魯祖清，徐 輝，王淑杰

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·綜述與講座·

特應性皮炎診斷及分級治療研究進展

魯祖清，徐 輝，王淑杰

特應性皮炎；分級治療；兒童

特應性皮炎(atopic dermatitis，AD)是兒童一種常見皮膚病。國外報道患病率為10%～15%[1]，但成人中約1%～2%也可受累。目前該病病因不明，有人認為遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙與其發(fā)病密切相關[2]，AD通常與食物過敏有相關性，對食物過敏且伴有嚴重AD者發(fā)病率達30%左右[3]。本文從AD的病因、病理生理、診斷及治療等角度對AD進行闡述。

1 AD的病因、病理生理以及預防

AD病因不明，目前認為皮膚屏障功能缺陷或免疫受損是引發(fā)、加重AD的重要因素[4]。有證據(jù)表明，F(xiàn)LG基因突變是導致AD的重要遺傳機制，F(xiàn)LG基因突變引發(fā)絲聚蛋白缺乏從而引起皮膚屏障缺陷，抗菌能力下降。另外，AD作為一種炎癥免疫性疾病，其臨床癥狀的出現(xiàn)是多種免疫細胞參與作用的結果[5]。在AD的發(fā)病機制中，T細胞亞群失衡導致的免疫調節(jié)網(wǎng)絡異常發(fā)揮著重要作用[6]，德國AWMF S3指南對高風險家庭的飲食及預防措施提出建議。母乳喂養(yǎng)4個月(或使用水解蛋白配方的奶粉)，并在早期飲食中加入魚肉等，可減少AD的發(fā)病。

2 AD的診斷

目前國際上有多個AD標準，如Hanifin標準多達23項指標，Williams標準達6項指標，北京大學人民醫(yī)院張建中教授提出了中國特應性皮炎診斷標準：(1)病程﹥6個月的對稱性濕疹患者，符合以下2條中的1條或1條以上即可診斷；(2)特應性疾病個人史和/或家族史；(3)血清總免疫球蛋白E(IgE)升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原陽性(過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性)。并將“中國標準”以及目前國內外應用較多的Hanifin標準以及Williams標準分別應用于慢性對稱性濕疹患者中的診斷中。結果顯示，60.3%的患者符合“中國標準”，48.2%的患者符合Hanifin標準，32.7%的患者符合Williams標準。由此可見“中國標準”的敏感性高于Hanifin標準以及Williams標準的[1]。

3 AD的局部治療

AD的治療主要是緩解癥狀。德國以及當前歐洲AD指南的分級治療強調根據(jù)患病部位和情緒壓力進行治療方案調整，在修改意見中建議AD局部治療從皮膚的基本治療入手，常規(guī)使用潤膚劑,增加水合作用,阻止外界有害物質入侵[7]。潤膚劑聯(lián)合糖皮質激素應用中能減少激素使用量[8]，降低不良反應的發(fā)生。在潤膚劑中加入尿素可以加強皮膚的水化，因其有刺激性不推薦在兒童中使用，如果需要使用應該在評估測試后進行。

糖皮質激素外用是治療AD最重要的方法之一，應根據(jù)患病部位的嚴重程度選擇不同效力的制劑，肥厚性皮損可以選用封包療法以增強療效。嬰幼兒通常使用弱效激素，如氫化可的松或醋酸氫化可的松，大齡兒童和成人使用中效激素，如潑尼卡酯、氫化可的松丁酸鹽。強效或超強效糖皮質激素可短程治療急性重度發(fā)作或難治性苔蘚樣病變部位。陰囊以及兒童頭皮治療存在困難，因為在這些部位，藥物的吸收量增加，所以僅可使用弱效糖皮質激素。

局部鈣調磷酸酶抑制劑(吡美莫司和他克莫司)：局部應用可減少糖皮質激素的使用，在相關臨床試驗中均認為他克莫司即使長期使用，療效也不會降低，也無糖皮質激素常見的不良反應，因此局部應用是安全的。但2006年3月歐洲藥品管理局(EMEA)認為無法排除局部鈣調磷酸酶抑制劑致癌癥風險性，美國食品藥品管理局(FDA)建議該藥作為二線藥物在2歲以上人群短期間斷使用。

AD抗微生物治療，臨床上出現(xiàn)感染可采用局部抗菌藥物進行治療。輕度至中度的AD，對局部糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑反應良好，通常不需要額外的抗生素治療，隨著細菌數(shù)目的減少，皮膚功能得到改善，對于伴隨真菌感染者，應予系統(tǒng)( 或局部) 抗真菌治療[9]。

4 AD的系統(tǒng)治療

無證據(jù)顯示抗組胺藥對治療AD有效，具有強烈鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥(苯海拉明、茶苯海明、異丙嗪)不適用兒童，對成人不主張長期地使用激素[10]。

環(huán)孢菌素是唯一被批準用于AD治療的免疫抑制劑。患者癥狀一旦改善應逐步遞減至長期有效維持劑量。對環(huán)孢霉素治療無效的患者以及非常嚴重的兒童AD可以考慮使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，但應該謹慎使用，要充分考慮患兒的禁忌證[11-12]。

研究證實特異性免疫治療能顯著改善患者的臨床癥狀，減少藥物使用。研究顯示特異性免疫治療能溫和改善由屋塵螨引起的AD的嚴重癥狀[13]。近期有研究者采用Meta分析顯示，兒童AD免疫治療具有較高的變數(shù) ,因此對此治療在選擇前需慎重考慮[14]。AD的生物制劑(如IL-4R, IL-13, IL-31、TSLP等)研究 目前尚處于動物試驗階段，其前景值得期待。AD的光療迄今缺乏安全性數(shù)據(jù)，建議大于12歲的青少年可酌情給予光療[8]。

5 AD的分級治療

一期：皮膚干燥失養(yǎng)。采用皮膚基礎護理，增加保濕劑，避免或減少誘發(fā)因素。二期：輕度皮炎。在一期治療基礎上，局部外用弱效糖皮質激素或鈣調磷酸酶抑制劑；可以考慮光療(兒童除外)；局部使用止癢劑、抗菌劑。三期：中到重度皮炎。在一、二期治療基礎上，局部可以考慮使用強效糖皮質激素；考慮光療(兒童除外)。四期：嚴重、泛發(fā)性皮炎。在一、二、三期治療基礎上，加上系統(tǒng)性免疫調節(jié)治療(例如，環(huán)孢霉素)；考慮光療(兒童除外)。

6 AD健康管理措施

通過宣傳，切實提高患兒及家人對AD的了解,熟悉AD的病因并積極給予控制。同時加大平時飲食控制，避免接觸過敏源,把治療和防護緊密結合，使療效更佳。同時在治療同時加大對患兒的心理輔導，克服焦慮和精神緊張，從而能更好的管理此病，控制此病。

綜上所述，基于AD患者的嚴重程度及并發(fā)癥在不同年齡段差別較大，要想完全治愈AD就變得非常困難。因此推行個體化的分級處理顯得尤為重要，通過控制癥狀，避免接觸誘發(fā)因素、加強患兒皮膚護理，多數(shù)患者可獲得臨床緩解。隨著對AD研究的深入以及新型藥物的不斷研發(fā)，相信AD的治療將會有一個比較光明的前景。

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(本文編輯：張陣陣)

102249 北京，解放軍91635部隊門診部(魯祖清、徐輝)；解放軍91655部隊門診部(王淑杰)

徐輝，電子信箱：81764988@qq.com

R758.2

B [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.034

2016-06-09)