Mini-mental state examination (MMSE) was applied before and in 1,3,7 d after operation to examine neuropsychological function in patients.Comparison was made on POCD situation.ResultsThe ulinastatin group and the conventional group had CRP as (143.2±10.7) and (358.3±15.4) mg/L in postoperative 1 d,(58.1±9.6) and (107.4±11.5) mg/L in postoperative 3 d.Their differences all had statistical significance(P＜0.05).They had MMSE scores as (26.5±1.0) and (23.5±1.3) points in postoperative 1 d,(27.2±0.9) and (26.6±1.2) points in postoperative 3 d.Their differences all had statistical significance(P＜0.05).The ulinastatin group had lower incidence of POCD in postoperative 1 week as 10.0% than 30.0% in the conventional group,and the difference had statistical significance(P＜0.05).ConclusionUlinastatincan effectively reduce incidence of POCD in postoperative 1 week in senile general anesthesia patients,and it is related with inflammation suppression and cerebral injury decrease.

Ulinastatin; Postoperative cognitive dysfunction; Senile patients

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.002

2016-08-08］

110500 遼寧省沈陽市康平縣人民醫(yī)院藥劑科

隋百靈