黃麗強 高 凡

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 江蘇 張家港 215600）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨面退行性改變及骨質(zhì)代償性增生為主要表現(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病。該病患者的主要臨床癥狀為膝部疼痛和膝關(guān)節(jié)活動受限。病情嚴重的KOA患者無法負重或爬樓，嚴重影響其日常生活。目前，我國臨床醫(yī)生主要使用針灸療法、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、推拿按摩法、理療等方法治療KOA。中醫(yī)療法在該病的治療中有著重要的地位。使用針灸療法治療KOA具有起效快、無創(chuàng)、無副作用、簡便易行、經(jīng)濟實用、效果好等特點。本文對使用針灸療法治療KOA的研究進展進行綜述。

1 局部取穴療法

使用針灸療法治療KOA時多采用局部取穴法。治療KOA的常用穴位有膝眼穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、鶴頂穴、血海穴、梁丘穴、足三里穴、陽關(guān)穴、曲泉穴、豐隆穴。針刺膝眼穴可活血通絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)。陽陵泉穴為筋氣聚會之地。對該穴位進行針灸，能起到疏經(jīng)、壯經(jīng)的作用。陰陵泉穴為脾之合穴。對該穴位進行針灸，可養(yǎng)脾祛濕。鶴頂穴是治療鶴膝風的經(jīng)外奇穴。對血海穴進行針灸，可治血養(yǎng)血，取“血行風自滅”之意。對梁丘穴進行針灸，可疏經(jīng)活絡(luò)。對足三里穴進行針灸，能舒經(jīng)活絡(luò)、祛風除濕。對豐隆穴進行針灸，能化痰利濕。李雪武等[1]使用透刺法治療KOA時，取陽陵泉穴透陰陵泉穴、外膝眼穴透內(nèi)膝眼穴、梁丘穴透血海穴、膝陽關(guān)穴透曲泉穴的方法進行治療。使用這種方法治療KOA的效果明顯優(yōu)于使用普通針刺療法治療KOA。浮針療法是一種在淺筋膜層實施掃散手法的針刺療法。朱美華[2]等通過進行實驗發(fā)現(xiàn)，用浮針療法治療KOA的效果優(yōu)于使用普通針刺療法治療KOA的效果。電針是指針刺腧穴得氣后，在針上接通接近人體生物電的微量電流，來持續(xù)刺激穴位。郭紀濤[3]等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，使用電針療法治療KOA能明顯減少患者的不適感。Ju Z[4]等對電針刺激量與療效的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)高強度的電刺激比低強度的電刺激更能有效地改善KOA患者的肢體功能。刺血療法是指通過放血來祛除邪氣、通調(diào)血脈的一種方法。該療法可用于治療“病在血絡(luò)”的各類疾病。Wang B[5]等用刺血拔罐法治療KOA后發(fā)現(xiàn)，使用刺血拔罐法治療KOA的效果優(yōu)于使用普通針刺療法治療KOA。曾紅文[6]等在KOA患者的委中穴刺血后，使用火針點刺療法對其進行治療，其治療的總有效率（94.5%）明顯高于使用普通針刺法進行治療的患者。小針刀由“九針”的“鋒針”演變而來。使用小針刀在患者的壓痛部位、結(jié)節(jié)、反應(yīng)點進行縱向或橫向的切割、疏通、剝離，能達到分解黏連組織、切削骨刺的效果。劉中華[7]將小針刀療法和自制中藥熏洗療法聯(lián)合用于對KOA患者進行治療，其治療的效果優(yōu)于口服雙氯芬酸進行治療的KOA患者。Lin M[8]等使用小針刀療法治療KOA，改善了患者炎癥細胞因子白介素IL-1β、白介素IL-6及腫瘤壞死因子TNF-α的表達。朱漢章[9]等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，使用小針刀療法治療KOA的遠期療效好，治療結(jié)束兩年后，患者疼痛的改善率為100%，關(guān)節(jié)功能改善率為70.9%。Helianthi DR[10]等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，使用砷化物激光設(shè)備針灸療法治療老年性KOA的效果明顯優(yōu)于使用安慰劑治療KOA的效果。LI JW[11]等使用沖擊波shock-wave(SW)治療KOA獲得了較好的效果。席明健[12]等通過使用10.6微米-650納米半導體復(fù)合激光刺激KOA患者的犢鼻穴，達到了治療KOA的效果。

2 遠端取穴療法

羅本華[13]根據(jù)《靈樞官針》中“巨刺者，左取右，右取左”及《靈樞終始》中“病在下者，高取之”的記載，對活動性風濕性膝關(guān)節(jié)痛患者取其患膝對側(cè)的內(nèi)關(guān)穴作為治療穴位，使用運動針法對其進行治療，并在行針時活動其患膝30 min，其治療的有效率為97.9%，同時，其血沉得到了明顯的改善。腹針療法是指通過針刺腹部特殊穴位來調(diào)節(jié)患者全身陰陽氣血的一種針灸療法。神龜圖中有與膝部對應(yīng)的穴位。使用腹針療法治療KOA，能通過宏觀調(diào)控來產(chǎn)生和疏布氣血，達到通經(jīng)、活絡(luò)、止痛的目的。葛鴻慶[14]等用薄氏腹針療法治療KOA后發(fā)現(xiàn)，治療后患者的生存質(zhì)量得到了明顯的改善。平衡學說中提到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體最高的平衡系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)失衡可導致人體發(fā)生各種疾病。平衡針灸療法是指通過針刺特定的穴位（大腦皮質(zhì)反應(yīng)于體表的定位）來直接調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)，快速地產(chǎn)生陣痛效應(yīng)，從而達到治療疾病的目的。宋玉華[15]等使用平衡針針刺KOA患者的膝痛穴（位于肘橫紋外側(cè)橫紋頭），并為其聯(lián)合使用普通針刺療法和電磁波療法進行治療，其治療的效果明顯優(yōu)于使用局部普通針刺療法進行治療的效果。

3 從寒論治

KOA患者的癥狀主要是膝骨關(guān)節(jié)疼痛、絞索、發(fā)生功能障礙。在中醫(yī)學中，以疼痛為主癥的疾病屬于“痹證”的范疇。痹證是風、寒、濕三氣所致。KOA患者疼痛的位置固定，初期多感到隱痛，后期可逐漸感到脹痛、腫痛等。導致KOA發(fā)生的因素主要是寒。寒主收引，故KOA患者具有關(guān)節(jié)絞索、僵直的癥狀。寒凝則血瘀，瘀阻脈絡(luò)則見痛處固定不移，得寒痛甚，局部瘀絡(luò)。因此，散寒是治療KOA的重要環(huán)節(jié)。溫針灸療法結(jié)合了針刺和艾灸之力，可將艾灸之溫熱通過銀針直導穴內(nèi)，直接、迅速地起到溫經(jīng)散寒的作用。武永利[16]等使用溫針灸療法治療KOA的總有效率為86.7%，與口服扶他林進行治療的患者相比，差異有統(tǒng)計學意義。丁明暉[17]發(fā)現(xiàn)，使用溫針灸療法對KOA患者進行2周的治療后，其治療的有效率為90%，與口服布洛芬緩釋膠囊進行治療的患者相比，無明顯的差異。王建國[18]等使用溫針灸療法對KOA患者進行治療，其基本痊愈率為30%，優(yōu)于使用局部針刺+TDP（特定電磁波譜）照射進行治療的患者。黃科[19]發(fā)現(xiàn)，使用溫針灸療法聯(lián)合推拿療法治療KOA的效果優(yōu)于單純使用推拿療法治療KOA的效果。洪昆達[20]等發(fā)現(xiàn)，使用中灸量（2壯長度為2 cm的灸條）或強灸量（3壯長度為2 cm的灸條）對KOA患者進行溫針灸，其治療的效果均優(yōu)于使用小灸量（1壯長度為2 cm的灸條）進行溫針灸的KOA患者。辛自剛[21]等對溫針灸療法進行了改變及發(fā)揮。辛自剛等使用銀針導熱治療巡檢儀治療KOA，在患者的兩個膝眼穴與鶴頂穴組成的扇形區(qū)域內(nèi)，將8根長度為13 cm的銀針均勻、垂直地刺入關(guān)節(jié)腔，再連接導熱治療巡檢儀，將每根銀針刺入肌點的溫度保持在42℃左右。使用上述方法進行治療的KOA患者，其治療的效果優(yōu)于在穴位注射消炎鎮(zhèn)痛液進行治療的KOA患者。關(guān)于單獨使用艾灸療法治療KOA的報道較多。單獨使用艾灸療法治療KOA時，主要取患者的內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、阿是穴等作為治療穴位，使用艾條、艾柱或艾箱對上述穴位進行艾灸。但沒有說明使用上述哪種灸法治療KOA的效果更好。Kim TH[22]等通過進行多中心的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，使用艾灸療法治療KOA可減輕患者的疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)的功能，提高其生活質(zhì)量。李茜[23]等在KOA患者的神闕穴使用灸法進行刺激，同時使用電針來刺激其局部穴位，其治療的效果優(yōu)于單獨使用電針刺激局部穴位進行治療的KOA患者。徐麗華[24]等發(fā)現(xiàn)，使用艾柱灸法聯(lián)合腹針療法、普通針刺療法、刺絡(luò)拔罐療法治療KOA的效果優(yōu)于使用局部普通針刺療法治療KOA的效果?；疳樣直环Q為燒針，最早見于《千金要方》?；疳槸煼軠亟?jīng)散寒，適合用于治療KOA。使用火針療法治療KOA的報道不多。但使用該療法治療KOA操作簡單，耗時少，單次治療的刺激量大，患者治療的次數(shù)少，值得在臨床上進一步推廣。朱虹[25]用火針對KOA患者的局部進行點刺后，再對其使用拔火罐療法進行治療，其治療的總有效率（92.86%）明顯高于使用局部常規(guī)針刺療法進行治療的患者。

4 從腎論治

年齡越大的患者，其罹患KOA的幾率越高。這可能是因為，人們隨著年齡的增長，其骨中無機鹽的含量會進行性增高，骨的脆性增加。女性還會因為絕經(jīng)前后雌激素水平發(fā)生變化而丟失骨質(zhì)，進而引起KOA。腎主骨生髓，腎精足，則筋骨強健、行動敏捷。老年人腎精衰退，腎陽氣虛衰，易發(fā)生腰膝酸痛、筋骨萎軟的情況。KOA（尤其是老年性KOA）的病性多為本虛標實。因此，在對KOA患者的膝部進行治療的基礎(chǔ)上，為其補腎可提高其治療的效果。使用針灸療法補腎的方法較多。對任脈、督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)上的很多腧穴進行針刺、艾灸、拔罐、敷貼、埋線、埋針等，都能起到很好的補腎作用。其中藥物敷貼療法簡單易行，埋線療法、埋針療法操作的時間短，留針的時間長，可持久地刺激穴位。臨床醫(yī)師可將上述療法聯(lián)合用于治療KOA。俞杰[26]按照腎虛辨證論治的原則治療KOA，為肝腎不足、筋脈瘀滯型的KOA患者取其患側(cè)的肝俞穴、腎俞穴、三陰交穴作為治療穴位，為脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型的KOA患者取其患側(cè)的脾俞穴、腎俞穴、足三里穴、陰陵泉穴為治療穴位，為肝腎虧虛、痰瘀交阻型的KOA患者取其患側(cè)的脾俞穴、腎俞穴、血海穴、豐隆穴為治療穴位。在患者的上述穴位使用針刀進行治療的效果優(yōu)于在其壓痛點使用針刀進行治療的效果?？阪i堂[27]在夏至開始后的三個月內(nèi)對KOA患者進行治療，使用自制的二烏散貼敷在其雙側(cè)的大杼穴、膈腧穴、脾俞穴、腎俞穴處，同時對其進行局部針刺治療，其療效優(yōu)于使用針刺背部及局部穴位進行治療的KOA患者。

5 討論

KOA屬于中醫(yī)學中“痹癥”的范疇。該病患者因年老體衰、氣血虧虛、骨空髓減，不能濡養(yǎng)穩(wěn)固關(guān)節(jié)，復(fù)感風寒濕邪，或外傷、失用，導致膝蓋局部氣血瘀滯、經(jīng)脈不通所致。使用針灸療法治療KOA的方法較多。但不同醫(yī)師使用針灸療法治療KOA的取穴、所用的針具、手法可能不同。《靈樞·衛(wèi)氣失?！分刑岬剑骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》中多次指出，經(jīng)筋病取穴的原則為“以痛為腧”。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中記載：“以痛為腧者，隨其痛處而即為其所取之腧穴也?！睏钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》中說明：“腧，謂孔穴也。言筋但以筋之所痛之處，即為孔穴，不必要須以諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧?！边@更說明了以痛為腧的原由。經(jīng)筋不運行氣血，所需之氣血營養(yǎng)由經(jīng)脈、絡(luò)脈滲灌。經(jīng)筋病的一個重要病機是邪結(jié)于筋，筋傷絡(luò)阻，氣血壅滯，不得輸布，不通則痛。疼痛是經(jīng)筋病的主要癥狀。因此，以痛處為腧，疏通瘀滯最直接，取穴簡便，效果佳。對局部氣血壅滯、經(jīng)筋之氣不暢所致的膝骨關(guān)節(jié)病，取患者的局部經(jīng)穴及阿是穴進行治療起效快，療效好。部分醫(yī)者注重對KOA患者進行辯證論治，根據(jù)其臟腑氣血陰陽的盛衰或痹癥的病理因素，在其相應(yīng)經(jīng)脈的遠端取穴，同時也在其發(fā)病的局部取穴，進行針灸治療，其治療的效果優(yōu)于單純使用局部取穴法進行針灸治療的患者。有醫(yī)者從中醫(yī)學的整體觀念出發(fā)，強調(diào)整體調(diào)治氣血、平衡陰陽，則疾病自除。薄智云的腹針療法、王文遠的平衡針灸療法、頭皮針療法、董氏奇穴療法等，均符合中醫(yī)學的整體觀念。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有九針：鑱針、員針、鍉針、鋒針、鈹針、員利針、毫針、長針和大針。《靈樞·官針》云：“九針之宜，各有所為。”隨著輔助針灸工具的發(fā)明和發(fā)展，火針、小針刀、電針等工具在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，使實施針灸的過程中減少了行針的步驟，同樣能達到持續(xù)刺激腧穴的目的。外國學者也報道了少量的使用激光針灸技術(shù)、沖擊波技術(shù)、熱傳導技術(shù)治療KOA的病例。

總之，使用針灸療法治療KOA的效果顯著，方法多樣化，效果顯著。但目前缺少多中心、大樣本、規(guī)范化的隨機、對照研究，來為臨床醫(yī)師提供準確的循證治療依據(jù)。也缺乏使用各種針灸療法治療KOA的效果對比。此外，不同醫(yī)師使用同一種針灸療法治療KOA時，其選取的穴位及療程均不統(tǒng)一。因此，希望相關(guān)學者制定明確的指導文件和行業(yè)規(guī)范，以提高使用針灸療法治療KOA的效果。

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