喬曼 薄琳

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100730)

正常顱壓腦積水患者的護(hù)理

喬曼 薄琳

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100730)

目的 總結(jié)正常顱壓腦積水患者的護(hù)理。方法對(duì)2013年3月-2014年12月我科收治的19例正常顱壓腦積水患者，完成腦脊液放液試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行安全護(hù)理、腦脊液放液試驗(yàn)的護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理護(hù)理。結(jié)果19例患者中，其中1例轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療，其余均在我科保守治療，通過(guò)精心護(hù)理，病情緩解出院。結(jié)論優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是延緩顱壓腦積水患者疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及減輕家屬負(fù)擔(dān)的重要措施。

正常顱壓腦積水； 腦脊液放液試驗(yàn)； 護(hù)理

Normal intracranial pressure hydrocephalus; Cerebrospinal fluid cerebrospinal fluid release test; Nursing

正常顱壓腦積水(Normal pressure hydrocephalus，NPH)是為數(shù)不多的、可治的導(dǎo)致癡呆的疾病之一，其定義是雖有腦室擴(kuò)大，但腦脊液壓力正常[1]。其主要臨床表現(xiàn)包括雙下肢功能障礙、認(rèn)知功能減退及尿失禁，發(fā)生率依次為89%、79%和44%[2]。正常顱壓腦積水患病率約為十萬(wàn)分之四，在成人中發(fā)病，在診斷為癡呆的患者中約占5%[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該病的診斷治療方法較為單一，且有些病例的病因尚不明確，有待進(jìn)一步研究[4]。針對(duì)患者的癥狀采取綜合有效的護(hù)理措施，對(duì)改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量有重要作用。我科于2013年3月-2014年12月共收治19例此類患者，其中1例轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行手術(shù)治療，余均在我科保守治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者19例，男12例，年齡46～84歲之間，平均年齡為66.2歲，女7例，年齡43～80歲之間，平均年齡65.1歲；雙下肢功能障礙者17例；認(rèn)知功能減退者15例；小便失禁者12例；伴隨眼球運(yùn)動(dòng)障礙者5例；伴隨頭痛者4例；伴隨頭暈者4例；伴隨精神行為異常者3例。

1.2 方法 19例患者均在我科行腦脊液放液試驗(yàn)?；颊呷?cè)臥位，屈髖抱膝位，取第3～4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局麻，換穿刺針沿局麻路徑進(jìn)針，至有2次突破感，穿刺針固定，拔出針芯，記錄初壓，后根據(jù)患者自身狀態(tài)放腦脊液30～50 mL，記錄終壓。放入針芯后拔出穿刺針，以無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。放液試驗(yàn)后予以患者改善腦功能、調(diào)節(jié)情緒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療及康復(fù)指導(dǎo)緩解患者臨床癥狀。

1.3 結(jié)果 19例患者中，1例轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療，其余18例給予改善神經(jīng)功能等對(duì)癥治療，輔以良好的護(hù)理，病情緩解出院。

2 護(hù)理

2.1 安全護(hù)理

2.1.1 預(yù)防患者跌倒/墜床 患者因雙下肢功能障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛及頭暈等原因在日常生活中極易發(fā)生跌倒/墜床事件，在護(hù)理工作中要做到防患于未然。首先，填寫防范患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估患者危險(xiǎn)因素，針對(duì)評(píng)估結(jié)果制訂適宜患者的護(hù)理措施。其次，保證患者修養(yǎng)環(huán)境安全。病室光線要充足；病室及衛(wèi)生間地面平坦、干燥、防滑且無(wú)障礙物；走廊及衛(wèi)生間均設(shè)有扶手，降低患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生間安裝呼叫器，叮囑患者發(fā)生意外時(shí)尋求護(hù)理人員幫助。協(xié)助患者熟悉病室環(huán)境，防止環(huán)境轉(zhuǎn)換造成患者發(fā)生意外事件。再次，在生活上指導(dǎo)患者，如告訴其穿大小合適的鞋褲，以防走路時(shí)摔倒；囑患者臥床時(shí)應(yīng)加床檔予以保護(hù)，床單位妥善固定；頭暈及頭痛的患者叮囑其盡量臥床休息，同時(shí)護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，滿足患者生活需求，減少患者下床機(jī)會(huì)，降低患者跌倒/墜床發(fā)生率。最后，做好患者及家屬安全知識(shí)宣教。叮囑患者從事任何活動(dòng)均應(yīng)有家屬陪伴，如果家屬外出一定要通知醫(yī)務(wù)人員，防止患者獨(dú)自活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)跌倒/墜床等不良事件。

2.1.2 預(yù)防患者走失 正常顱壓腦積水患者認(rèn)知功能減退表現(xiàn)在注意力下降、近期記憶力喪失、遺忘及反應(yīng)遲鈍等，因此患者在住院期間容易走失，其護(hù)理重在預(yù)防，而不是走失之后再想解決之道。首先，和醫(yī)生共同評(píng)估患者認(rèn)知功能，既往有無(wú)走失史等，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果采取適合患者的針對(duì)性護(hù)理措施，有效降低患者走失的發(fā)生率。其次，護(hù)士做好交接班工作，對(duì)此類患者加強(qiáng)巡視和關(guān)注，對(duì)其外出做任何檢查均應(yīng)有記錄及追蹤。為患者制訂標(biāo)有科室、科室電話、患者姓名等信息的卡片，并將其懸掛患者胸前。同時(shí)還要做好家屬宣教工作，告知家屬患者存在走失的高危因素，無(wú)論患者做什么要求家屬24 h貼身陪伴；患者外出檢查時(shí)，叮囑家屬要手拉手，臂挽臂的看護(hù)患者，防止家屬注意力不集中時(shí)患者走失；告知家屬有事外出時(shí)一定通知值班護(hù)士，以防家屬不在期間，患者出現(xiàn)走失。

2.1.3 預(yù)防患者自傷和傷人 我科收治的患者中，有3例患者存在精神行為異常，表現(xiàn)出躁動(dòng)，不能控制自己的情緒，為保證患者本人及其他人員的安全，護(hù)理上應(yīng)預(yù)防患者自傷和傷人，保證安全，避免為患者和科室造成不必要的損失。首先，觀察患者發(fā)生躁動(dòng)或情緒失控時(shí)有無(wú)刺激因素，應(yīng)盡量避免這些因素，減少患者躁動(dòng)和情緒失控的出現(xiàn)，防止自傷或傷人的發(fā)生?；颊甙l(fā)生躁動(dòng)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生及保衛(wèi)處，取得幫助，同時(shí)與家屬溝通，取得家屬同意后采取約束措施。約束帶應(yīng)采用棉織物制作，接觸皮膚處要附有棉墊，約束時(shí)松緊應(yīng)以可放入兩指為宜，同時(shí)要觀察患者約束處皮膚及四肢末端血液循環(huán)情況，患者癥狀緩解后要及時(shí)解除約束。在約束過(guò)程中保護(hù)患者及他人，防止其受傷?；颊咴陝?dòng)不易緩解者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物控制癥狀，藥物應(yīng)用后要觀察藥效及患者生命體征變化，防止意外發(fā)生。做好家屬宣教工作，指導(dǎo)其在患者情緒失控時(shí)保護(hù)安撫患者，同時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，避免刺激患者的言行，防止其自傷或傷人。

2.2 腦脊液放液試驗(yàn)的護(hù)理 正常顱壓腦積水患者目前常用的治療方法是腦脊液分流手術(shù)，腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)是預(yù)測(cè)分流術(shù)是否有效的重要指標(biāo)[1]，腦脊液放液試驗(yàn)是腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)的其中之一。我科19例患者為行術(shù)前評(píng)估均做腦脊液放液試驗(yàn)，為保證患者安全、舒適的完成此試驗(yàn)，耐心、細(xì)致的護(hù)理工作必不可少。

2.2.1 腦脊液放液試驗(yàn)前的護(hù)理 評(píng)估患者是否有試驗(yàn)禁忌癥，如穿刺部位皮膚有無(wú)感染，神志是否清楚，有無(wú)腰椎骨折及脫位等情況。為患者講解試驗(yàn)?zāi)康?、試?yàn)過(guò)程，講解過(guò)程中態(tài)度和藹、語(yǔ)氣輕柔，減少其緊張情緒，取得患者配合。協(xié)助醫(yī)生完成操作前的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)并追蹤結(jié)果。叮囑患者提前練習(xí)床上排大小便，以防試驗(yàn)結(jié)束臥床時(shí)排解二便出現(xiàn)障礙。試驗(yàn)前做好病室環(huán)境消毒工作，關(guān)好門窗，囑患者排空大小便，有利于試驗(yàn)順利完成。

2.2.2 腦脊液放液試驗(yàn)中的護(hù)理 指導(dǎo)患者彎腰側(cè)臥位，后背與床面垂直，屈頸抱膝，充分暴露穿刺部位。叮囑患者試驗(yàn)過(guò)程中避免咳嗽，如有腳麻、觸電感等不適及時(shí)告知醫(yī)生。試驗(yàn)過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征及意識(shí)變化，如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)及時(shí)告知操作醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，防止患者出現(xiàn)意外；試驗(yàn)過(guò)程中，護(hù)理人員安慰輕撫患者，緩解其緊張感，減輕試驗(yàn)過(guò)程中的不適，確保試驗(yàn)順利完成。

2.2.3 腦脊液放液試驗(yàn)后的護(hù)理 試驗(yàn)結(jié)束后指導(dǎo)患者去枕平臥位4～6 h，減少腦脊液漏的發(fā)生。觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、腰背痛等癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生積極給予救治。觀察患者傷口有無(wú)滲液，滲液的性質(zhì)、量和顏色，保持傷口敷料清潔干燥，24 h內(nèi)避免沐浴。護(hù)理人員做好交接班工作，患者臥床期間加強(qiáng)巡視，滿足患者生活需求，做好各項(xiàng)生活護(hù)理工作，增加患者舒適度。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 肢體康復(fù)功能鍛煉 患者雙下肢活動(dòng)功能障礙通常表現(xiàn)為起步困難、起步時(shí)前沖、步幅小、寬基距、移動(dòng)緩慢、步態(tài)失衡[5]，針對(duì)其特點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而改善其癥狀，提高患者生活質(zhì)量，和諧醫(yī)患關(guān)系。首先進(jìn)行基本訓(xùn)練，鍛煉患者平衡能力，指導(dǎo)其原地反復(fù)起立、原地站立高抬腿踏步、下蹲練習(xí)，康復(fù)鍛煉過(guò)程中注意保護(hù)患者，防止鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)意外。其次指導(dǎo)患者行走，指導(dǎo)其行走時(shí)雙眼平視向前看，身心放松，邁步盡量向前。叮囑患者每一步均要高抬腿，就像要邁過(guò)前方的障礙物一樣，落下時(shí)腳跟先著地，兩腳要盡量分開(kāi)，腰背伸直，雙上肢跟隨步伐有節(jié)奏的前后擺動(dòng)?；颊呔毩?xí)行走時(shí)，護(hù)理人員或家屬要隨侍其身側(cè)，防止跌倒。

2.3.2 膀胱功能鍛煉 正常顱壓腦積水患者尿失禁的癥狀出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)將嚴(yán)重影響患者日常生活，鍛煉患者膀胱功能，改善尿失禁癥狀變得尤為重要。留置導(dǎo)尿管的患者，訓(xùn)練其每隔2 h放尿一次，逐漸增加時(shí)間，夾閉過(guò)程中觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)臉紅、寒戰(zhàn)或出冷汗時(shí)要及時(shí)為患者放尿，同時(shí)指導(dǎo)患者做正常排尿動(dòng)作，從而鍛煉逼尿肌的功能。指導(dǎo)患者鍛煉參與排尿功能的盆底肌肉，患者平臥于床上，做肛門收縮和放松動(dòng)作，每次收縮保持在3 s以上，然后放松，連續(xù)做15～20 min，此法在有無(wú)尿管的患者中均適用。遵醫(yī)囑給予改善膀胱功能的藥物，用藥期間觀察用藥效果及藥物副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整藥物使用，防止意外事件發(fā)生。

2.3.3 認(rèn)知功能改善 患者認(rèn)知功能隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)減退，盡早對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，可使其大腦得到持續(xù)刺激，從而延緩認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，提高患者的生存質(zhì)量。首先改善患者記憶功能，指導(dǎo)患者將要記憶的事情與具體形象相結(jié)合，在大腦中產(chǎn)生一個(gè)影像幫助患者記憶。鼓勵(lì)患者在保持原有的興趣愛(ài)好同時(shí)，還要培養(yǎng)新的愛(ài)好，聽(tīng)音樂(lè)、看電視、讀書(shū)看報(bào)、與患者聊天，鼓勵(lì)患者參與的過(guò)程也是刺激大腦記憶的過(guò)程。指導(dǎo)患者反復(fù)朗讀需要記住的信息，在朗讀隨后，大腦回憶與朗誦相一致的印象，刺激大腦記憶功能。還可將需要記住的信息融合到故事里，讓患者表達(dá)故事情節(jié)，此時(shí)記憶信息被不斷的敘述出來(lái)，加強(qiáng)患者記憶功能。其次減緩患者智能下降，根據(jù)患者的文化程度和生活背景教其一些簡(jiǎn)單的數(shù)字游戲，如打撲克牌、下跳棋、打麻將、簡(jiǎn)單計(jì)算等，指導(dǎo)患者識(shí)別簡(jiǎn)單圖片、教患者一些簡(jiǎn)單的折紙技巧，促進(jìn)其多用腦、勤用腦，刺激大腦反復(fù)進(jìn)行思維活動(dòng)，持之以恒，反復(fù)強(qiáng)化。叮囑患者及家屬每日訓(xùn)練堅(jiān)持30 min以上，對(duì)患者的微小進(jìn)步要給予鼓勵(lì)，激發(fā)患者建立自信心。

2.4 生活護(hù)理 正常顱壓腦積水患者的臨床特點(diǎn)導(dǎo)致其生活自理能力下降，護(hù)理人員應(yīng)做好生活護(hù)理工作，提高患者生活質(zhì)量，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。運(yùn)用日常生活能力評(píng)定量表(Barthel指數(shù))評(píng)估患者自理能力。指導(dǎo)輕度依賴的患者如何安全的滿足自己的生活需求；協(xié)助中度依賴的患者滿足日常生活需要；護(hù)理人員全權(quán)負(fù)責(zé)重度依賴和完全依賴患者的日常生活需求，這種有針對(duì)性的生活護(hù)理不僅可以使患者得到很好的照顧，還可鼓勵(lì)患者參與其中，預(yù)防廢用綜合征的發(fā)生。為患者創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，空氣清新，床單位整齊、干凈；對(duì)患者要做到“六潔”、“四無(wú)”，使患者生活舒適、舒心，預(yù)防各種并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，保證患者的各項(xiàng)生活需求得到及時(shí)滿足，增加患者在院期間的舒適度。

2.5 心理護(hù)理 患者下肢功能障礙、尿失禁及認(rèn)知功能障礙等使其在日常生活和學(xué)習(xí)中諸多不便，導(dǎo)致出現(xiàn)抑郁焦慮情緒，不愿配合治療。因此在護(hù)理工作中要理解關(guān)心患者，耐心為患者講解關(guān)于疾病的治療、康復(fù)等方面的知識(shí)，同時(shí)對(duì)患者提出的疑問(wèn)要認(rèn)真對(duì)待，幫助患者能夠正確的認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和護(hù)理。除此之外還要傾聽(tīng)患者的不適主訴，對(duì)患者的不良情緒要及時(shí)給予疏導(dǎo)，對(duì)心理問(wèn)題嚴(yán)重的患者要及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)學(xué)科會(huì)診給予藥物控制癥狀，以防意外事件發(fā)生。家屬因患者所患疾病也會(huì)出現(xiàn)焦躁不安的情緒，護(hù)理人員要做好解釋工作，安撫家屬情緒，同時(shí)叮囑家屬對(duì)待患者應(yīng)耐心、細(xì)心，在護(hù)理患者過(guò)程中取得家屬配合可產(chǎn)生事半功倍的效果。

3 小結(jié)

目前，針對(duì)正常顱壓腦積水患者的治療主要是各種方式的腦脊液分流術(shù)，同時(shí)配合使用改善神經(jīng)功能的藥物。即便如此，仍有部分患者治療效果不理想。而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是保護(hù)患者殘存的神經(jīng)功能，延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量及減輕家屬負(fù)擔(dān)的重要措施。

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喬曼(1979-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.018

2016-01-18)