朱小梅 周蓉玨

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200433)

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·個案護理·

一例大皰性表皮松解癥伴食管破裂患者的護理

朱小梅 周蓉玨

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200433)

大皰性表皮松解癥； 食管破裂； 護理

Epidermolysis bullosa disease; Esophageal rupture; Nursing

大皰性表皮松解癥表現(xiàn)為皮膚及黏膜損傷，呈松弛性大皰。大皰容易破裂，全身出現(xiàn)類似燙傷的外觀，皮膚表皮大面積剝離，嚴重時患者內(nèi)臟也可受到侵犯，常累及口腔、咽、食管及肛門、外生殖器黏膜等，以食管復(fù)發(fā)性大皰最為常見，吞咽困難是主要的食管癥狀[1]。我科于2014年1月收治1例大皰性表皮松解癥伴食管黏膜剝脫致食管破裂的患者，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女，19歲，因“咽喉異物感伴惡心、嘔吐、呼吸困難21 h”人院?；颊咦杂子写蟀捫员砥に山獍Y病史，間斷口服中藥治療。此次起病后在當?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查示：食管上段黏膜剝脫，無法進鏡。轉(zhuǎn)至我院后行胸部C丁檢查示：食管上段高密度影，縱膈、雙側(cè)頸胸部、背部軟組織皮下可見氣體影。查體見頸前、胸前、背部、雙側(cè)下肢大面積皰疹，大小不一，大部分已破潰、結(jié)痂。入院完善相關(guān)檢查后行頸段食管探查術(shù)，術(shù)中見頸段食管黏膜呈剝脫樣，局部穿孔破裂，予縫合并留置胃管。術(shù)后診斷為：1.食管黏膜剝脫；2.食管破裂；3.大皰性表皮松解癥；4.縱膈雙側(cè)頸胸部氣腫。術(shù)后予抗炎、止血、營養(yǎng)支持治療，同時特別注意皮膚病變的護理。患者術(shù)后恢復(fù)可，無并發(fā)癥發(fā)生，于入院18d后好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 一般護理 術(shù)后患者取平臥位，注意保暖。密切觀察其生命體征變化，床邊監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。持續(xù)高濃度面罩給氧(6～8 L/min)，記錄24 h出入量，維持水和電解質(zhì)平衡。觀察切口敷料有無滲血。如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報。

2.2 預(yù)防感染 患者住單人病房，溫濕度適宜；保持病房整潔.每日用紫外線照射消毒2次，每次30 min，嚴格限制陪客數(shù)量?；颊叩拇矄?、被套、衣服必須經(jīng)過高壓滅菌消毒后方可使用、每日更換。予患者穿全棉內(nèi)衣，每次更換衣物時動作輕柔，防止與皮膚摩擦。醫(yī)務(wù)人員進行各種檢查和操作時要嚴格洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作[2]。

2.3 創(chuàng)面護理 積極處理水皰，創(chuàng)面每天用生理鹽水沖洗，將壞死組織和血痂盡量沖洗干凈，小皰注意保護，避免破損.讓其自行吸牧；大皰應(yīng)在嚴格消毒后用無菌注射器低位穿刺，抽出皰內(nèi)液體，減輕皰壁張力，避免其破潰增加皮損面積[3]。創(chuàng)面滲液較多時，每日換藥。換藥時先用生理鹽水沖凈皮膚藥膏。修剪壞死組織，切忌過度用力或?qū)杵娦兴好摗Ｋ胁僮鞅仨殗栏褡袷責(zé)o菌操作原則。之后，根據(jù)滲出情況每2～3 d換藥1次。為避免床單與創(chuàng)面粘連，皮膚破損處敷蓋無菌凡士林紗布。

2.4 營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合，予中心靜脈置管(PICC)。根據(jù)計劃用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時按量均勻完成輸液量，防止過快或過慢，及時調(diào)節(jié)輸液速度，并密切觀察患者的反應(yīng)。注意保持鼻飼管通暢，鼻飼時從生理鹽水開始，如患者無腹脹、腹痛，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)溶液緩慢泵入，最初滴速80 mL/h，逐步加大到150 mL/h。輸注營養(yǎng)液過程中，要密切觀察患者有無不適，如患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉以及惡心、嘔吐時，可以減緩滴速。

2.5 心理護理 由于患者為青年女性，皮損較嚴重且伴有疼痛，一度出現(xiàn)焦慮、失眠、易怒，予以心理護理。醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹，體貼患者，以取得患者的信任，讓相對固定的護士進行連續(xù)護理。多與患者交流和溝通，耐心講解疾病相關(guān)知識、治療措施、護理要點、疾病預(yù)后等內(nèi)容，使患者對疾病有了正確的認識，積極配合治療和護理[4]。同時鼓勵家屬多陪伴患者，使患者始終充滿康復(fù)的信心。

3 討論

大皰性表皮松解癥分為先天性和獲得性，臨床上不多見，并發(fā)食管破裂的更為罕見，目前尚無有效的治療方法[5]。護理工作者應(yīng)有明確的認識，對并發(fā)癥采取提前干預(yù)，如可能發(fā)生的嚴重皮膚感染、口腔感染、局部滲出液增多可能引起的低蛋白血癥、肺部感染、尿道感染等；根據(jù)病情制訂出護理計劃，并切實按照護理計劃執(zhí)行，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 李伯塤.現(xiàn)代實用皮膚病學(xué)[M].西安，世界圖書出版社，2007：732.

[2] 彭玉彬.一例大皰性表皮松解癥的護理[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7(1)：123.

[3] 郭紅艷，曹書艷，厲婷.卡馬西平過敏致重癥型多形紅斑1例的護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(26):6512-6513.

[4] 劉錦尚，吳凌云.1例卡馬西平致大皰性表皮壞死松解型藥疹的護理體會[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010,16(1)：90-91.

[5] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：150.

朱小梅(1982-)，女，江蘇南通，本科，護師，從事臨床護理工作

周蓉玨，E-mail：zhourongjue2013@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.033

2015-04-12)