崔紅美

(浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

中西醫(yī)結(jié)合治療老年急性膽源性胰腺炎的護(hù)理

崔紅美

(浙江省湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

目的 探討老年急性膽源性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理。方法對本院2012年10月-2015年5月43例老年急性膽源性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果43例老年急性膽源性胰腺炎患者經(jīng)西醫(yī)綜合治療和中醫(yī)清胰湯鼻飼、大承氣湯保留灌腸、芒硝外敷治療的患者轉(zhuǎn)危為安，臨床療效總有效率達(dá)93.02%。結(jié)論對老年急性膽源性胰腺炎患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，輔以有效的辯證施護(hù)，能較好控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高治愈率。

老年患者； 急性膽源性胰腺炎； 中西醫(yī)治療； 護(hù)理

Elderly patients; Acute biliary pancreatitis; Traditional Chinese medicine therapy; Nursing

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是外科常見的急腹癥之一，其特點(diǎn)為發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多、病死率高。在中國ABP占急性胰腺炎的比例大于60%[1]。由于ABP具有膽管梗阻并發(fā)感染和繼發(fā)性急性胰腺炎兩方面的問題，加之老年人常伴有其他的慢性病和老化引起的各臟器功能低下，對手術(shù)的應(yīng)激代償能力差。西藥對ABP的療效明顯，尤其是感染炎癥的控制，但在迅速緩解梗阻癥狀尚有不足之處，而在西藥治療的同時輔以中藥疏肝利膽、通腑導(dǎo)滯、辯證施護(hù)，將會取得事半功倍的治療效果?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2012年10月-2015年6月應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療救治成功的43例老年ABP患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2012年10月-2015年6月住院的43例老年ABP患者，其中男26例，女17例；年齡61～78歲，平均63.87歲；發(fā)病至就診時間3～72h。43例老年ABP患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩超或CT檢查顯示：43例患者均有不同程度的胰腺腫大或胰周滲液，其中膽囊結(jié)石23例，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石6例，膽管結(jié)石合并膽管擴(kuò)張5例，膽囊腫大、膽囊壁增厚或膽囊壁膽固醇沉積(未見明確結(jié)石)9例；入院時均有上腹或全腹疼痛。43例患者中合并高血壓29例，冠心病16例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 中西醫(yī)結(jié)合治療ABP的方法

1.2.1 西醫(yī)綜合治療 (1)生命體征與腹部體征監(jiān)測。(2)禁水禁食、胃腸減壓。(3)輸液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，防治休克。(4)抗感染。(5)抑制胰腺分泌及抗胰酶療法。(6)營養(yǎng)支持。(7)對癥治療。

1.2.2 中醫(yī)中藥治療 (1)中藥清胰湯鼻飼。清胰湯組方：白芍、柴胡各15 g，黃芩、木香、胡黃連、延胡索、枳實(shí)、厚樸各9 g、芒硝(沖)12 g，生大黃(后下)依據(jù)老年人身體狀況酌情8～12 g，每日1劑，水煎成湯液300 mL，每次100 mL分3次胃管注入(鼻飼)，直至患者血、尿淀粉酶指標(biāo)基本恢復(fù)正常后停用。(2)中藥大承氣湯灌腸。大承氣湯組方：枳實(shí)10 g，厚樸12 g，大黃12 g(后下)，芒硝10 g(沖)，每日l劑。每劑水煎成湯液約300 mL，每6 h1次，每次約70～80 mL給予保留灌腸，直至患者自行排氣排便后停用。(3)中藥芒硝外敷：取芒硝500 g將其搗碎、搗細(xì)、搗勻后裝入棉布制作的袋里，根據(jù)腹部CT顯示的滲出部位，用芒硝布袋給予覆蓋。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療ABP的護(hù)理要點(diǎn)

1.3.1 西醫(yī)綜合治療護(hù)理要點(diǎn) (1)加強(qiáng)病情觀察，密切注意觀察患者生命體征及神志、面色、尿量的變化，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，隨時注意有無休克和多臟器功能衰竭的出現(xiàn)；密切注意患者有無腹痛腹脹以及疼痛的部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時間及有無腹膜炎體征等。(2)禁飲、禁食、胃腸減壓期間，需做好口腔護(hù)理防止口腔感染；同時，執(zhí)行胃腸減壓護(hù)理常規(guī)，妥善固定，防止脫出，保持通暢，并注意觀察胃液的量和色與質(zhì)。(3)迅速建立靜脈通道，保證擴(kuò)容、抗休克、抗炎、糾正酸中毒、抑制胰腺分泌及抗胰酶治療的順利進(jìn)行。(4)熟知各種抗生素的作用與配伍禁忌，嚴(yán)格現(xiàn)配現(xiàn)用，保證早期、足量、有效、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。(5)在執(zhí)行抗胰酶療法持續(xù)靜滴生長抑素藥物時，要密切觀察患者有無過敏反應(yīng)并避免藥物外漏引起組織壞死。(6)重視營養(yǎng)支持，防止低蛋白血癥和負(fù)氮平衡的出現(xiàn)，做好疾病早期腸外營養(yǎng)(TPN)、穩(wěn)定期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)、恢復(fù)期進(jìn)食營養(yǎng)的護(hù)理。(7)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生；必要時可取斜坡臥位，以利呼吸和引流；酌情給予床上活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；鼓勵深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染；保持各個治療管道輸入和引流通暢，確保治療的及時進(jìn)行。

1.3.2 中醫(yī)中藥治療護(hù)理要點(diǎn) (1)中藥清胰湯鼻飼護(hù)理：清胰湯藥汁煎好后即加入研碎研細(xì)的芒硝，放置溫涼后沿胃管緩慢注入，每次量不超過100 mL，每天3次；注意中藥湯汁鼻飼灌注溫度不宜過熱，以32～35 ℃為宜， 以免引起胃黏膜出血；注入前后均用溫開水沖洗胃管，灌入中藥后將胃管夾閉0.5～1 h，然后再行胃腸減壓，每次清胰湯鼻飼后要注意觀察患者腹部體征的改變及腸鳴音的恢復(fù)等情況。(2)中藥大承氣湯灌腸護(hù)理：大承氣湯煎好后即加入研碎研細(xì)的芒硝，保留灌腸時藥液溫度為39～40 ℃，每次約50～60 mL，每6 h一次；肛管插入深度為8～12 cm 左右，藥汁滴注速度要慢(50～60滴/min)，壓力要低(液面距肛門垂直距離<30 cm)，灌腸滴注過程中要注意觀察患者面色表情，注意有無心悸、胸悶及腹痛情況，如有異?；虺霈F(xiàn)腹脹或排便感， 即囑患者進(jìn)行深呼吸， 同時減慢灌腸速度或暫停灌入；灌腸后囑患者不要急于排便，盡可能把藥液在腸腔內(nèi)保留10～30 min，以促使藥物的有效吸收，從而達(dá)到良好的治療目的。(3)中藥芒硝外敷護(hù)理：用柔軟的棉布制作芒硝袋，以保證與皮膚接觸的舒適感及利于芒硝的滲透；外敷腹部時要平放于患者腹痛最明顯處，并用膠布或帶子適當(dāng)固定，以防患者變換體位時滑落；及時更換潮濕變硬的芒硝袋并注意及時清除溶化液以保持皮膚清潔舒適；一般外敷5～7 d，具體視患者病情而定。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》:(1)治愈：治療7 d內(nèi)腹痛、腹脹等臨床癥狀、體征完全消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。(2)顯效：治療7 d內(nèi)腹痛、腹脹等臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血尿淀粉酶基本正常。(3)有效：治療7 d內(nèi)腹痛、腹脹臨床癥狀、體征有減輕，血尿淀粉酶均有恢復(fù)趨勢。(4)無效：治療7 d內(nèi)，患者腹痛、腹脹等臨床癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)，各項檢查指標(biāo)無恢復(fù)，或轉(zhuǎn)手術(shù)或死亡。

2 結(jié)果

本組43例患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療第8天，療效判定結(jié)果：治愈2例，顯效25例，有效13例，無效3例，其中2例轉(zhuǎn)手術(shù)，1例死亡；總有效率為93.02%。

3 討論

ABP是一組類型不同的膽道疾病加上繼發(fā)性急性胰腺炎的總和，是急性胰腺炎中最常見的一種臨床類型，多由膽道結(jié)石或膽系感染所致，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多和黃疸，其發(fā)病原因主要為小結(jié)石的漂移引起壺腹部水腫而導(dǎo)致的膽汁反流。在ABP早期，由于膽汁反流引起胰腺內(nèi)多種酶原激活，刺激機(jī)體內(nèi)的各種炎癥細(xì)胞不斷釋放炎癥因子而產(chǎn)生一系列的炎癥連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。而老年ABP患者由于源自不同器官系統(tǒng)的衰老所表現(xiàn)出老年病的臨床特征，即：多種疾病共存、臨床局部癥狀不典型、易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和意識障礙、疾病預(yù)后不良。因此，早期有效的應(yīng)用抗生素，及時控制和阻斷炎癥反應(yīng)以及充分?jǐn)U容是減少多器官功能障礙發(fā)生，防止休克的重要保障。臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，及時和患者及家屬進(jìn)行溝通以取得配合，主動收集患者資料、評估并確定護(hù)理診斷，及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施、配合醫(yī)生做好各項西醫(yī)綜合治療，提高老年ABP患者的救治成功率。

老年ABP屬中醫(yī)“腹痛”范疇，中醫(yī)辨證認(rèn)為胰腺在生理上與肝膽、脾胃關(guān)系密切，功能類似于腑。其發(fā)病機(jī)理為肝失疏泄，脾胃濕熱壅滯，治療當(dāng)以疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀、通里攻下之兼顧。清胰湯是20多年來被證實(shí)治療急性胰腺炎有效的經(jīng)典中醫(yī)藥處方，具有清熱解毒、抑菌抗炎、活血化瘀、通腑瀉實(shí)之功效，清胰湯鼻飼能幫助患者排氣排便、減輕腹脹，還能減輕胰腺組織病變程度，促進(jìn)炎癥吸收，改善胰腺微循環(huán)，降低血清淀粉酶水平；而大承氣湯則是張仲景《傷寒論》中通里攻下的代表方，灌腸后通過瀉下作用可幫助患者排出大量毒性物質(zhì)和細(xì)菌，減輕腹脹、腹痛；芒硝主含硫酸鈉和微量的硫酸鎂、硫酸鈣等，其全腹外敷可散結(jié)消腫，減輕疼痛，加速急性液體積聚吸收，從而減少腹腔膿腫的形成。因此，清胰湯鼻飼、大承氣湯灌腸和芒硝全腹外敷聯(lián)合西醫(yī)綜合治療老年ABP，可有效改善老年患者的臨床癥狀，即發(fā)揮了西醫(yī)治療中迅速控制感染、抑制胰腺和胃腸道分泌的優(yōu)勢，又彌補(bǔ)了西醫(yī)治療在迅速緩解腹痛、腹脹癥狀、恢復(fù)胃腸功能、減少并發(fā)癥等方面的不足，對促進(jìn)老年ABP患者的康復(fù)具有重要的意義。

隨著我國老年社會的迅速發(fā)展，老年ABP患者的發(fā)病率也逐年升高。由于老年人在身體各器官功能衰退的同時常伴有其他的慢性疾病，給手術(shù)帶來了一定的風(fēng)險，而中西醫(yī)結(jié)合治療能很好地防止這一風(fēng)險的發(fā)生。眾所周知，老年ABP病情兇險，加之老年人患病本身的臨床特征決定此病的治療途中極易發(fā)生意外變化和死亡。因此，要保證中西醫(yī)結(jié)合治療的成功就離不開臨床護(hù)士精心周到的辯證施護(hù)，護(hù)士要熟練掌握中藥組方的藥理性質(zhì)，尤其是要注意老年患者個體、年齡上的差異，嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng)，酌情調(diào)整中藥灌注間隔時間、灌注的量和溫度，隨時了解患者病情的轉(zhuǎn)變趨勢，及時和醫(yī)生進(jìn)行溝通并為醫(yī)生修訂治療方案提供可靠的臨床依據(jù)，同時積極采取有效的因人辯證施護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，為確保老年ABP患者中西醫(yī)結(jié)合治療的成功和康復(fù)打下基礎(chǔ)。

[1] 蕭樹東,許國銘.中華胃腸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008 :788.

[2] 許衛(wèi)華,王微,呂冉,等.大柴胡湯合茵陳蒿湯加減配合西藥治療急性膽源性胰腺炎的臨床研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥雜志,2013,6(4):249-252.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎指南(草案)[J].胃腸病學(xué),2004,9(2):110-112

[4] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1532-1537.

[5] 孫念峰,張建良.老年人重癥急性膽源性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(2):126-129.

[6] 化前珍.老年護(hù)理學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:150.

[7] 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:237-238.

[8] 謝德娟,晉獻(xiàn)春. 戴裕光教授治療急性胰腺炎經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(9):1412.

崔紅美(1975-)，女，浙江湖州，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.6，R657.5+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.016

2016-01-29)