李軍擴 紀(jì)媛媛 申敬偉

(安陽市腫瘤醫(yī)院 河南 安陽 455000)

甲狀腺髓樣癌23例臨床病理分析

李軍擴 紀(jì)媛媛 申敬偉

(安陽市腫瘤醫(yī)院 河南 安陽 455000)

目的 探討甲狀腺髓樣癌(MTC)的臨床病理特點。方法 對23例經(jīng)病理診斷為MTC患者的臨床資料、免疫組化及光鏡下特點進行回顧性分析。結(jié)果 患者大多以頸部腫物或淋巴結(jié)腫大就診。甲狀腺腫塊呈實性，多境界清楚，部分出現(xiàn)邊緣浸潤，癌細胞巢周邊有纖細的纖維血管間隔，可見淀粉樣物。免疫組化染色CT(+)23例，CD56(+)22例，CgA(+)21例，NSE(+)20例，Syn (+)13例，TG(+)1例，TTF-1(+)18例。結(jié)論 MTC形態(tài)多樣，可以表達多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，其診斷依賴于組織病理學(xué)、免疫組化和組織化學(xué)，根治性切除為治療原則。

甲狀腺腫瘤；甲狀腺髓樣癌；免疫組化

甲狀腺髓樣癌(MTC)是起源于甲狀腺濾泡旁細胞的具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征的惡性腫瘤，占甲狀腺癌的5%～10%，其惡性程度低于乳頭狀癌[1]。本研究對資料完整的散發(fā)性23例MTC手術(shù)切除標(biāo)本，經(jīng)病理形態(tài)、免疫組化證實為MTC的病例進行回顧性分析，總結(jié)分析MTC的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安陽腫瘤醫(yī)院2007-2014年收治的23例散發(fā)性MTC患者，無家族史，其中男10例，女13例；中位年齡52歲。其中病史6個月以內(nèi)4例，6個月～5 a 7例，5 a以上12例，病史最長者達9 a。1例患者以聲音嘶啞就診，5例以頸部淋巴結(jié)腫大就診，6例為體檢時發(fā)現(xiàn)，其余11例均以頸部腫物就診，23例MTC中，7例雙側(cè)均出現(xiàn)甲狀腺腫物，其余為單側(cè)病變。

1.2 研究方法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，4 μm切片。免疫組化染色采用 SP法，所用一抗包括降鈣素(CT)、CD56、CEA、CgA、NSE、甲狀腺球蛋白(Tg)和Syn等，均購自邁新公司。采用LEICA公司免疫組化儀全自動染色，用PBS緩沖液作為陰性對照片代替一抗。

1.3 結(jié)果判定 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為細胞核或細胞膜/質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色，無棕黃色顆粒為陰性。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué) 巨檢：甲狀腺腫塊呈實性，長徑1.2～6.0 cm，多境界清楚，部分出現(xiàn)邊緣浸潤，少數(shù)病例可見有完整的包膜，腫物質(zhì)地中等或較軟，顏色多為灰白色或灰黃色，可伴有灶性壞死與出血。鏡檢: 腫瘤組織與周圍甲狀腺組織有纖維組織分割，邊界較清。腫瘤可呈典型的內(nèi)分泌腫瘤樣結(jié)構(gòu)，或形成實性片塊、細胞巢、乳頭或濾泡樣結(jié)構(gòu)。瘤細胞形態(tài)多樣，呈圓形、多角形或梭形，核圓形或卵圓形，核仁不明顯，核分裂罕見。胞質(zhì)呈細顆粒狀，癌細胞巢周邊有纖細的纖維血管間隔，可見淀粉樣物。

2.2 免疫組化 23例MTC組織免疫組化染色CT(+)23例，CD56(+)22例，CgA(+)21例，NSE(+)20例，Syn (+)13例，TG(+)1例，TTF-1(+)18例，S-100均為陰性。23例MTC中，5例淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

3 討論

MTC起源于甲狀腺濾泡旁細胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的5%～10%[2]。本研究MTC占安陽市腫瘤醫(yī)院同期診治的甲狀腺癌4.9%。發(fā)病年齡以中老年多見，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究23例中，女性發(fā)病比男性多3例，發(fā)病中位年齡為46歲。MTC病程一般較長，本研究病程最長者為9 a。臨床上MTC分為散發(fā)性和家族性兩種，散發(fā)性無家族史，發(fā)病較家族性晚10～20 a，家族性為常染色體顯性遺傳性內(nèi)分泌腫瘤，超過90%的遺傳性MTC患者和30%的散發(fā)性MTC患者有RET基因突變[3]。散發(fā)性臨床最多見，約占MTC的80%～90%，本研究對象均為散發(fā)性。

MTC起病較隱匿，臨床癥狀不明顯或沒有癥狀，容易造成誤診或延誤診治，本研究6例是在體檢時發(fā)現(xiàn)的，此外臨床上也容易把MTC的結(jié)節(jié)診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)或其他病變。本研究患者病程最長者為9 a，手術(shù)前一直作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床隨訪。

CEA廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的輔助診斷，尤其在腸癌中，但CEA在甲狀腺腫瘤中的應(yīng)用較少，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)70%的MTC患者血清中的CEA增高且與降鈣素具有同步性。對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，可在臨床定期隨訪的基礎(chǔ)上，進行血清CT、CEA檢查和甲狀腺細針穿刺，以提高MTC的早期診斷。本研究病例均未做血清CEA檢測，有2例行血清CT檢測，結(jié)果示降鈣素明顯升高，術(shù)后1周復(fù)查，已降至正常。

MTC鏡下組織形態(tài)多樣，呈巢狀、乳頭狀或梁狀等結(jié)構(gòu)排列。腫瘤間質(zhì)內(nèi)可見較多的淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性對于診斷MTC非常有幫助。腫瘤細胞可以呈圓形、小細胞樣、漿細胞樣，可見有雙核。

MTC常需與起源于甲狀腺濾泡上皮的甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺未分化癌等鑒別。高分化甲狀腺癌常出現(xiàn)包括核溝、核內(nèi)包涵體的特征性核或分化較好的濾泡結(jié)構(gòu)，低分化、未分化甲狀腺癌可以表現(xiàn)為島狀、梁狀、實體性的生長方式或肉瘤樣結(jié)構(gòu)。而MTC部分區(qū)域也可出現(xiàn)肉瘤樣或是小細胞樣腫瘤的形態(tài)，單純依靠顯微鏡下形態(tài)對MTC做出診斷比較困難。免疫組化聯(lián)合應(yīng)用是目前診斷MTC較為可靠的方法。腫瘤為發(fā)生于濾泡旁細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，TG多為陰性，CD56、CgA、NSE、Syn多為陽性，可以與甲狀腺濾泡上皮細胞來源的腫瘤予以鑒別。S-100陰性而CT陽性可以與副節(jié)瘤予以鑒別。CT作為判斷MTC發(fā)生、發(fā)展及生物學(xué)行為的重要指標(biāo)。本研究23例MTC免疫組化染色顯示CT均為陽性，TG僅1例為陽性，CD56、CgA、NSE、Syn大多為陽性，TTF-1(+)18例，S-100均為陰性。此外有學(xué)者指出CD44陽性患者MTC轉(zhuǎn)移率明顯增加，值得關(guān)注與進一步研究。

手術(shù)是MTC的首選治療方式，手術(shù)方式多采用甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除。MTC對化療不敏感、對放射性碘131治療無效[4]。MTC可以早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究23例中有5例以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀[5]。以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀就診的患者，采用甲狀腺全切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃是首選的治療方法，放療作為手術(shù)的補充。在針對RET基因突變的MTC靶向治療研究中，作為VEGF和EGF受體阻滯劑的凡德他尼等藥物對MTC療效明顯。

[1] Mulligan L M,Kwok J B,Healey C S,et al.Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type2A[J].Nature,1993,363(6428):458-460.[2] Brunt L M,Wells S A.Advances in the diagnosis and treatment of medullary thyroid carcinoma[J].Surg Clin North Am,1987,67(2):263-279.

[3] Rios A,Rodríguez J M,Febrero B,et al.Histological and immunohistochemical profile of sporadic and familialmedullary thyroid carcinoma[J].Endocrinol Nutr,2011,58 (10):521-528.[4] 荊凡靜,梁智勇,梁軍,等.甲狀腺乳頭狀癌合并髓樣癌一例[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2013,33(5):385-386.

[5] Scheuba C,Kaserer K,Kaczirek K,et al.Desmoplastic stromal reaction in medullary thyroid cancer-an intraoperative“marker”for lymph node metastases[J].World J Surg,2006,30(5):853-859.

紀(jì)媛媛，E-mail：jiyuanyuan666@126.com。

R 736.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.046

2016-06-21)