陳冬梅 熊劍秋 王哲蕓

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇 南京 210008)

·個(gè)案護(hù)理·

一例ECMO聯(lián)合IABP救治冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心功能不全患者的護(hù)理

陳冬梅 熊劍秋 王哲蕓

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科,江蘇 南京 210008)

體外膜肺氧合； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏； 護(hù)理

Extracorporeal membrane oxygenation; Intra aortic balloon pump; Nursing

成人心臟手術(shù)后，難治性心源性休克發(fā)生率在0.5%～1.5%[1]。左心功能障礙的患者使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，但一部分患者僅依靠IABP 支持仍然不能維持滿意的血流動(dòng)力學(xué)。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于這部分患者加用靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(V-A ECMO) 來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀況可取得較好的療效。我院2015年5月聯(lián)合應(yīng)用ECMO與IABP技術(shù)，成功救治了1例心功能不全型冠心病行冠狀動(dòng)脈移植加自體血管取用加二尖瓣成形加三尖瓣成形加室壁瘤切除術(shù)的患者，患者術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，因“活動(dòng)后胸悶7年，加重伴氣喘20 d”入院。7年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PCI術(shù)。入院查體：T：36.5℃，P：97次/min，R:20次/min，BP:15.35/11.2kPa(115/84 mmHg)。神志清，精神差，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線外側(cè)約3.0 cm，心濁音界明顯擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期Ⅲ/6級(jí)雜音，P2亢進(jìn)。輔助檢查：冠脈造影示：LAD中遠(yuǎn)端支架后60%長(zhǎng)狹窄病變，LCX近段100%閉塞，LAD近段95%長(zhǎng)狹窄，中段100%閉塞。超聲心電圖顯示：全心腔擴(kuò)大，LVDd 7.2 cm，LVDs 6.2 cm，LAD 6.3 cm，左房?jī)?nèi)徑 6.0 cm，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣中-重度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，中度肺高壓，EF 23%。診斷為“冠心病，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓，心功Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))”。于2015年5月27日在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈移植加自體血管取用加二尖瓣成形加三尖瓣成形加室壁瘤切除術(shù)，停機(jī)后患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，大量血管活性藥物難以維持，遂行ECMO植入術(shù)，行左心房、股靜脈-股動(dòng)脈插管，V-A脈轉(zhuǎn)流。因停循環(huán)時(shí)出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，又經(jīng)右股動(dòng)脈植入IABP輔助。ECMO轉(zhuǎn)流182.5 h后成功撤離，IABP輔助302 h后停輔助撤機(jī)，患者病情穩(wěn)定于術(shù)后第19天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第35天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 儀器的維護(hù) 所有儀器連接延長(zhǎng)接線板，使用電源線插排保護(hù)盒，并固定在床邊。避免液體進(jìn)入及人為誤觸碰的斷電，影響儀器的正常使用。

2.1.1 保證ECMO的正常運(yùn)行 妥善ECMO管道，避免管路松動(dòng)、滑脫以及扭曲、打折,每小時(shí)觀察血泵的轉(zhuǎn)速與流量并記錄。測(cè)量膜肺前后壓力，保證壓差小于4.0 kPa(30 mmHg)。觀察管路有無(wú)抖動(dòng)、膜肺出氣口有無(wú)滲漏、冒泡及血栓形成，如有發(fā)生及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.1.2 保證IABP的正常運(yùn)行 每小時(shí)用稀釋肝素2 mL(生理鹽水500 mL加肝素1 250 U)沖洗IABP的測(cè)壓管，并維持壓力包壓力持續(xù)9.40 kPa(300cmH2O)。每小時(shí)觀察反搏壓并記錄。每班測(cè)量置管的外露長(zhǎng)度，保持管道固定在位。如發(fā)現(xiàn)外露管道有血滲出，高度懷疑氣囊破裂，應(yīng)立即停止IABP并匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 應(yīng)用ECMO時(shí)，既要保證機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又要使患者的心肺器官得到適當(dāng)?shù)男菹?。要求早期將MBP維持在4.90～6.86 kPa(50～70 mmHg)，CVP維持在0.490～1.18 kPa(5～12 cmH2O)[3]。持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、ABP、HR、CO及MAP。使用ECMO初期，灌注流量3.6～5.3 L/min，轉(zhuǎn)速4 000～4 600轉(zhuǎn)，CVP維持在1.588～1.47 kPa(6～15 cmH2O)。隨著心肺功能的恢復(fù)，ECMO流量以每2 h 0.5 L/min的速度遞減至1.2～1.5 L/min時(shí)，轉(zhuǎn)速隨之遞減至3 000轉(zhuǎn)左右維持，維持CO 2.4～4.0 L，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。

2.3 內(nèi)環(huán)境的維護(hù) 麻醉藥物的影響、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等均可導(dǎo)致心律失常。嚴(yán)重的心律失常影響心排量，甚至危及生命[4]。術(shù)后早期每2 h行一次血?dú)夥治?，平穩(wěn)后4～6 h一次。詳細(xì)記錄出入量，根據(jù)24 h液體出入量、心電圖變化、臨床癥狀及血?dú)夥治?，水、電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察護(hù)理 患者回監(jiān)護(hù)室后即行冰袋腦保護(hù)，體溫維持在35～37 ℃。每小時(shí)觀察瞳孔大小及對(duì)光反射的變化，觀察患者四肢的肢體活動(dòng)度及肌力變化。支持治療期間持續(xù)泵入咪唑安定和芬太尼維持鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分2～4分[5]。減少對(duì)患者的精神刺激，避免因不適躁動(dòng)而導(dǎo)致的意外拔管，使患者能安靜的接受治療。

2.5 呼吸道的管理 呼吸機(jī)采用低潮氣量保護(hù)性通氣。參數(shù)設(shè)置為：BIPAP過(guò)渡到CPAP模式，潮氣量8～10 mL/(min·kg)，峰壓1.47～2.45 kPa(15～25 cmH2O)，呼吸頻率8～18次/min，氧濃度40%～60%，呼氣末正壓0.049～0.785 kPa(5～8 cmH2O)。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。保持動(dòng)脈血氧飽和度(SPO2)大于96%，靜脈血氧飽和度(SVO2)大于55%，混合靜脈氧飽和度(SO2)維持65%～75%[6]。每小時(shí)聽(tīng)診呼吸音并記錄，使用密閉式吸痰管，按需吸痰。氣管插管拔管前，每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持2.48～2.94 kPa(25～30 cmH2O)，使用主動(dòng)濕化器，溫度維持32～37℃，防止痰液過(guò)于黏稠阻塞氣道。

2.6 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

2.6.1 出血 ECMO輔助期間，為防止形成血栓，需要使用大量肝素抗凝，而出血?jiǎng)t是其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。出血部位常為手術(shù)吻合口。該患者ECMO輔助前期每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，維持在140～180 s[7]。穩(wěn)定后過(guò)渡為2～4 h監(jiān)測(cè)一次，維持血小板計(jì)數(shù)為5×109～7×109/L、紅細(xì)胞壓積35%左右，引流管及管道穿刺處，未見(jiàn)明顯出血。

2.6.2 缺血 下肢缺血是IABP 及ECMO 的常見(jiàn)并發(fā)癥[8]。由于放置的導(dǎo)管直接阻塞血流或血栓栓塞易影響下肢血運(yùn)而造成下肢缺血,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征[9]。甚至發(fā)生壞死。因此,術(shù)后予以患者抬高置管側(cè)肢體遠(yuǎn)端并保暖，每小時(shí)監(jiān)測(cè)末端血運(yùn),足背動(dòng)脈搏動(dòng)及膚色,膚溫情況,并進(jìn)行雙下肢對(duì)照,及時(shí)記錄在特級(jí)護(hù)理單上,必要時(shí)可采用多普勒超聲監(jiān)測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)。該患者雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，末梢一直保持溫暖。

2.6.3 導(dǎo)管打折 使用ECMO及IABP的患者病程較長(zhǎng)，為預(yù)防壓瘡形成，需至少每2 h翻身。因儀器導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈放置，需患者保持平臥位，且穿刺下肢保持伸直避免屈膝，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋穿刺肢體活動(dòng)受限的原因及重要性，床頭可抬高15°～25°[10]。

2.6.4 感染 患者由于病情危重、手術(shù)創(chuàng)傷大、免疫力和抗感染力能力較低，且身體留置多種管道，極易發(fā)生感染。在護(hù)理期間將患者安置于單間監(jiān)護(hù)室，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，限制探視及房間內(nèi)的人員流動(dòng)，專人看護(hù)；遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，以保證有效的血藥濃度，預(yù)防感染；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每6 h使用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。

3 小結(jié)

本例患者在ECMO輔助期間盡量減少了正性肌力藥物用量，降低呼吸機(jī)條件，使心肺得到最大限度休息。由于左心功能太差、后負(fù)荷過(guò)高，增加了左心轉(zhuǎn)流及IABP輔助。護(hù)理上保證各類儀器的正常運(yùn)作和治療效果，注重各系統(tǒng)的精細(xì)化管理，積極治療并發(fā)癥，使患者得到有效的救治。

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陳冬梅(1982-)，女，本科，護(hù)師，從事心胸外科術(shù)后監(jiān)護(hù)工作

熊劍秋，E-mail：13851866408@163.com

R473.6，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.033

2016-01-12)