張秀苗

佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院急診ICU 廣東 佛山 528000

預防氣管插管非計劃性拔管

張秀苗

佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院急診ICU 廣東 佛山 528000

目的：氣管插管非計劃性拔管是臨床管理不可忽視。為了減輕病人痛苦，減少醫(yī)療費用，縮短住院天數(shù)，我們有必要去探討如何有效預防非計劃性拔管。方法：分析2014年ICU 12例患者非計劃性氣管內(nèi)拔管的原因。發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與未確保氣管插管通暢，未充分使用鎮(zhèn)靜劑、缺乏有效固定、未采用適當肢體約束措施以及醫(yī)療護理操作不當?shù)扔嘘P。結論：確保氣管插管通暢，適當應用鎮(zhèn)靜劑、使用氣管固定器固定氣管插管及時使用約束帶等有效措施可使非計劃性拔管率下降。此外，加強護理責任心、對患者進行有關宣教也不可少。

預防；氣管插管；非計劃性拔管；護理

非計劃性氣管內(nèi)拔管是指尚未達到氣管拔管指標而將人工氣道意外拔除。在臨床中廣泛應用到機械通氣中常見的嚴重并發(fā)癥是氣管插管的非計劃性拔除。非計劃拔管可延長患者機械通氣時間，在ICU停留時間以及住院天數(shù)［1］，導致循環(huán)、呼吸、內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)紊亂，對生命構成巨大威脅，其為重癥監(jiān)護病房（ICU）中較為常見的問題之一。我科2014年1月到12月收治危重患者90例，發(fā)生非計劃性拔管12例，現(xiàn)將發(fā)生原因與護理對策總結如下。

1 臨床資料

12例中男7例，女5例，年齡6—90歲。非計劃拔除所有患者均為經(jīng)口插管。非計劃拔管時患者仍需要機械輔助通氣治療6例，拔管后需立即再插管3例，拔管時患者意識清醒10例，昏迷2例。

2 非計劃性拔管原因、及其護理對策

2.1.1 氣管插管管道不通暢 痰液的堵塞或者是管道的扭曲，機械不能給人體送氣，導致體內(nèi)不能進行有效的氣體交換，大腦缺氧時，患者出現(xiàn)煩躁而將氣管導管拔除。

2.1.2 氣管插管缺乏有效的固定 本組有 2例(14.6%)在約束情況下仍因固定不牢而脫管。常規(guī)雙膠布法固定法的目的是避免導管隨呼吸運動上下而華東而損傷氣管黏膜，只能起簡單固定作用。一些患者因頭部左右擺動、皮脂腺分泌過多，出汗、口腔分泌物、血液或嘔吐物將膠布浸濕污染，使膠布失去粘性，固定效果差。

2.1.3 缺乏科學的鎮(zhèn)靜 本組未使用靜脈注射鎮(zhèn)靜劑而發(fā)生非計劃性拔管5例（43.9%），維持氣管插管的基礎是達到一定的鎮(zhèn)靜深度，使迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)適當受到抑制，從而使患者能夠耐受氣管插管的刺激。從本組資料來看，氣管插管患者如煩躁不安沒有及時使用鎮(zhèn)靜劑，常因不能耐受導管對咽喉黏膜的刺激和局部壓迫，高頻率搖頭致管脫出。

2.1.4 未對患者采取適當有效的約束 對于清醒不能耐受插管者，如有拔管傾向，本組3例（24.2%）均因四肢未有約束而自行拔管。但如果患者在完全清醒狀態(tài)下對其進行約束只能使其更加煩躁，因此應在鎮(zhèn)靜的基礎上給予適當有效的約束。

2.1.5 插管方式 有資料顯示ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導管拔除，經(jīng)鼻氣管插管氣管壓迫感較輕，另外經(jīng)口插管部易固定，長時間放置牙墊使口腔疲勞不適，容易導致非計劃性拔管，而經(jīng)鼻插管則較易固定，部影響口腔護理，有的患者甚至在清醒狀態(tài)下也可耐受，相對不易拔管［2］。

2.1.6 醫(yī)療護理操作不當 搬運患者、吸痰、整理導線將導管牽拉拔除，在搬運時應該有專人管理氣管導管，應該一手托患者枕部，另一手扶持導管。更換體位應先擺正頭部再轉(zhuǎn)動軀體，動作不可過大。本組有 1例（1%）在口腔護理或吸痰時意外脫管。

2.3 護理對策

2.3.1 保持氣管插管通暢 定時或者按需吸痰，保證氣道濕化，避免痰液結痂引起堵管。

2.3.2 及時使用鎮(zhèn)靜劑 對需要長時間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)微量 泵靜脈注射（力月西、丙泊酚、芬太尼），可以減輕患者的不適感，減少呼吸機做功而有利于治療［3］。

2.3.3 加強宣教及心理護理 意識清醒患者行機械通氣后存在緊張，恐懼心理及語言交流障礙。護士在護理工作中主動使用非語言交流手段，如為患者準備紙、筆或者通俗易懂的圖片，再配上簡單的手勢交流，還可以教患者用一些特定的手勢，以滿足基本生理需要。對意識清醒患者加強氣管插管知識宣教，向患者解釋氣管插管的目的、作用及拔管的危害性，

2.3.4 選擇良好的固定方法 良好有效的固定是防止脫管的一種有力措施。運用兩端帶有固定繩的氣管插管固定器，固定器可以讓患者用牙咬住，上端有凹槽用以與氣管插管銜接并固定，在下端墊一個美皮康敷料，避免下唇咬傷，固定時使用一端的固定繩繞過頸后與另一端系緊，起到固定作用，亦可隨意調(diào)節(jié)松緊程度。采用新的固定方法后氣管插管患者中發(fā)生非計劃性拔管明顯下降。

2.3.5 對清醒患者采取適當有效的約束 從本組病例分析可以看出，清醒患者的非計劃性拔管遠高于昏迷患者，特別是煩躁不安的患者，所以對這類患者采取用適當有效的約束時非常必要的。四肢約束帶系帶應寬，內(nèi)層襯有棉墊，固定是松緊適宜，避免損傷肢體特別是對手指約束的。以免患者自行解開約束帶，特別煩躁患者除了四肢約束外，還應進行軀體約束及使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3.6 規(guī)范護理操作 對氣管插管患者進行醫(yī)療護理時，嚴格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，立即采取相應的補救措施，對于行短期呼吸支持的患者應鍛煉自主呼吸，待病情許可時盡早拔管。固定插管或行口腔護理時，應單手扶持插管妥善固定，躁動患者予雙人扶持操作。更換體位時先擺正頭部位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。四肢約束的患者更換體位時注意防止患者雙手自行拔管。

[1]EpsleinSK, NevinsML, ChungJ. Effect. of unplanned extubation on outcome of mechanical wentilation[J].Am J Respair Crit Care Med,2001,163(7):1755-1756.

[2]Ota Y, Karakida K, Aoki T et al .A secure method of na&al endotracheal tube stabilization with suture and rubber tube [J].tokai J Exp Clin Merl 2001 26(4-6)：119-122.

[3]艾宇航，陳江輝，周艷平，等. ICU中應用異丙酚鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J].湖南醫(yī)學，1997,14（5）：283-284.

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1672-5018（2016）09-321-01