景春梅

足踝運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低分子肝素對(duì)TKA患者深靜脈血栓形成的影響

景春梅

目的明確全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后具有下肢血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者,在藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用足踝運(yùn)動(dòng)是否能夠進(jìn)一步降低下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。方法144例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組,各72例。治療組于手術(shù)術(shù)后每日應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射及足踝運(yùn)動(dòng),對(duì)照組僅應(yīng)用低分子肝素皮下注射。每日對(duì)患者小腿及大腿腿圍進(jìn)行測(cè)量,并在術(shù)后早期(術(shù)后10～12 d)及術(shù)后2個(gè)月比較兩組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果治療組患者的遠(yuǎn)期下肢深靜脈血栓的發(fā)生率4.4%低于對(duì)照組15.7%(χ2=4.834,P＜0.05)。結(jié)論對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,在應(yīng)用藥物預(yù)防的同時(shí)加用足踝運(yùn)動(dòng)可以進(jìn)一步降低患者術(shù)后下肢血栓形成風(fēng)險(xiǎn)且經(jīng)濟(jì)可行。

下肢深靜脈血栓；物理療法；護(hù)理

靜脈性血栓性疾病是常見的術(shù)后并發(fā)癥,其主要包括深靜脈血栓(DVT)形成及肺動(dòng)脈栓塞(PE),靜脈血栓性疾病常常伴有較高的的致病率及致死率,致死性的肺栓塞是術(shù)后常見的可以預(yù)防的死因,占所有院內(nèi)死亡患者約10%［1］,在全球范圍內(nèi),靜脈血栓性疾病每年可導(dǎo)致至少300萬的死亡。下肢深靜脈血栓DVT在下肢手術(shù)術(shù)后的發(fā)生已得到了越來越多的關(guān)注,有研究表明DVT的發(fā)生率在髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者中可分別高達(dá)42%～57%及41%～85%［2］。DVT的形成常伴有疼痛、發(fā)紅、下肢腫脹以及表淺靜脈充盈等非特異性的體征［3,4］。諸多因素能夠促進(jìn)DVT的發(fā)生,包括血液高凝狀態(tài),免疫系統(tǒng)的激活,缺氧,制動(dòng),高齡以及手術(shù)外傷等因素［5,6］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者由于同時(shí)具備了以上多種因素,是下肢DVT的高發(fā)人群,由于術(shù)后DVT所造成的PE往往具有較高的死亡率,因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)DVT具有足夠的重視,目前,對(duì)于下肢DVT的治療仍以預(yù)防為主,具體治療手段包括藥物預(yù)防與物理治療［7］。

預(yù)防下肢靜脈血栓形成的藥物包括低分子肝素肝素鈉,華法林等,而物理治療則包括彈力襪［8］,足底靜脈泵及間歇加壓裝置［9,10］,自主足踝運(yùn)動(dòng)等。對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者,由于具備術(shù)后形成DVT的高危險(xiǎn)因素,本科對(duì)該類無用藥禁忌的患者常規(guī)采用術(shù)后藥物抗凝治療。足踝運(yùn)動(dòng)作為物理療法的一種,因其簡便,無創(chuàng),經(jīng)濟(jì),可應(yīng)用于大多數(shù)術(shù)后存在DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者［11］,本實(shí)驗(yàn)中在術(shù)后藥物預(yù)防血栓的基礎(chǔ)上加用了足踝運(yùn)動(dòng)以明確其實(shí)際的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年4月～2015年4月于本科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象,所有患者均意識(shí)清楚并能夠配合治療,患者短期內(nèi)均無法下床活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法行足踝運(yùn)動(dòng)的患者,患者術(shù)前存在凝血指標(biāo)異常的患者,已存在靜脈血栓的患者,存在腦血管疾病或出血傾向不適于應(yīng)用藥物抗凝的患者。所有患者均簽署了知情同意書。最初有144例患者符合入組條件而納入實(shí)驗(yàn),1例患者因術(shù)后轉(zhuǎn)入其他科室而未能完成治療,1例患者因二次手術(shù)退出了實(shí)驗(yàn),2例患者因提前出院未能完成實(shí)驗(yàn),2例患者未能完成術(shù)后2個(gè)月的隨訪,最終共有138例患者最終完成了治療及全部隨訪。將患者隨機(jī)分成治療組(68例)與對(duì)照組(70例)。兩組患者年齡、性別、側(cè)別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。治療組有3例患者術(shù)后因出現(xiàn)切口滲血或凝血指標(biāo)異常而終止了低分子肝素鈣的應(yīng)用而單純使用足踝運(yùn)動(dòng)預(yù)防DVT,3例患者最終仍納入治療組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 患者一般資料特征(±s,n)

表1 患者一般資料特征(±s,n)

指標(biāo) 治療組(n=68) 對(duì)照組(n=70) t/χ2P年齡(歲) 49.0±8.8 51.1±10.1 0.907 ＞0.05性別 男 45 49 0.232 ＞0.05女23 21側(cè)別 左 39 29 0.750 ＞0.05右35 35麻醉方式 全身麻醉 17 22 0.703 ＞0.05腰硬聯(lián)合 51 48

1.2治療方法 實(shí)驗(yàn)組患者于術(shù)后12 h后開始低分子肝素鈣(速碧林,0.3 ml皮下注射,1次/d,至術(shù)后第10天),此外患者于手術(shù)次日在護(hù)士的指導(dǎo)下行自主的足踝屈伸及內(nèi)翻外展運(yùn)動(dòng),每個(gè)方向持續(xù)2～3 s,15 min為一組,早晚各一組,直至術(shù)后第10天。護(hù)士于術(shù)后每日測(cè)量患者小腿及大腿腿圍(測(cè)量腿圍時(shí),患者均取仰臥位,患肢置于水平位,雙側(cè)下肢放松,小腿腿圍的測(cè)量方法為脛骨結(jié)節(jié)以下10 cm處,大腿腿圍的測(cè)量點(diǎn)為髕骨上緣以上20 cm處),護(hù)士每日觀察患者有無下肢疼痛,發(fā)紅,腫脹等DVT體征,每3天復(fù)查凝血、D2聚體、血常規(guī)至術(shù)后第12天,于術(shù)后第12～14天及術(shù)后2個(gè)月行患肢彩色多普勒超聲以明確是否存在下肢DVT,DVT的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括為：直接判斷標(biāo)準(zhǔn)①管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲；②靜脈血管無法被壓扁；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性激惹性血流。間接判斷標(biāo)準(zhǔn)①靜脈管徑增寬；②靜脈壁或瓣膜僵硬；③血流緩慢,紅細(xì)胞聚集,血栓上下游顯示血流回聲；④側(cè)支靜脈由于血流增加而增寬。對(duì)于懷疑存在DVT的患者,隨時(shí)行下肢靜脈超聲檢查以明確診斷,在于術(shù)后恢復(fù)過程中,如患者出現(xiàn)傷口出血難以控制,術(shù)后出現(xiàn)凝血異?；蛐掳l(fā)血小板低于正常指標(biāo)的則終止應(yīng)用速碧林。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率的比較 至該實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí),138例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中,共有14例患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓,發(fā)生的中位時(shí)間為14.3 d(7～49 d)。將術(shù)后14 d以內(nèi)發(fā)生的全部下肢靜脈血栓定義為早期DVT發(fā)生率,術(shù)后2個(gè)月時(shí)再次分別評(píng)估兩組DVT發(fā)生次數(shù),并定義為總發(fā)生率。于術(shù)后早期,治療組共有3例發(fā)生了下肢深靜脈血栓,其中2例出現(xiàn)了下肢靜脈血栓癥狀,而對(duì)照組則有8例患者出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓,其中3例出現(xiàn)癥狀,治療組的DVT早期發(fā)生率略低于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.315,P＞0.05),至術(shù)后第8周時(shí),治療組無新增DVT患者,而對(duì)照組的DVT患者增至11例,治療組遠(yuǎn)期DVT發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.834,P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

靜脈血栓栓塞是外科術(shù)后的常見并發(fā)癥,尤其常見于骨科、婦科等手術(shù)術(shù)后,除可引起死亡,還可導(dǎo)致血栓后綜合征［12］,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓［13］以及生活質(zhì)量的下降。因此對(duì)下肢深靜脈血栓的充分認(rèn)知和早期預(yù)防具有重要作用。該實(shí)驗(yàn)將藥物預(yù)防DVT與足踝運(yùn)動(dòng)預(yù)防DVT相結(jié)合以明確二者聯(lián)合應(yīng)用是否能夠進(jìn)一步降低DVT的發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組選取了2個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)DVT的發(fā)生率加以分析,實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明,對(duì)于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,二者合用能夠起到降低DVT遠(yuǎn)期發(fā)生率的效果,且好于單獨(dú)應(yīng)用藥物治療。對(duì)于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者,尤其是對(duì)于術(shù)后早期下肢無法自由活動(dòng)的患者,應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施以降低DVT的發(fā)生。低分子肝素作為藥物預(yù)防下肢DVT方法之一,其效果明確,副作用相對(duì)較小,在臨床工作中已得到廣泛的應(yīng)用,而足踝運(yùn)動(dòng),作為物理治療的一種,目前也得到了越來越多的關(guān)注,其優(yōu)點(diǎn)主要在于該療法可操作性強(qiáng),通過護(hù)士短時(shí)間的指導(dǎo)患者或家屬即可掌握,實(shí)施過程不對(duì)患者造成創(chuàng)傷,且不像間歇?dú)鈮褐委煹确椒ㄐ枰蕾囶~外設(shè)備,既不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)也不明顯增加護(hù)士的工作量,因此是一種方便,無創(chuàng),經(jīng)濟(jì)可行的預(yù)防DVT的方法。雖然藥物預(yù)防DVT的效果明確,但藥物治療并不能完全消除DVT的發(fā)生,進(jìn)一步降低DVT的發(fā)生率仍存在空間,足踝運(yùn)動(dòng)療法是一種機(jī)制有別于藥物治療的預(yù)防術(shù)后DVT的方法,該實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明聯(lián)合應(yīng)用后能夠進(jìn)一步降低DVT的遠(yuǎn)期發(fā)生率,且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),又不增加醫(yī)療費(fèi)用,雖然在短期的DVT發(fā)生率上,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但足踝運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的積極作用在術(shù)后早期已經(jīng)開始,單由于本實(shí)驗(yàn)中樣本量有限,此外,足踝運(yùn)動(dòng)因其簡便易行,對(duì)于出院后的患者,如患肢仍無法自由活動(dòng),延長足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)間有望進(jìn)一步降低總DVT的發(fā)生率,當(dāng)然,這些結(jié)論還需要今后進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來加以證實(shí)。

總之,足踝運(yùn)動(dòng)聯(lián)合藥物治療,可以在不增加治療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用的情況下進(jìn)一步降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者的DVT總發(fā)生率,是術(shù)后抗凝的一種較好選擇。

［1］Jacobson BF,Louw S,Büller H,et al.Venous thromboembolism: prophylactic and therapeutic practice guideline.S Afr Med J,2013.103(4 Pt 2): 261-267.

［2］Cohen AT,Agnelli G,Anderson FA,et al.Venous thromboembolism (VTE) in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality.Thromb Haemost,2007,98(4): 756-764.

［3］Hargett CW,Tapson VF.Clinical probability and D-dimer testing: how should we use them in clinical practice.Semin Respir Crit Care Med,2008,29(1): 15-24.

［4］Mackman N.Triggers,targets and treatments for thrombosis.Nature,2008,451(7181): 914-918.

［5］Martinelli I,Bucciarelli P,Mannucci PM.Thrombotic risk factors: basic pathophysiology.Crit Care Med,2010,38(2 Suppl): S3-9.

［6］Bovill EG,van der Vliet A.Venous valvular stasis-associated hypoxia and thrombosis: what is the link.Annu Rev Physiol,2011.(73):527-545.

［7］Naccarato M,Chiodo GF,Dennis M,et al.Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke.Cochrane Database Syst Rev,2010(8):CD001922.

［8］Dennis M,Sandercock PA,Reid J,et al.Effectiveness of thighlength graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre,randomised controlled trial.Lancet,2009,373(9679):1958-1965.

［9］Kavros SJ,Delis KT,Turner NS,et al.Improving limb salvage in critical ischemia with intermittent pneumatic compression: a controlled study with 18-month follow-up.J Vasc Surg,2008,47(3): 543-549.

［10］Morris RJ.Intermittent pneumatic compression - systems and applications.J Med Eng Technol,2008,32(3):179-188.

［11］Wang Z,Chen Q,Ye M,et al.Active Ankle Movement May Prevent Deep Vein Thrombosis in Patients Undergoing Lower Limb Surgery.Ann Vasc Surg.2016(32):65-72.

［12］Schünemann HJ,Cook D,Grimshaw J,et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy: from evidence to application: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest.2004,126(3 Suppl): 688S-696S.

［13］Pengo V,Lensing AW,Prins MH,et al.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism.N Engl J Med,2004,350(22):2257-2264.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.155

2016-05-30］

132001 吉林市中心醫(yī)院手外科