熊瑤，韋宏成，馮淑芬

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，廣東廣州510632)

以肺部感染、血淀粉酶升高為表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤誤診一例

熊瑤，韋宏成，馮淑芬

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，廣東廣州510632)

感染；血淀粉酶升高；多發(fā)性骨髓瘤；誤診

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是來源于終末分化的B淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，其特征是骨髓被惡性漿細(xì)胞取代，骨質(zhì)被破壞和異常免疫球蛋白大量生成。常見的臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等[1]。由于骨髓瘤細(xì)胞增生程度和浸潤部位不同以及其分泌的異常免疫球蛋白的種類和多少不一致而致臨床表現(xiàn)多樣，易誤診和漏診，而以肺部感染、血淀粉酶升高為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤更為少見，極易誤診和漏診，現(xiàn)將我院1例以肺部感染、血淀粉酶升高為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，男，69歲，農(nóng)民，因“反復(fù)咳嗽、咳痰1個(gè)月余，左側(cè)胸痛1 d”于2016年1月8日入我院。患者1月余前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛，1 d前體力勞動后出現(xiàn)左側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)疼痛加重，無肩背部放射性痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，擬“左側(cè)胸痛”，查因：“胸膜炎？肺炎”收入我院呼吸科，查體：體溫(T)36℃，心率(P)70次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(Bp)121/62 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神清，全身皮膚、黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音較右側(cè)減弱，未聞及干濕啰音，左側(cè)季肋部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)8.81×1012/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比81.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)未見異常；生化全套：淀粉酶1 754 U/L，超敏C反應(yīng)蛋白62.59 mg/L，余生化未見異常，肌鈣蛋白I、血?dú)夥治?、腫瘤三項(xiàng)未見異常。診斷為：(1)急性胰腺炎；(2)肺炎。遂轉(zhuǎn)入我科治療，予禁食、抑酸、生長抑素、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，2 d后復(fù)查血清淀粉酶3 232 U/L；尿淀粉酶1 609 U/L；免疫球蛋白+補(bǔ)體7項(xiàng)：免疫球蛋白IgG 22.13 g/L，補(bǔ)體C4 402 mg/L，λ-免疫球蛋白輕鏈9.19 g/L；風(fēng)濕十二項(xiàng)未見異常。胸腹部CT：(1)未見明確急性胰腺炎影像學(xué)征像；(2)肝臟多發(fā)囊腫；(3)雙肺下葉右肺中葉滲出性改變，左側(cè)胸腔少量積液。心臟彩超：左心房增大，主動脈瓣退行性改變，三尖瓣反流(輕)。胃鏡：十二指腸球部潰瘍(S1)，慢性淺表性胃炎并糜爛?？紤]患者血、尿淀粉酶增高與胰腺疾病不相關(guān)，予停用生長抑素，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周后門診復(fù)診，患者無訴不適，復(fù)查生化全套：淀粉酶1 793 U/L，白蛋白38.9 g/L，球蛋白48.8 g/L，A/G 0.84，余生化未見異常。

2016年4 月20日患者再次因“咳嗽、咳痰伴軀體疼痛1個(gè)月，加重3 d”入院，患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴軀體疼痛，性質(zhì)同前，3 d前自覺癥狀加重，以腰骶部疼痛明顯，無法翻身，夜間難以入睡，伴畏寒、發(fā)熱，自測體溫38.2℃，夜尿增多，約7次/晚，大便4 d未解。體查：T 36.7℃，P 82次/min，R 19次/min，Bp 126/ 72 mmHg，神清，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，腰骶部壓痛，心、腹查體無異常。輔助檢查，生化全套：淀粉酶1 252 U/L，白蛋白29.8 g/L，球蛋白54.1 g/L，A/G 0.55，甘油三酯2.17 mmol/L，余生化未見異常；免疫球蛋白+補(bǔ)體7項(xiàng)：免疫球蛋白IgG 18.77 g/L，補(bǔ)體C4 519 mg/L，λ-免疫球蛋白輕鏈10.24 g/L；血小板(PCT)7.53 ng/mL，三大常規(guī)未見異常。胸部CT：(1)掃描所見雙側(cè)肩胛骨、多發(fā)肋骨、椎體穿鑿樣骨質(zhì)破壞，考慮多發(fā)性骨髓瘤可能，T5～6壓縮改變，可疑病理性骨折；(2)雙肺炎癥，對比2016年1月16日病灶較前明顯增多；雙側(cè)少量胸腔積液，胸膜不均勻增厚，心包少許積液；(3)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4)肝臟多發(fā)囊腫。入院診斷：(1)多發(fā)性骨髓瘤；(2)高淀粉酶血癥；(3)肺炎；(4)肝臟多發(fā)囊腫；(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。予轉(zhuǎn)血液科，查血β2-微球蛋白4.76 mg/L；生化八項(xiàng)Ca2+3.26 mmol/L，余生化未見異常；血沉＞120 mm/L；尿本周氏蛋白(-)。骨髓涂片：骨髓瘤細(xì)胞占73.5%，可見雙核及多核骨髓瘤細(xì)胞，符合MM的診斷。骨髓活檢：符合漿細(xì)胞骨髓瘤(瘤細(xì)胞占90%)。免疫分析：漿細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約5.8%，免疫表型為CD38+、CD138+、部分CD56+，包內(nèi)免疫球蛋白Lambda輕鏈限制性表達(dá)，提示單克隆漿細(xì)胞。予VDT化療方案(萬科1.7 mg，d1、4、8、11；地塞米松15 mg/bid，d1～4、d8～11；沙利度胺200 mg/qn，d1～28)化療第14天復(fù)查血清淀粉酶153 U/L。

2 討論

2.1 產(chǎn)生機(jī)制淀粉酶主要由胰腺和唾液腺產(chǎn)生，在肝臟代謝，約25%仍完整從腎臟排出。其有兩種同工酶，即唾液型淀粉酶(S-AMS)和胰型淀粉酶(P-AMS)。有資料認(rèn)為P-AMS的升高對胰腺疾病有一定的特異性，而S-AMS缺乏組織特異性使得很多疾病可造成S-AMS增高，如腮腺炎、肺炎、異位妊娠破裂、惡性腫瘤等。多發(fā)性骨髓瘤所致的高淀粉酶血癥可能與以下兩個(gè)因素相關(guān)：(1)合成增多：吳東等[2]認(rèn)為很多惡性腫瘤可合成并分泌S-AMS，且其淀粉酶增高多＞1 000 U/L，S-AMS升高的多發(fā)性骨髓瘤患者往往瘤負(fù)荷更大，病情進(jìn)展更快，預(yù)后更差。周麗雅等[3]認(rèn)為該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。(2)排泄障礙：有資料認(rèn)為血清中異常合成的免疫球蛋白可與淀粉酶結(jié)合形成復(fù)合物，由于該復(fù)合物巨大，無法通過腎小球的濾過作用，難以從體內(nèi)清除，從而導(dǎo)致血淀粉酶升高。而MM引起感染的原因則認(rèn)為是MM使正常白細(xì)胞生長受抑制，正常免疫球蛋白合成受限，致患者免疫缺陷，從而出現(xiàn)各種感染[4]。

2.2 本例誤診原因(1)本例以咳嗽、咳痰、胸痛為主訴，轉(zhuǎn)診于多個(gè)科室，入院查血、尿淀粉酶升高，而腹部CT未見明顯胰腺疾病征像，且患者無任何急性胰腺炎臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床癥狀與檢查結(jié)果相矛盾，而臨床醫(yī)生把較多的注意力集中于對癥治療，而忽略了疾病的病因診斷；(2)對多發(fā)性骨髓瘤缺乏深刻認(rèn)識?；颊邽橹欣夏昴行?，以感染、血淀粉酶升高起病，實(shí)驗(yàn)室檢查提示免疫球蛋白IgG、補(bǔ)體C4、λ-免疫球蛋白輕鏈增高，雖無多發(fā)性骨髓瘤常見臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤可能。

2.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)(1)對于出現(xiàn)以下情況，雖無腎功能損害、貧血、骨質(zhì)破壞、高鈣血癥等MM常見表現(xiàn)，也應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤可能：①中老年男性；②血、尿淀粉酶增高而針對急性胰腺炎治療效果欠佳；③反復(fù)出現(xiàn)的感染，而抗感染治療效果欠佳；④骨痛；⑤血清白蛋白降低、球蛋白升高，球百比例倒置；⑥免疫球蛋白+補(bǔ)體檢查有異常升高值。(2)當(dāng)出現(xiàn)血淀粉酶升高而難以用胰腺疾病解釋時(shí)，應(yīng)進(jìn)行淀粉酶同工酶檢測，對高淀粉酶血癥的病因鑒別診斷有重要價(jià)值。

[1]陳灝珠,林果為.多發(fā)性骨髓瘤[M]//徐建民.實(shí)用內(nèi)科學(xué).14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:2443-2444.

[2]吳東,劉曉紅.慢性高淀粉酶血癥[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27 (19):1552-1553.

[3]周麗雅,李柯.急性胰腺炎的診治要點(diǎn)-高淀粉血癥[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2004,27(9):1-3.

[4]白玉曉,王貴鋒,等.表現(xiàn)特殊的多發(fā)性骨髓瘤4例誤診分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(26):163-164.

R733.3

D

1003—6350（2016）21—3594—02

2016-06-18)

熊瑤。E-mail：946807806@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.053