惲文娟 孫志嶺?

（南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023）

壓瘡(pressure ulcer)[1]也被稱(chēng)為褥瘡、壓力性潰瘍，是指因局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)受阻而發(fā)生缺血缺氧，進(jìn)而使皮膚及皮下深層組織發(fā)生壞死的一種疾病。在醫(yī)院內(nèi)，ICU是壓瘡發(fā)病率最高的病區(qū)之一[2]。ICU的患者病情危重，常因?yàn)榻邮荛L(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療或處于被動(dòng)的體位而導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)期受壓，進(jìn)而可誘發(fā)壓瘡。Paul[3]等的研究數(shù)據(jù)顯示，ICU的患者壓瘡的發(fā)生率（約為14%至41%）比普通病房的患者高2～3倍。在臨床上，導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素主要包括內(nèi)在因素（如患者的體重、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況及所患疾病的類(lèi)型等）和外在因素（如皮膚潮濕、體位不當(dāng)、皮膚受壓等）。

1 壓瘡的分期

根據(jù)2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢工作組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)提出的定義，壓瘡可分為 I～Ⅳ期的壓瘡、難以分期的壓瘡、疑似深部組織損傷期的壓瘡。

2 ICU的患者所患?jí)函彽奶卣?/h2>

涂倩等[4]人的報(bào)道指出，ICU的患者所患的壓瘡具有以下的特征：①單發(fā)性壓瘡與多發(fā)性壓瘡的高發(fā)部位均為臀部、肩胛部及骶尾部。③在ICU的壓瘡患者中，I期壓瘡患者約占51.9%，II期壓瘡患者約占40.4%，疑似深部組織損傷期壓瘡患者約占5.8%，發(fā)生全層皮膚損害、創(chuàng)面基底部覆蓋腐肉和(或)焦痂的壓瘡患者約占1.9%。

3 壓瘡的評(píng)分工具

3.1 Braden量表

Braden量表在預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)生方面具有較高的特異性?；颊連raden量表的評(píng)分若＜9分可判定其為發(fā)生壓瘡的高危人群。患者Braden量表的評(píng)分若＞9分可判定其為發(fā)生壓瘡的中低危人群。李松梅[5]的報(bào)道指出，ICU的患者Braden量表的評(píng)分平均為12分。

3.2 Norton量表

Norton表量主要對(duì)5個(gè)可導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素（患者的健康狀況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)情況、體位改變情況和發(fā)生排大小便失禁的情況）進(jìn)行評(píng)估，其中每項(xiàng)危險(xiǎn)因素的評(píng)分為1-4分，總分為20分?；颊逳orton表量的評(píng)分越高，表示其壓瘡的發(fā)生率越低，其N(xiāo)orton表量的評(píng)分若小于12分可判定其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度為高度，其N(xiāo)orton表量的評(píng)分若為13—14分可判定其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度為中度，其N(xiāo)orton表量的評(píng)分若為15—19分可判定其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度為低度[6]。Norton量表在臨床上的應(yīng)用廣泛，涉及的評(píng)估項(xiàng)目較少，使用起來(lái)較為簡(jiǎn)便，但其信度和效度不如Braden量表。目前，Norton量表主要用于對(duì)老年患者進(jìn)行壓瘡發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

3.3 Waterlow量表

Waterlow量表的評(píng)估項(xiàng)目有10個(gè)，即患者的體形、皮膚、性別、年齡、組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、神經(jīng)感覺(jué)及用藥情況。該量表的總分為45分，若患者的評(píng)分為10分說(shuō)明其可能會(huì)發(fā)生壓瘡，患者的評(píng)分越高表示其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性越高。Waterlow量表在臨床上常被用于預(yù)測(cè)高危壓瘡的發(fā)生，也可對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量分析。

3.4 其他量表

除上述的量表以外，可用于評(píng)估患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性的量表還包括Cubbin量表、 Jackson量表、Doudas量表、Andersen量表、華西醫(yī)科大學(xué)評(píng)估表（WCUMS評(píng)估表）及Medley量表等。但這些量表的信度和效度不高，在臨床上很少被使用。

4 導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素

4.1 導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素

4.1.1 年齡及營(yíng)養(yǎng)因素 ICU收治的患者主要是老年患者。據(jù)調(diào)查，與年輕患者相比，老年患者壓瘡的發(fā)生率可增高 6～7倍[7]。老年人易發(fā)生壓瘡的原因主要包括以下幾種：①老年患者的運(yùn)動(dòng)功能較差，其皮膚的敏感度較低。②老年患者可因心血管系統(tǒng)的功能減退，毛細(xì)血管的彈性降低而發(fā)生皮膚缺氧的情況。③老年患者皮膚組織的新陳代謝較差，其皮膚的皺褶較多、彈性較差且較為干燥，在受損后難以在短期內(nèi)修復(fù)。④老年患者的消化吸收功能較差，在進(jìn)行住院治療期間易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥。在發(fā)生此類(lèi)疾病后，老年患者的免疫力可顯著下降，其皮下組織內(nèi)所含的結(jié)締組織及彈性纖維可明顯減少，其皮膚的抗壓能力可明顯降低，因此易發(fā)生壓瘡及皮膚組織損傷，且在發(fā)生壓瘡后其創(chuàng)面難以較快地愈合。

4.1.2 體重因素 ICU患者的體重丟失或體重指數(shù)過(guò)低與其發(fā)生壓瘡及在發(fā)生壓瘡后預(yù)后不良的情況有密切的關(guān)系[8]，是其發(fā)生壓瘡的預(yù)警信號(hào)。ICU的患者可因營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生極度消瘦或體質(zhì)變差的情況，進(jìn)而可使皮膚失去皮下脂肪組織的保護(hù)，并使骨突出部位的皮膚承受更大的壓力，因此其壓瘡的發(fā)生率可明顯增高。②體重過(guò)重的ICU患者其運(yùn)動(dòng)功能可明顯下降，在進(jìn)行肢體活動(dòng)時(shí)其皮膚承受的摩擦力和剪切力可顯著增大，進(jìn)而可增加壓瘡的發(fā)生率。

4.1.3 疾病因素 ICU的患者多是病情危重的患者。此類(lèi)患者若合并器官衰竭、慢性疾?。ㄈ缧姆渭膊　⑻悄虿?、水腫、貧血和風(fēng)濕病等）、有手術(shù)史或頻繁地接受臨床檢查會(huì)使體內(nèi)血紅蛋白和APTT的水平發(fā)生異常的改變，使受壓的皮膚組織發(fā)生反應(yīng)性充血延遲、血流閉塞和氧供不足等情況，進(jìn)而可增加壓瘡的發(fā)生率[9]。腦部疾病患者易發(fā)生意識(shí)不清晰、情緒激動(dòng)、不能自主翻身、體位受到各種置入性導(dǎo)管的限制等情況，而且常不能感覺(jué)到皮膚因受到過(guò)度壓迫而引起的輕度疼痛，因此易發(fā)生壓瘡[10]。

4.2 導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的外在因素

4.2.1 力學(xué)因素 ICU的患者長(zhǎng)期處于被動(dòng)的體位，并可因治療需要而被置入各類(lèi)導(dǎo)管或受到保護(hù)性的約束，其受壓部位的皮膚、皮下組織及肌肉可在摩擦力、壓力及剪切力的共同作用下發(fā)生缺血缺氧及組胺含量增高的情況，進(jìn)而可發(fā)生皮膚潰爛壞死。ICU患者骨突部位的皮膚若受到壓迫，可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而持續(xù)發(fā)生損傷。Gossens[11]報(bào)道稱(chēng)，ICU患者皮膚深層的組織在承受剪切力時(shí)可發(fā)生移位，導(dǎo)致局部小血管的血液循環(huán)受阻及組織的氧張力下降，進(jìn)而可誘發(fā)壓瘡。與局部皮膚受到垂直方向的壓力相比，ICU的患者局部的皮膚在受到剪切力時(shí)壓瘡的發(fā)生率明顯較高。Gossens[11]指出，作用在人體表上皮組織的摩擦力易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚對(duì)不良刺激的敏感性，誘發(fā)壓瘡。

4.2.2 手術(shù)因素 ICU的患者在進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中可因長(zhǎng)時(shí)間處于固定的體位、使用的約束帶過(guò)緊而使局部皮膚受到持續(xù)的壓迫，進(jìn)而可誘發(fā)壓瘡[12]。Schoon—hoven L[13]報(bào)道稱(chēng)，進(jìn)行手術(shù)治療的患者壓瘡的發(fā)生率為4.7%～66%。在進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，患者若長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位（尤其是側(cè)臥位、俯臥位）或其骨突處的皮膚持續(xù)受壓，其壓瘡的發(fā)生率可顯著增高。研究發(fā)現(xiàn)[14]，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)若未為其選用合適的手術(shù)體位墊或在為其變換體位時(shí)放置體位墊不當(dāng)（體位墊不能很好的分散皮膚承受的壓力），就可增加受壓部位的皮膚發(fā)生壓瘡的幾率。研究發(fā)現(xiàn)[15]，接受手術(shù)治療的神經(jīng)血管外科疾病患者、脊髓損傷患者及在術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位的手術(shù)患者均為發(fā)生壓瘡的高?；颊?。采用體外循環(huán)術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者可發(fā)生局部組織灌注不足、血液循環(huán)受阻的情況，因此也易發(fā)生壓瘡。另外，在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露患者的身體、用大量的沖洗液沖洗其體腔、為其輸入大量低溫的庫(kù)存血也可使其因體溫過(guò)低、外周血液循環(huán)不良而發(fā)生壓瘡[16]。

4.2.3 發(fā)生骨折 ICU的骨折患者可因長(zhǎng)時(shí)間處于特定的體位、接受牽引治療、石膏固定而使骨突部位的皮膚長(zhǎng)期受壓，進(jìn)而可因發(fā)生血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致壓瘡。

4.2.4 皮膚的潮濕度增高 ICU的患者在發(fā)生大小便失禁或有汗液、分泌物、血液滲出物浸軟受壓皮膚的角質(zhì)層等情況時(shí)，可因受壓皮膚的潮濕度增高而使壓瘡的發(fā)生率隨之增高。

4.2.5 皮膚的溫度增高 研究發(fā)現(xiàn)，患者的體溫每上升1度，其組織代謝的需氧量就會(huì)增加10%[17]。人皮膚組織的溫度升高可導(dǎo)致代謝紊亂，進(jìn)而可增加皮膚損害的發(fā)生率?？梢?jiàn)，在對(duì)ICU的患者進(jìn)行治療的過(guò)程中應(yīng)有效控制其體溫，避免使其發(fā)生體溫持續(xù)偏高的情況。使用烤燈療法防治壓瘡明顯是一種錯(cuò)誤的做法。

5 總結(jié)

ICU的患者可在多種危險(xiǎn)因素的共同作用下發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員應(yīng)充分了解可導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行預(yù)防壓瘡的護(hù)理干預(yù)，并對(duì)存在或可能存在壓瘡高危因素的ICU患者實(shí)施重點(diǎn)防護(hù)，盡可能地使其壓瘡的發(fā)生率接近于零。

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