劉海洋 王雪蓮 曹剛

寧夏第三人民醫(yī)院 寧夏銀川 750011

外固定架應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的治療體會

劉海洋 王雪蓮 曹剛

寧夏第三人民醫(yī)院 寧夏銀川 750011

目的：評價外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及治療體會。方法：我院自2014年8月-2016年10月應(yīng)用閉合復位、單邊外固定架治療老年股骨粗隆間骨折9例。按Evans分型：I型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。均合并慢性內(nèi)科疾病。結(jié)果：所有患者隨訪8-12個月，骨折在12-24周內(nèi)均臨床愈合，內(nèi)固定松動、移位、切割或畸形愈合。結(jié)論：閉合復位、外固定架固定對于合并諸多內(nèi)科疾病不利于開放手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折是一種可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法。

股骨粗隆間骨折，老年，外固定架，閉合復位

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率為男性的2倍，傷后3月內(nèi)死亡率為16.7%，主要原因有：病人年齡較大，造成骨折的創(chuàng)傷較重，骨折后失血量大，治療手術(shù)相對較大[1]?？梢姡晒谴致￠g骨折對于老年患者的生命有著較大的威脅，所以，對于此類病種的治療方法已達成共識，即手術(shù)治療成為治療老年粗隆間骨折的首選方法。但該類患者常常合并較多內(nèi)科疾病，不宜行開放手術(shù)治療或患者及家屬不能接受開放手術(shù)治療，所以閉合復位、外固定架的微創(chuàng)治療方法成為了一種較好的治療選擇。2014年8月-2016年10月應(yīng)用閉合復位、單邊外固定架治療老年股骨粗隆間骨折9例。經(jīng)隨訪療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男性3例，女性6例，年齡70～81歲，平均75歲。受傷原因均為生活摔傷。按Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。所有病例均合并內(nèi)科慢性疾病，如：高血壓、冠心病、腦梗塞后遺癥、糖尿病等。

1.2 治療方法 患者入院后行皮牽引術(shù)，積極完善相關(guān)檢查，明確患者全身情況。在考慮患者無法耐受開放手術(shù)治療或患者家屬拒絕開放手術(shù)治療的情況下，給予行骨折閉合復位、單邊外固定架固定術(shù)。手術(shù)采用全麻或局部麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，在C型臂透視引導下牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收患髖關(guān)節(jié)復位骨折。透視下在體表標記股骨頸、頭位置及克氏針體表進針點及進針方向。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，于體表標記進針點處行2個0.5cm的小切口，止血鉗鈍性分離肌肉軟組織達骨質(zhì)。在C型臂引導下，順切口參考前標記進針方向打入2根直徑3.5cm斯氏針。兩針成“八”字分布，分別靠近股骨頸上下緣，深度達股骨頭下0.5-1cm為宜?；贾?、屈髖，在股骨中段外側(cè)行2個0.5cm的小切口，止血鉗鈍性分離肌肉軟組織達骨質(zhì)，順切口垂直股骨方向，電鉆開孔，平行擰入2枚schanz針并盡可能保持兩針在同一平面上。再次透視確定骨折復位滿意，斯氏針、schanz針位置及長度良好，安裝外固定架系統(tǒng)并擰緊連接螺帽。被動屈伸患髖關(guān)節(jié)數(shù)次，透視見骨折復位滿意，較前無移位?？p合切口并包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染及抗凝防血栓藥物，當日即矚患者行下肢足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動及股四頭肌等長收縮功能鍛煉以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第一日起指導患者坐起，被動屈伸髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加強股四頭肌功能鍛煉；術(shù)后7日后，視患者身體情況開始指導患者扶拐下地患肢無負重活動。積極和患者做好心理溝通，指導患者功能鍛煉，加強護理工作，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥。術(shù)后8-10周根據(jù)X片骨折愈合情況，患肢逐步部分負重行走，待骨折愈合后患肢完全負重活動。

2 結(jié)果

本組9例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8～12個月。9例患者術(shù)后骨折均愈合，愈合時間：12-24周。未發(fā)生內(nèi)固定物松動、脫出、骨內(nèi)切割、骨折移位、骨折不愈合、股骨頭壞死等。根據(jù) Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分[2]，本組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)秀 5例，良好4例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

伴隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松患者增多，尤其以女性為主，這些人群在收到輕微外傷后就可能發(fā)生股骨粗隆間骨折。該類骨折治療無非兩種方法：一、保守治療；二、手術(shù)治療。保守治療需要長期臥床，從而容易發(fā)生較多臥床并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓等等，嚴重威脅患者生命。手術(shù)治療包括：髓內(nèi)固定、DHS固定、鎖定鋼板固定、髖關(guān)節(jié)置換、外固定架固定等。而此類患者多為高齡且多合并多種內(nèi)科疾患，開放手術(shù)創(chuàng)傷刺激、失血、麻醉、手術(shù)時間過長均可能導致患者多臟器功能衰竭、心腦血管意外發(fā)生導致治療失敗。

3.1 應(yīng)用外固定架治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點

優(yōu)點：①微創(chuàng)手術(shù)，患者及家屬更容易接受?；颊呒凹覍偻窇质中g(shù)從而失去治療時機，而微創(chuàng)手術(shù)更容易使患者解除疑慮接受治療。②手術(shù)時間短、失血量少，操作簡單。外固定架結(jié)構(gòu)簡單，操作相對容易，且為閉合復位，大大降低了手術(shù)時間及失血量，從而減少創(chuàng)傷對全身的干擾。避免了鋼板固定時的創(chuàng)面、髓腔失血及髓內(nèi)固定后的隱性出血和脂肪栓塞發(fā)生。③閉合復位微創(chuàng)治療更利于骨折愈合。閉合復位避免了對骨折周圍骨膜、軟組織的破壞，減少了骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生率。⑤固定牢靠，斯氏針與外固定架鎖定后形成框架結(jié)構(gòu)，不易退針、切割等。⑥內(nèi)固定物取出簡單。骨折愈合后可輕松去除外固定架。

缺點：①對于嚴重粉碎的骨折，復位不理想，無法達到骨折復位后的穩(wěn)定性；②對于骨質(zhì)疏松嚴重的患者仍舊存在退釘及骨內(nèi)切割的可能；③外固定架針眼存在感染風險；④釘桿穿過闊筋膜、股外側(cè)肌，可導致活動時針孔疼痛，影響髖、膝關(guān)節(jié)[3]；⑤外固定架露于體外，對平日生活造成影響。

3.2 圍手術(shù)期注意事項

①術(shù)前：患者入院后給予患肢皮牽引或骨牽引，利于平素護理、減輕患者疼痛、降低術(shù)中閉合復位難度。積極完善術(shù)前檢查，積極診治合并內(nèi)科疾病，監(jiān)測并控制血糖及血壓[4，5]，加強護理工作，指導功能鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生；②術(shù)中：透視下在體表標記股骨頸、頭位置及克氏針體表進針點及進針方向，可避免反復調(diào)整進針方向造成過多骨質(zhì)損壞并減少手術(shù)時間；在安裝股骨遠側(cè)schanz針時保持患肢屈膝、屈髖，可減少術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)活動時的針孔處疼痛；股骨頸內(nèi)斯氏針最佳位置為：兩針成“八”字分布，分別靠近股骨頸上下緣，深度達股骨頭下0.5-1cm。這樣可以達到最佳把持力。③術(shù)后：術(shù)后需反復和患者及家屬做好思想溝通，囑患者避免下肢過度內(nèi)收及負重等活動，功能鍛煉以不引起髖部過度疼痛為宜，矚患者早期行下肢足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸活動及股四頭肌等長收縮功能鍛煉并使用抗凝藥物以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。盡早指導患者扶拐下地患肢無負重活動以減少褥瘡、墜積性肺炎的發(fā)生。

筆者認為，閉合復位、外固定架治療的老年股骨粗隆間骨折具有固定可靠、微創(chuàng)、易操作、手術(shù)時間短等優(yōu)點，對于年齡較大、合并較多內(nèi)科疾病、不能耐受或同意手術(shù)的患者具有很好的臨床應(yīng)用價值。

[1]田偉，王滿宜.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：694.

[2]Browner BD，Jupiter JB，Levine AM，et al.原著, 王學謙，婁思權(quán)．侯筱魁，等譯．創(chuàng)傷骨科學[M]．第3版．天津：天津科技翻譯出版公川，2007：1828．

[3]鄭昆侖，王愛國，谷福順.外固定架治療老年股骨粗隆間骨折國內(nèi)臨床應(yīng)用進展[J].中國矯形外科雜志，2008：16（6）：445-447.

[4]楊銀芬, 吳國富.79例糖尿病圍手術(shù)期血糖控制臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(10)：1506.

[5]陳娟，管向東.合并高血壓病人圍手術(shù)期處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(2)：102.

R687.3

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1672-5018（2016）09-050-01