陳卓，丁文彬，明志兵，金杰，袁瑞凡

(南通大學第二附屬醫(yī)院介入科，江蘇 南通 226001)

長球囊治療自體動靜脈內(nèi)瘺失功能的臨床價值

陳卓，丁文彬，明志兵，金杰，袁瑞凡

(南通大學第二附屬醫(yī)院介入科，江蘇 南通 226001)

目的 探討使用長球囊在介入再通自體動靜脈內(nèi)瘺失功能中的治療價值。方法2014年10月至2016年3月在南通大學第二附屬醫(yī)院介入科32例自體動靜脈內(nèi)瘺失功能患者經(jīng)肱動脈順行穿刺行介入瘺管再通治療，予直徑4 mm的長球囊予瘺管狹窄閉塞段行球囊擴張成形，部分患者繼續(xù)留置導管泵注尿激酶溶栓，觀察內(nèi)瘺血流通暢情況及血管痙攣發(fā)生情況。結果20例患者球囊擴張成形后內(nèi)瘺血流通暢，12例患者球囊擴張成形并繼續(xù)留置導管泵注尿激酶溶栓后內(nèi)瘺血流通暢，僅有2例發(fā)生Ⅰ度血管痙攣，未有Ⅲ、Ⅳ度血管痙攣發(fā)生。結論長球囊行PTA治療自體動靜脈內(nèi)瘺失功能可達更佳腔內(nèi)成形效果，提高介入再通成功率，減少溶栓藥物使用，減低出血風險。

動靜脈瘺；血管成形術；長球囊；腎透析

慢性腎功能不全尿毒癥患者需要維持性血液透析治療，自體動靜脈內(nèi)瘺(arterio-venous fistula，AVF)常作為血透通路的首選[1-2]。但因超濾脫水、穿刺點壓迫不當、透析時間長、局部炎癥反應等因素造成AVF狹窄、閉塞、喪失功能。我們經(jīng)肱動脈穿刺長球囊擴張通暢AVF，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下：

l 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年3月在南通大學第二附屬醫(yī)院介入科行介入治療的自體動靜脈內(nèi)瘺失功能的患者32例，其中男性21例，女性11例；年齡34～70歲，平均48.5歲；血液透析治療病史6個月～9年，平均4.2年。發(fā)現(xiàn)血栓形成時間6～72 h。25例患者左前臂造瘺管堵塞，7例患者右前臂造瘺管堵塞。

1.2 方法 本組32例患者均采用內(nèi)瘺側(cè)上肢肱動脈順行穿刺?；颊呷⊙雠P位，掌心向上稍外展，常規(guī)消毒、鋪巾，以改良seldinger法順行穿刺肱動脈，成功后送入導絲及4F導管鞘，推注造影劑證實在橈尺動脈分叉上方，Roadmap下4F Cobra導管配合0.035泥鰍導絲超選橈動脈，鞘管再適當跟進。隨后導管至橈動脈遠端造影證實瘺管狹窄、閉塞起始部位、長度、是否多個節(jié)段、有無伴發(fā)血栓，先導絲導管配合通過閉塞段至引流靜脈狹窄血栓遠端，交換入0.014導絲，再交換引入4 mm的長球囊Abbott Vascular Armada 14 (12～20 cm)，于狹窄閉塞段行球囊擴張成形，瘺管完全再通予拔除鞘管加壓包扎，如狹窄閉塞伴引流靜脈有血栓形成者，留置導管泵注尿激酶1萬U/h，10～20 h后判斷瘺管處震顫明顯、血流雜音響亮再拔除導管及鞘，加壓包扎。過程中輔以低分子肝素5 000 U QD皮下注射抗凝治療。

1.3 瘺管再通成功標準 聽診時內(nèi)瘺可聞及響亮雜音，觸診可觸及震顫，B超下見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在200 mL/min以上。血管痙攣評判標準：Ⅰ度，輕度痙攣不影響血流；Ⅱ度，中度痙攣不影響血流；Ⅲ度，重度痙攣影響血流；Ⅳ度，血管閉塞。

2 結 果

20例球囊擴張成形后造影示內(nèi)瘺狹窄消失無明顯血栓存在、血流通暢(見圖1)，予直接拔管加壓包扎。12例球囊擴張成形后造影示狹窄消失但有血栓存在，予留置導管泵注尿激酶溶栓，尿激酶用量1萬U/h，10～20 h后觀察均發(fā)現(xiàn)瘺管處震顫明顯、聽診血流雜音響亮予拔管加壓包扎。其中1例為短球囊擴張成形治療后第2天、術后首次血透時發(fā)現(xiàn)瘺管再閉塞，予行二次腔內(nèi)治療，長球囊擴張成形并留置導管泵注尿激酶溶栓20 h，瘺管震顫明顯、血流雜音響亮后拔管包扎，之后隨訪兩周內(nèi)6次血透均順利完成。所有患者中有2例(6.2%)發(fā)生Ⅰ度血管痙攣，未有Ⅲ、Ⅳ度血管痙攣發(fā)生。球囊擴張成形過程中均有不同程度局部疼痛，溶栓過程中未發(fā)生穿刺處血腫，無癥狀性肺栓塞發(fā)生，未發(fā)生腦、消化道出血和其他嚴重并發(fā)癥。

圖1 球囊擴張成形后造影

3 討 論

維持自體動靜脈內(nèi)瘺的通暢是尿毒癥患者血透治療的生命線[1-2]。內(nèi)瘺管閉塞的原因包括全身因素和局部因素兩方面。全身因素主要有高血糖、高血脂、血液透析時超濾脫水等。局部因素有反復同部位穿刺致血管損傷、炎癥反應[3]、瘺管形成靜脈瘤、折疊狀扭曲、內(nèi)膜及膠原增生等[4]。介入治療具有創(chuàng)傷小、可重復性高、臨床技術成功率高的優(yōu)點，目前已成為治療自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞的首選[5]。

對于內(nèi)瘺失功能的治療，有以頭皮針目標穿刺后微泵溶栓治療[6-7]。但因內(nèi)瘺失功能多為狹窄基礎上伴血栓形成，頭皮針穿刺后微泵溶栓再通率不高，文獻報道再通率約在72.7%[7]。隨著介入技術的發(fā)展，逐步開展介入穿刺置管后溶栓治療，瘺管的再通率明顯提升[8]，但多數(shù)患者溶栓治療后狹窄仍存在，易再發(fā)瘺管閉塞。球囊擴張成形治療可改善內(nèi)瘺的狹窄情況[9]，目前在臨床上使用較多。

我科以往把4 mm/1.5 cm球囊用于內(nèi)瘺管狹窄的球囊擴張成形[4，10]。單一短段狹窄少見，多數(shù)患者為長段或多節(jié)段狹窄，常需反復多次球囊擴張成形，易出現(xiàn)血管損傷、痙攣，甚至Ⅲ、Ⅳ度血管痙攣發(fā)生[4]。腔內(nèi)成形效果有時不佳，仍殘留節(jié)段狹窄，影響內(nèi)瘺的通暢，需留置導管泵注尿激酶繼續(xù)溶栓比率高[4]。我科在此基礎上予以改進，以長球囊擴張治療取得較為滿意的效果。選擇合適的長球囊只需一次擴張成形，對血管刺激減少，血管損傷減小，發(fā)生血管痙攣概率下降，且擴張成形效果更好。本組患者中僅2例(6.2%)發(fā)生了Ⅰ度血管痙攣，未有發(fā)生Ⅲ、Ⅳ度血管痙攣情況。較以往短球囊反復擴張成形后局部易發(fā)生血管痙攣有明顯不同。所有患者中僅12例(37.5%)需繼續(xù)留置導管泵注尿激酶溶栓，較以往短球囊擴張成形后逾90%的患者仍需留置導管溶栓明顯降低[4，10]。

對于球囊擴張成形后造影可見明顯血栓存在者仍需留置導管泵注尿激酶溶栓治療。本組留置導管溶栓使用尿激酶1萬U/h，總劑量10～20萬U，較以往短球囊結合導管溶栓方式尿激酶量明顯降低[4，10]，可降低溶栓藥物使用的出血風險，增加圍手術期安全。

總之，介入腔內(nèi)治療AVF失功能方面療效肯定，創(chuàng)傷小，可重復性強，不良反應少，選用長球囊行PTA可達更佳腔內(nèi)擴張成形效果，提高介入再通成功率，減低溶栓藥物使用量，降低溶栓出血風險。但本組病例資料為回顧性分析，病例數(shù)較少，今后將進一步行大樣本前瞻性研究。

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R635

B

1003—6350（2016）23—3925—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.047

2016-06-25)

丁文彬。E-mail：drdwb@126.com