黃艷秋 趙慧華 張賢 陸飛歆

(復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部,上海 200032)

?

·綜 述·

不同水化預防冠脈造影后造影劑腎病的護理研究進展

黃艷秋 趙慧華 張賢 陸飛歆

(復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部,上海 200032)

造影劑腎病； 水化預防； 護理

Contrast induced nephropathy； Prevention by hydration； Nursing

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是致死率極高的疾病，且發(fā)病率逐年升高[1]，心血管造影及冠狀動脈介入治療(PCI)作為冠心病的常規(guī)診療措施臨床應用日益增多，由此導致的造影劑腎病(CIN)也成為醫(yī)源性急性腎損傷的重要原因之一。CIN是指排除其他腎損害因素在造影后72 h內(nèi)血清肌酐較造影前上升大于25%或增加大于44.21μmol/L[2]。Weisbord等[3]研究發(fā)現(xiàn)擇期行冠脈造影者估計腎小球濾過率(eGFR)>60 mL/(min·1.73 m2)， CIN發(fā)生率為8.5%，eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生率為13.2%。在合并心腎功能不全及糖尿病等高危人群中，CIN的發(fā)病率可高達40%[4]。臨床預防CIN的措施中水化治療是目前公認的有效的預防措施[5]。本文就冠脈造影后水化預防腎損傷綜述如下。

1 水化預防機理

水化能對抗腎素血管緊張素系統(tǒng)，減輕球管反饋，降低造影劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成，減輕腎臟髓質(zhì)的缺血，還可直接減輕造影劑對腎小管細胞的毒性[6]。

2 水化方法

水化預防CIN的方法主要有3種：口服水化、靜脈水化、口服和靜脈輸注相結合[7]。

2.1 靜脈水化

2.1.1 靜脈水化液的選擇及方法 臨床上多選用生理鹽水作為靜脈水化液。水化時間從注射造影劑前4 h開始至造影后24 h，速度為1 mL/(h·kg)，該方法適用于心腎功能不全及糖尿病等住院高危人群。Alfonso等[8]研究顯示：生理鹽水水化組CIN發(fā)病率11%，未水化組發(fā)病率21%，水化組發(fā)病風險降低48%。Merten[9]基于堿化尿液可以減少腎小管自由基產(chǎn)生這一前提，首次進行了靜脈使用碳酸氫鈉預防CIN的研究。結果碳酸氫鈉預防作用優(yōu)勢顯著(碳酸氫鈉組CIN發(fā)病率為1.7%，氯化鈉組發(fā)病率為13.6%)。唐勇等[10]的研究對比了0.45%、0.9%氯化鈉注射液、1.25% 碳酸氫鈉注射液3種水化方案預防CIN的效果，結果顯示碳酸氫鈉不僅預防CIN效果較好，且水化所需液體總量最少，可減輕患者心臟負擔。但也有研究得到不一致的結論，楊滿等[11]的meta分析認為：無論是碳酸氫鈉還是碳酸氫鈉聯(lián)合生理鹽水，目前尚無證據(jù)表明優(yōu)于單純生理鹽水對CIN的預防作用，而一項基于隨機對照試驗的meta分析[12](n=1 090)得出的結論為相比氯化鈉，還是傾向碳酸氫鈉對CIN的預防作用。

2.1.2 藥物聯(lián)合靜脈水化 Thayssen等[13]的研究結果發(fā)現(xiàn)，在生理鹽水的基礎上加用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸和碳酸氫鈉與單純使用生理鹽水相比未顯著降低CIN的發(fā)生。Giancarlo等[14]對170例慢性腎臟病人進行了速尿聯(lián)合生理鹽水水化的研究，結果為速尿聯(lián)合生理鹽水組4.6%發(fā)生了CIN，而生理鹽水水化組發(fā)生率為18%。Ozgur等[15]對奈比洛爾聯(lián)合水化的研究認為奈比洛爾對于造影劑引發(fā)的腎病有預防作用。Vahideh等[16]在一項RCT研究中使用生理鹽水聯(lián)合乙酮可可堿(己酮可可堿400 mg，口服，3次/d)預防CIN，結果乙酮可可堿未能降低行PCI治療且腎功能正常者CIN的發(fā)生風險。此外還有關于前列地爾、依達拉奉、他汀類藥物、茶堿等藥物聯(lián)合靜脈水化對造影劑腎病的預防研究。結果也不盡相同。因此在臨床上是否合用藥物、使用何種藥物及如何用藥仍未明確。

2.2 口服水化 口服水化即飲水，適用于門診、不愿靜脈穿刺及腎功能正?；颊?。口服水化具有操作性強，縮短住院時間，提高患者舒適度，出院后可繼續(xù)水化等優(yōu)點[17]?？诜煞譃樽杂娠嬎投匡嬎?/p>

2.2.1 自由飲水 指造影后告知患者在無腹脹、惡心、嘔吐等不適前提下，盡量多飲水，24 h飲水量≥2 000 mL。缺陷是患者對飲水量無定量認識，部分行股動脈穿刺介入治療患者為避免臥床期間排尿不便，出現(xiàn)飲水依從性降低，水化不足。

2.2.2 定量飲水 指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量，24 h飲水量≥2 000 mL。宋靜[18]在研究中實驗組以術中造影用量指導術后3 h內(nèi)飲水量，造影劑用量100 mL以內(nèi)飲水1 000 mL，造影劑用量101～200 mL，飲水1 500 mL。對照組術后3 h內(nèi)自由飲水。兩組24 h總飲水量大于2 000 mL。結論為：術后3 h內(nèi)根據(jù)造影劑用量指導飲水,可減輕冠脈介入術后患者造影劑相關腎損傷。高瑞雪等[19]對定量飲水的研究為實驗組術后第1、2、3 h內(nèi)每小時飲水400～500 mL，24 h總飲水量不少于2 000 mL，對照組自由飲水。比較兩組術前、術后血肌酐、尿素氮等腎功能指標。研究結果為術后3 h內(nèi)定量飲水可減少冠狀動脈介入術后患者造影劑相關腎損。陳海燕[20]、劉立艷[21]的研究結論同樣為定量飲水相比自由飲水能有效減少CIN的發(fā)生?？赡茉驗樵煊皠┳⑸浜? h內(nèi)清除約60%的劑量；尿中造影劑濃度最高的情況出現(xiàn)在注射后1 h內(nèi)[22]，而水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血，成為有效血容量參與原尿的生成，1～3 h后即可以形成終尿[23]，術后短時間內(nèi)保證足夠飲水量，可能使進入體內(nèi)的造影劑立即得到稀釋而降低粘度，減輕造影劑引起的滲透性利尿，提高體內(nèi)的有效血容量，加速造影劑排出，從而減輕腎損傷。

2.3 靜脈聯(lián)合口服水化 靜脈、口服聯(lián)合的加強水化能減輕腎功能傷害，減少造影劑腎病的發(fā)生率[24]。趙亮等[25]的研究將患者分為氯化鈉水化、碳酸氫鈉水化、常規(guī)治療3組，前兩組在靜脈補液的基礎上給予口服水化，第3組僅給予口服水化，結果前兩組CIN 的發(fā)病率均顯著低于第3組。唐陸秀等[26]對聯(lián)合水化與單純口服水化比較的研究中的結果是：聯(lián)合水化較單純口服補液效果更佳。聯(lián)合水化水化效果較好，但對于老年患者和慢性腎病患者，由于腎臟濾過功能下降，水的排泄功能減退，短時間大量補液易出現(xiàn)水鈉潴留，導致心力衰竭，加重腎臟負擔，因此在使用聯(lián)合水化時更應注意患者的病情評估及觀察。

3 水化注意事項

3.1 評估病情 醫(yī)護共同評估病情，排除高危因素。CIN高危人群指合并高血壓、2型糖尿病、左心收縮功能不全、eGFR<60 mL/(min ·1.73 m2)、使用較高劑量造影劑、診斷為急性冠脈綜合征、高齡等患者[35-36]。因此對合并癥較多者應停用腎毒性藥物、選用等滲性造影劑，同時應避免短期內(nèi)重復用藥，在第1次造影后3個月內(nèi)應避免再次造影。

3.2 加強宣教 利用科學專業(yè)知識向患者及家屬介紹水化意義、過程及預防措施的作用等，取得患者及家屬配合，提高患者依從性。

3.3 病情觀察 術后護理人員應加強巡視，做好病情觀察，完善術后血壓、心率的監(jiān)測與記錄，同時注意觀察手術傷口、術肢血液循環(huán)情況。在水化過程出現(xiàn)胸悶，氣短，不能平臥或聽診雙肺濕羅音增多時應停止水化，防止水化并發(fā)癥的發(fā)生。嚴格掌握圍術期患者的液體出入量，對于水化后4 h尿量少于1 000 mL的患者應加強監(jiān)測，必要時給予干預。24 h尿量>3 500 mL的患者，需觀察有無肌無力、腹脹、心律失常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。把握“量出為入”原則，防止低血鉀、低血鈉。

3.4 休息與飲食 部分患者在術前、術中會出現(xiàn)不同程度的焦慮及精神緊張，除做好相應的心理疏導外，也可采用轉(zhuǎn)移注意力、放松深呼吸等方法減輕患者的心理負擔，努力消除患者不必要的顧慮，并保證充足的休息時間。術后24 h內(nèi)避免攝入高蛋白飲食，術后飲食以高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主。增加飲食中的水分攝入，增加尿量，促進造影劑排出，減輕腎臟毒性。水腫明顯者應控制鈉鹽攝入。

4 小結

CIN的發(fā)生會延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，積極防治意義重大。靜脈水化是有效預防CIN的基本措施，口服水化因其簡單、方便的特點被廣泛接受，靜脈聯(lián)合口服水化也取得了預防效果，但在臨床實踐中如何選擇還應根據(jù)患者心腎功能情況、支架數(shù)目、造影劑的用量，患者意愿、臨床適用性等進行個體化的調(diào)整。

[1] 葛均波.冠心病介入治療的過去、現(xiàn)在和未來[J].遵義醫(yī)學院學報，2014，37(1)：1-5.

[2] Stacul F,Vander Molen AJ,Reimer P，et al.Contrast induced nephropathy：updated ESUR contrast media safety committee guidelines[J].European Radiology,2011,21(12):2527-2541.

[3] Weisbord SD，Mor MK，Resnick AL，et al.Prevention，incidence,and outcomes of contrast-induced acute kidney injury[J].Arch Intern Med，2008,168:1325-1332.

[4] Chong E,Shen L，Poh KK，et al.Risk scoring system for prediction of contrast-induced nephropathy in patients with pre-existing renal impairment undergoing percutaneous coronary intervention[J].Singapore Med J,2012，53:164-169.

[5] Li JH，He NS.Prevention of iodinated contrast-induced nephropathy[J].Chin Med J Engl，2011，124:4079-4082.

[6] Mc Cullough PA,Adam，Becker CR,et al.Risk prediction of contrast-induced nephropathy[J].Am J Cardiol,2006,98(6):27-36.

[7] 殷睿宏.水化治療預防造影劑腎病的現(xiàn)狀及護理進展[J].中華護理雜志，2013，48(12)：1133-1135.

[8] Alfonso Jurado-Román,Felipe Hernández-Hernández,Julio García-Tejada,et al.Role of hydration in contrast-induced nephropathyin patients who underwent primary percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2015,115:1174-1178.

[9] Merten GJ，Burgess WP，Gray LV,et al.Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate：A randomized controlled trial[J].JAMA,2004,291：2328-2334.

[10] 唐勇，陳健，周卿，等.不同水化方案預防造影劑腎病臨床研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(8)：783-785.

[11] 楊滿，劉進.不同水化療法預防造影劑腎病的Meta分析[J].海南醫(yī)學，2013，24(3)：446-451.

[12] Trivedi H,Nadella R,Szabo A.Hydration with sodium bicarbonate for the prevention of contrast-induced nephropathy:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clinical Nephrology，2010,74(4)：288-296.

[13] Thayssen P，Lassen JF，Jensen SE，Hansen KN，Hansen HS,Christiansen EH，Junker A，Ravkilde J，Thuesen L，Veien KT，Jensen LO.Prevention of contrast-induced nephropathy with n-acetylcysteine or sodium bicarbonate in patients with ST-segmentemyocardial infarction a prospective，randomized，open-labeled trial[J].Circ Cardiovasc Interv，2014,7:216-224.

[14] Giancarlo M，Cristina F，Ivana M，et al.Prevention of contrast nephropathy by furosemide with matched hydration[J].Cardiovascular Intervention,2012,5(1):90-97.

[15] Ozgur Gunebakmaz，Mehmet G Kaya，F(xiàn)atih Koc,et al.Does nebivolol prevent contrast-induced nephropathy in humans[J].Clin Cardiol,2012,35(4):250-254.

[16] Vahideh Yavari,Mohammad Ali Ostovan,Javad Kojuri,et al.The preventive effect of pentoxifylline on contrast-induced nephropathy：a randomized clinical trial[J].Int Urol Nephrol 2014,46:41-46.

[17] 連德德，姚嵩梅，李洪軍.造影劑腎病的研究進展[J].中華實驗診斷學，2011，15(6)：1138-1141.

[18] 宋靜.冠狀動脈介入治療術后定時定量飲水研究[J].內(nèi)科護理，2010，25(9)：22-24.

[19] 高瑞雪，李明子.術后不同飲水方法對減輕冠狀動脈介入術后造影劑相關性腎損傷的效果及護理[J].中華護理雜志，2009,44(4)：293-296.

[20] 陳海燕.護理干預對提高冠狀動脈介入術后患者飲水依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19(5)：90-91.

[21] 劉立艷，萬業(yè)達，李艷，等.口服水化治療時機選擇對預防造影劑腎病效果的研究[J].護士進修雜志，2013，28(9)：773-775.

[22] MIMS.MIMS中國藥品手冊年刊[M].12版.北京：美迪醫(yī)訊亞太有限公司出版社，2009：874.

[23] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：438．

[24] 劉春斌，李凱.水化對腎灌注造影患者造影劑腎病的影響[J].海南醫(yī)學，2014，25(7)：962-963.

[25] 趙亮，李虹.兩種水化療法對預防對比劑腎病的效果研究[J].醫(yī)學與哲學，2010，31(2)：28-29.

[26] 唐陸秀，湯一君，錢華英，等.水化療法對預防慢性腎病患者造影劑腎病的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(4)：9-11.

[27] 肖丹，郭榮，陳清勇，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入操作后造影劑腎病發(fā)病的相關因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13(9)：1675-1681.

[28] 楊愛玲，李興德.冠狀動脈介入治療造影劑腎病危險因素及發(fā)病機制研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(7)：1075-1077.

復旦大學護理科研基金資助(編號：FNF201408)

黃艷秋(1988-)，女，碩士在讀，研究方向：臨床護理

趙慧華，E-mail：zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

R473.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.005

2016-03-20)