?

醫(yī)改為何感受不到成效

牽涉生老病死，醫(yī)改話題備受社會(huì)關(guān)注。如何切實(shí)解決百姓詬病已久的看病難、看病貴問(wèn)題？公立醫(yī)院該走向何方？

2015年12月25日，十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議分組審議國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報(bào)告。審議中，在肯定醫(yī)改取得成績(jī)的同時(shí)，一些常委會(huì)委員認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)改仍處于深水區(qū)，要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，跳出為了醫(yī)改而醫(yī)改的怪圈，站在長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的高度深化醫(yī)療改革。

看病難已成為當(dāng)前最大社會(huì)問(wèn)題

“根據(jù)社科院今年做的社會(huì)問(wèn)題調(diào)查，51.4%的被調(diào)查者認(rèn)為存在著‘看病難、看病貴’的問(wèn)題，而且是當(dāng)前中國(guó)最大的社會(huì)問(wèn)題，排在第一位。”中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)所所長(zhǎng)陳光金說(shuō)。

他認(rèn)為，醫(yī)改仍沒(méi)找到藥方，原因是，實(shí)施新醫(yī)改到現(xiàn)在，這個(gè)問(wèn)題仍然特別突出顯著。

有報(bào)告提出目前啟動(dòng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付制度改革等一系列改革，“看來(lái)原有的藥方不是特別對(duì)癥，還需要重開(kāi)藥方，特別重要的是要發(fā)展社會(huì)醫(yī)療事業(yè)?！彼谌ツ?2月24日《社會(huì)藍(lán)皮書(shū)：2016年中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》報(bào)告發(fā)布會(huì)上說(shuō)。

此前，從2009年，中國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥體制改革。2015年是改革的第七年，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，按照時(shí)間先后順序，比較大的進(jìn)展依次是：醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)人口的全覆蓋、建立了基本公共衛(wèi)生制度、從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始推行基本藥物制度、建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及公立醫(yī)院綜合改革。2015年新醫(yī)改的政策進(jìn)展既包括整體的推進(jìn)，也包括對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的強(qiáng)調(diào)，體現(xiàn)在”分級(jí)診療”與突破藥品價(jià)格改革等方面。

從整體上看，2015年的醫(yī)改在上述各個(gè)方面都有所推進(jìn)。

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，2015年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從35元提高至40元，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面、擴(kuò)展服務(wù)內(nèi)容，加大對(duì)村醫(yī)的支持力度以及加強(qiáng)規(guī)范管理。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，2015年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國(guó)平均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年120元左右，同時(shí)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)保障能力、完善支付方式改革、規(guī)范基金管理、做好跨省就醫(yī)費(fèi)用核查等。

在大病醫(yī)療保險(xiǎn)方面，中央計(jì)劃在2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并且強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)；繼續(xù)推進(jìn)“社會(huì)辦醫(yī)”等。

上述幾個(gè)方面的改革基本上都是延續(xù)之前的改革路徑，既有增加政府投入的增量改革，同時(shí)也有對(duì)已有改革措施的完善，但是并沒(méi)有本質(zhì)上的創(chuàng)新；或者說(shuō)上述領(lǐng)域的制度框架已經(jīng)基本定型，并無(wú)太多制度創(chuàng)新的余地。

但上述報(bào)告認(rèn)為，從2009年到2015年的改革效果看，新醫(yī)改收效甚微?！翱床‰y”與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和“看病貴”與基本藥物制度改革成為新醫(yī)改的兩個(gè)基礎(chǔ)困境。

上述報(bào)告指出，展望“十三五”規(guī)劃，盡管全科醫(yī)生的數(shù)量逐年增加、盡管全科醫(yī)生制度建設(shè)和“分級(jí)診療”得到重視、盡管藥品價(jià)格改革有所突破、盡管對(duì)于藥品流通相關(guān)的反腐制裁更為嚴(yán)格，但從根本上看，“基本藥物制度”和“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”兩張“處方”仍有待“重開(kāi)”。

公立醫(yī)院惡性膨脹已成一種慣性

“公立醫(yī)院改革已成為醫(yī)改的核心，公立醫(yī)院改革不成功，醫(yī)保制度不可能成功，醫(yī)藥行業(yè)也會(huì)受到牽制。”鄭功成委員認(rèn)為，從現(xiàn)狀來(lái)看，很多醫(yī)療衛(wèi)生資源、包括醫(yī)?；鸫罅勘会t(yī)療的不當(dāng)行為浪費(fèi)和吞掉。

公立醫(yī)院改革應(yīng)從哪些方面入手？鄭功成認(rèn)為，不能再像過(guò)去幾年那樣，讓公立醫(yī)院惡性膨脹?！艾F(xiàn)在動(dòng)輒講一個(gè)醫(yī)院有千張床位，一個(gè)醫(yī)院一年能獲經(jīng)營(yíng)收入幾十億元甚至上百億元，接受多少萬(wàn)人次的門(mén)診，越是三級(jí)醫(yī)院、高級(jí)醫(yī)院，看病的患者越多，形成了倒置現(xiàn)象，三級(jí)醫(yī)院本來(lái)應(yīng)當(dāng)是看疑難雜癥的，現(xiàn)在都成了爭(zhēng)奪普通患者的巨頭，公立醫(yī)院惡性膨脹已成一種慣性，而一些基層醫(yī)院卻沒(méi)有病人可看，社會(huì)資本投向醫(yī)療與健康領(lǐng)域受到嚴(yán)重抑制，沒(méi)有空間，這是極不正常的現(xiàn)象，公立醫(yī)院變成‘航空母艦’，民間資本怎么進(jìn)得去?！编嵐Τ烧f(shuō)。

“公立醫(yī)院改革是比較薄弱的。總的來(lái)看，新辦法、新舉措不夠多。”吳恒委員分析指出，當(dāng)前公立醫(yī)院改革中存在諸多問(wèn)題:首先，與公立醫(yī)院改革相關(guān)的分級(jí)診療制度基本上沒(méi)能形成有效的運(yùn)行機(jī)制。其次，公立醫(yī)院改革相對(duì)比較滯后，很多醫(yī)院存在債務(wù)過(guò)重的問(wèn)題。吳恒認(rèn)為，醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)是準(zhǔn)確的，但舉措與辦法才是關(guān)鍵，建議在公立醫(yī)院改革中，真正使院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員能夠積極主動(dòng)，而不是被動(dòng)。

單純擠干藥品價(jià)格無(wú)非是緣木求魚(yú)

韓曉武委員指出，藥品價(jià)格過(guò)高肯定不合理，但并不是越低越好，關(guān)鍵是要合理。

在改革藥品價(jià)格時(shí)，要通過(guò)深入調(diào)研，了解藥品價(jià)格形成機(jī)制，要充分考慮藥品的研發(fā)成本、生產(chǎn)成本及合理的流通成本，在此基礎(chǔ)上確定藥品價(jià)格。

“單純提出要擠干藥品價(jià)格的水分是不妥當(dāng)?shù)?，提出在藥品采?gòu)中進(jìn)行零差價(jià)試點(diǎn)更是違背客觀規(guī)律，提企業(yè)直銷(xiāo)、取消醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)也是不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的。藥品價(jià)格改革必須與醫(yī)藥的其他改革相銜接。單純以降低藥品價(jià)格解決看病貴、看病難問(wèn)題，是緣木求魚(yú)，恐怕無(wú)法把醫(yī)改引向成功。”韓曉武說(shuō)。

談到下一步醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)時(shí)，韓曉武建議，應(yīng)放在解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題上。關(guān)鍵是要解決醫(yī)藥分家的問(wèn)題，使藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益不直接掛鉤。只有從根本上切斷了藥品的收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系，才能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。公立醫(yī)院是公益性的單位，醫(yī)生的工資收入和獎(jiǎng)金決不能與藥品收入掛鉤。

鄭功成說(shuō)，醫(yī)藥一定要分離，醫(yī)藥不分離，醫(yī)療謀利的現(xiàn)象就不可能杜絕，源頭上不分離，目前很多不正?，F(xiàn)象就不可能得到根治。

（《法制日?qǐng)?bào)》2015.12.26、《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》2015.12.25）