吳克梅,萬苗苗

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院,湖北武漢　430022)

?

應用Watchman封堵系統(tǒng)行左心耳封堵術47例的術后護理

吳克梅,萬苗苗

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院,湖北武漢430022)

摘要：總結47例心房顫動患者應用Watchman封堵系統(tǒng)行左心耳封堵術的術后護理。護理重點為加強生命體征的監(jiān)測，做好有創(chuàng)呼吸機的管理，同時觀察切口變化，及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，重視藥物及飲食護理，加強健康教育。47例患者手術順利，術后及時發(fā)現(xiàn)1例穿刺部位血腫、1例腦血管意外、5例少量心包積液，經(jīng)對癥處理，癥狀緩解，47例患者住院6～9 d,康復出院。

關鍵詞：心房顫動；封堵系統(tǒng)；左心耳封堵術；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.012

心房顫動是臨床上常見心律失常之一，其主要危害之一是導致缺血性腦卒中。據(jù)統(tǒng)計，90%非瓣膜性心房顫動患者血栓源自左心耳，傳統(tǒng)的抗凝治療存在依從性差、有藥物禁忌及高齡患者出血風險大于栓塞等弊端[1]，這些均為經(jīng)皮左心耳封堵術預防心房顫動患者血栓栓塞提供了理論依據(jù)[2]。Watchman左心耳封堵系統(tǒng)用于預防非瓣膜性心房顫動患者腦卒中在2014年3月已獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局(SFDA)的批準[3]，此裝置是由帶有覆網(wǎng)的封堵器和傳輸系統(tǒng)組成，可預防左心耳中的血栓進入血流并引發(fā)腦卒中。Reddy等[4-5]報道，采用Watchman進行左心耳封堵，其預防左心耳血栓形成療效不劣于口服華法林。隨著左心耳封堵裝置有效性和安全性的不斷提高，左心耳堵閉預防有抗凝禁忌的高危心房顫動患者卒中被首次寫入了歐洲心臟病學會(ESC)心房顫動治療指南(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))[6]。2014年5月至2015年1月，本院心內科心律失常病房對47例心房顫動患者行左心耳封堵術，獲得較好效果?，F(xiàn)將術后護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組47例，男27例，女20例；年齡42～80歲，平均(69.3±4.6)歲；陣發(fā)性心房顫動5例，持續(xù)性心房顫動42例；8例合并陳舊性腦梗死，5例合并糖尿病，3例既往行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術，2例為先天性心臟病患者，1例合并肥厚性心肌病，1例既往應用三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO)行射頻消融治療后復發(fā)心房顫動；所有患者均選用Watchman封堵系統(tǒng)行左心耳封堵術。

1.2手術方法患者在全身麻醉下取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，心電圖提示心房顫動，采用塞丁格(Seldinger＇s)法穿刺右股靜脈，經(jīng)股靜脈途徑置入房間隔穿刺長鞘(Swartz L1)，在經(jīng)食道心臟超聲指導下行房間隔穿刺，送入長導絲到左心耳內，將Swartz L1換為14 F導引鞘，造影顯示左心耳形態(tài)，食道心臟超聲測量左心耳深度及開口最大直徑，選擇合適型號Watchman封堵器，經(jīng)輸送系統(tǒng)送入封堵器，透視下緩慢釋放封堵器，再次左房造影及食道心臟超聲明確封堵效果良好，允許<0.5 cm殘留細束分流，牽拉試驗證實封堵器位置穩(wěn)定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量殘余分流，考慮手術成功，遂結束手術。

1.3結果47例患者均順利實施手術，術后1例患者切口出現(xiàn)血腫及出血，1例患者出現(xiàn)短暫性腦血管意外，5例出現(xiàn)少量心包積液無心包填塞，均給予對癥處理，結果良好。47例住院6～9 d,康復出院。

2術后護理

2.1生命體征的監(jiān)測患者術畢回CCU，立即進行心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測；嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化和意識、瞳孔情況，術后第1 小時內每15 min記錄1次，第2～3小時內每30 min記錄1次，第4小時及以后每小時記錄1次；對患者采用改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)[7]進行病情評分，根據(jù)評分結果嚴密病情監(jiān)測，如評分結果屬于病情高危，需每15 min觀察并記錄患者情況1次，待患者意識清楚，恢復自主呼吸后，再次進行MEWS評分，分值屬于中低?；颊?，每小時觀察病情1次，同時做好交接班。本組患者入科時MEWS評分結果均屬于病情高危，經(jīng)上述護理后，入科4~5 h后患者意識清楚，恢復自主呼吸后，再次進行MEWS評分，分值則屬于中低危，每小時觀察1次。

2.2有創(chuàng)呼吸機的管理患者因全身麻醉，手術中需應用有創(chuàng)呼吸機，術后回CCU待其麻醉清醒后方可拔除呼吸機。因此，嚴格按照醫(yī)院感染管理呼吸機相關性肺炎(VAP)要求做好氣道護理[8-9]；及時評估患者意識及自主呼吸能力，盡早拔管；拔管后給予氧氣吸入。本組患者返回CCU后，持續(xù)呼吸機輔助呼吸0.5～2 h，平均(0.75±1) h，自主呼吸恢復及意識清楚后給予拔管。

2.3切口的觀察此類手術因術前、術后均需抗凝治療，肝素用量大，容易導致切口出血和血腫。因此，術畢應用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫切口6 h，巡視切口時從包扎好的切口4角全面觀察，必要時觸診明確有無血腫;告知患者術側肢體制動12 h，24 h后換藥;因彈力繃帶粘性大，換藥時，為避免患者局部皮膚撕脫傷，護士動作輕柔，必要時使用松節(jié)油。本組1例既往行PCI術后患者，放置封堵器成功后1 h 出現(xiàn)切口血腫及出血，立即局部給予擠壓血腫并按壓，同時給予魚精蛋白中和肝素，重新加壓包扎，直至患者解除制動后換藥，此后切口未繼續(xù)出血，但切口周圍可見大面積淤斑，切口局部給予芒硝外敷，至患者出院時切口周圍淤斑較前消褪。

2.4并發(fā)癥的觀察

2.4.1迷走神經(jīng)反射患者術前及術后長時間禁食，血容量不足，加上精神緊張，易發(fā)生迷走反射。術后根據(jù)患者心功能情況加快輸液速度以補充血容量，如患者突然出現(xiàn)心率緩慢、血壓迅速下降、惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白，立即按醫(yī)囑靜脈快速輸液及給予提升血壓、心率的藥物治療。本組未發(fā)生此類并發(fā)癥。

2.4.2血栓栓塞此類手術可明顯降低非瓣膜病心房顫動患者心源性栓塞的發(fā)生，但不能預防心臟以外原因引起的栓塞和卒中，如腦血栓栓塞，臨床表現(xiàn)為突然肢體運動和感覺障礙、失語，單眼短暫失明等，因此加強觀察，及時處理，以防止病情惡化。本組8例合并陳舊性腦梗死患者術后未發(fā)生血栓栓塞，但1例先天性心臟病患者術后第2天出現(xiàn)短暫失語及右側肢體肌力下降，提示腦血管意外，緊急頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)腦栓塞，為防止腦水腫立即給予脫水治療并嚴密進行病情監(jiān)測后，患者情況好轉。

2.4.3心包填塞此類手術因多次穿刺房間隔和肝素抗凝，易導致心包填塞。術后4 h進行床邊心包超聲檢查,以查看心包積液量；如患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、頑固性低血壓、心率過快、心音遙遠、中心靜脈壓進行性增高、患者煩躁不安時，警惕心包填塞；一旦出現(xiàn)緊急心包填塞，立即配合醫(yī)生在超聲指導下行心包穿刺引流。本組5例患者(其中1例既往應用CARTO標測系統(tǒng)行射頻消融治療后復發(fā)心房顫動患者)術后4 h心包超聲提示心包少量積液，患者無心包填塞癥狀，給予嚴密觀察病情變化,停用抗凝治療后次日復查超聲心包積液量減少，至患者出院時均無心包積液。

2.4.4封堵器移位或脫落由于術者經(jīng)驗不足、封堵器選擇不合適等，導致封堵器移位或脫落，雖暫無癥狀，但是常規(guī)心電圖可見間歇性左束支傳導阻滯。因此，根據(jù)患者的左心耳形態(tài)選用合適的封堵器，術后加強觀察，一旦出現(xiàn)封堵器移位或脫落，積極配合醫(yī)生觀察病情，協(xié)助醫(yī)生手術取出封堵器。本組均選用Watchman封堵系統(tǒng)，未發(fā)生封堵器移位或脫落。

2.4.5肺栓塞肺栓塞為致死性很高的術后并發(fā)癥，高齡、長期臥床、肢體制動、高凝狀態(tài)為其誘發(fā)原因，臨床上通常表現(xiàn)為患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血。術后加強病情觀察，一旦出現(xiàn)肺栓塞癥狀，立即配合醫(yī)生進行溶栓治療或進行下腔靜脈濾器植入[10]。本組患者平均年齡(69.3±4.6)歲，既往史均增加了栓塞的風險程度，經(jīng)過謹慎的手術和嚴密的監(jiān)護，術后無肺栓塞發(fā)生。

2.5用藥護理術后當日需監(jiān)測全血細胞計數(shù)及電解質3項，根據(jù)結果合理使用抗生素和補充電解質，術后靜脈滴注抗生素及皮下注射低分子肝素2～3 d，術日當天開始服用華法林2.5 mg、持續(xù)45 d，觀察有無皮下淤斑、牙齦出血及消化道出血，如出現(xiàn)此類癥狀，及時調整華法林的用量；手術次日監(jiān)測凝血酶原時間(PT)及電解質3項，以調整抗凝藥的用量；出院后需每周監(jiān)測國際標準化比值(INR)，保持INR在2.0~3.0，持續(xù)服用華法林45 d之后行食道心臟超聲確定下一階段抗凝治療對策，如食道超聲提示封堵效果滿意，給予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療6月，此后長期服阿司匹林抗凝。本組患者按上述方法服藥于術后45 d行超聲檢查后均給予阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合使用，半年后部分患者僅使用阿司匹林抗凝，效果良好，未出現(xiàn)栓塞及出血事件。

2.6飲食護理患者拔除氣管插管后4 h方可開始進食水，指導患者先嘗試少量飲水，如無嗆咳后可逐漸增加飲水量并給予溫涼半流質食物，于術后2～3 d病情穩(wěn)定無消化道癥狀再過渡到普食。本組患者均無消化道出血等癥狀，均于術后2 d由半流質飲食恢復到普食。

2.7健康教育術后無需長時間臥床，可適當活動幫助恢復機體功能(如短時間散步)，但避免過于劇烈的活動，如術后1周內避免舉起超過10磅的物品；洗澡盡量淋浴，保持穿刺點清潔干燥；在日常生活中，告知患者如有頭昏、黑朦、暈厥、出血、不明原因發(fā)熱、胸痛等，立即聯(lián)系醫(yī)生。

3小結

心房顫動患者采用Watchman封堵系統(tǒng)行左心耳封堵術，臨床實施時間較短，但療效較好，可為此類患者的抗栓治療帶來新的希望，作為其預防心房顫動栓塞事件的重要補充。術后護理重點加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)及處理迷走神經(jīng)反射、血栓栓塞等并發(fā)癥，重視有創(chuàng)呼吸機的管理和切口護理，及時做好抗凝等藥物護理，加強健康教育，以減少術后并發(fā)癥，提高手術成功率。

參考文獻：

[1] 姚焰,吳靈敏,侯炳波,等.精辟左心耳封堵術在心房顫動腦卒中高?；颊邞贸醪浇?jīng)驗三例[J].中華心律失常學雜志,2013,17(2):154-155.

[2] 陳忠秀,白文娟,饒莉.經(jīng)皮左心耳封堵術預防心房顫動患者血栓栓塞的研究進展[J].中國介入心臟病學雜志,2013,21(4)：248-249.

[3] 樊友啟,楊倩,蔣峻,等.經(jīng)導管左心耳封堵術預防房顫血栓栓塞[J].中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(7):735-739.

[4] Reddy VY,Doshi SK,Sievert H,et al.PROTECT AF Investigators.Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation:2.3-year follow up of the PROTECT AF(Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) trial[J].Circulation,2013,127:720-729.

[5] Reddy VY,Mobius-Winkler S,Miller MA,et al.Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation:the ASAP dtudy (ASA plavix feasibility study with Watchman left atrial appendage closure fechnology)[J].J AM Coll Cardiol,2013,61:2551-2556.

[6] Camm AJ,Lip GY,De Calerina R,et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation:an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J].Eur Heart J,2012,33(21):2719-2747.

[7] 馮海麗.早期預警評分在ICU護理工作中的應用[J].中華護理雜志,2011,46(10):1029-1031.

[8] 顧月群,殷雅琴,胡海敏,等.改良口腔護理方法預防經(jīng)口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎的效果研究[J].護理與康復,2015,14(1):53-55.

[9] 李妍,郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果[J].中華護理雜志,2014,49(1):40-43.

[10] 朱慧芬,王李華,曹敏,等.肺動脈碎栓聯(lián)合下腔靜脈濾器植入治療急性肺動脈栓塞的圍手術期護理[J].護理與康復,2015,14(6):554-556.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)01-0041-04

收稿日期：2015-08-12

作者簡介：吳克梅(1984-)，女，本科，主管護師.