居俏艷，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

?

急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究進(jìn)展

居俏艷，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

急診護(hù)理；質(zhì)量指標(biāo)；研究進(jìn)展

急診護(hù)理作為急診醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分，在危重患者的搶救中扮演著越來(lái)越重要的角色。急診護(hù)理貫穿患者在急診的診療過(guò)程始終，急診護(hù)理工作緊緊圍繞患者為中心展開(kāi)。準(zhǔn)確、有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)能夠更好地保證護(hù)理服務(wù)的順利開(kāi)展和實(shí)施，不斷改進(jìn)和提高護(hù)理質(zhì)量。而目前急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)并未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，因此，需要構(gòu)建具有敏感性的急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，現(xiàn)將急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建和應(yīng)用綜述如下。

1 急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)涵

美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association，ANA)認(rèn)為護(hù)理敏感性指標(biāo)反映的是護(hù)理的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果。護(hù)理的結(jié)構(gòu)指標(biāo)是指護(hù)理人員的供給、護(hù)理人員的技能水平和護(hù)理人員的教育/認(rèn)證，過(guò)程指標(biāo)測(cè)量護(hù)理工作如評(píng)估、干預(yù)等方面和執(zhí)業(yè)護(hù)士的工作滿(mǎn)意度，結(jié)果指標(biāo)是指患者的結(jié)果是由護(hù)理工作決定的，如壓力性潰瘍、跌倒和靜脈輸液液體外滲[1]。急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的制定需體現(xiàn)急診護(hù)理全過(guò)程，英國(guó)Bennet[2]認(rèn)為急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)同時(shí)需要顧及及時(shí)性、質(zhì)量和患者安全，以體現(xiàn)急診護(hù)理工作對(duì)患者結(jié)果的貢獻(xiàn)。英國(guó)Cameron等[3]提出急診護(hù)理質(zhì)量的框架為：安全、效率、患者為中心、效益、公平、持續(xù)性。

2 急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)

各國(guó)根據(jù)自身實(shí)際狀況制定了許多急診質(zhì)量指標(biāo)，由于國(guó)情不同、側(cè)重點(diǎn)不同，急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異性較大。我國(guó)急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)大多為過(guò)程監(jiān)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)操作流程制定，很少提及與患者結(jié)果的相關(guān)性，甚少用患者結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)急診護(hù)理質(zhì)量。劉麗[4]以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提出急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分為要素質(zhì)量評(píng)價(jià)、環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)，并以此為基礎(chǔ)設(shè)定了68項(xiàng)急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。澳大利亞新南威爾士州在4 h國(guó)家質(zhì)量指標(biāo)[5]的基礎(chǔ)上于2012年構(gòu)建了急診護(hù)理的新模式，以患者在急診的經(jīng)歷為基礎(chǔ)，將急診護(hù)理工作劃分為預(yù)檢分診護(hù)理、早期預(yù)警評(píng)估和分流、急癥護(hù)理、早期治療、疼痛管理、快速通道等環(huán)節(jié)，并制定了每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理模式及監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)方式[6]。

2.1 預(yù)檢分診環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo) 預(yù)檢分診是指對(duì)急診患者進(jìn)行快速評(píng)估,根據(jù)其危急程度而進(jìn)行優(yōu)先順序的分級(jí)。隨著急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，急診預(yù)檢分診工作越來(lái)越得到重視，分診被認(rèn)為是一個(gè)復(fù)雜的決策過(guò)程，通過(guò)快速評(píng)估來(lái)確定或排除威脅生命的因素并開(kāi)始管理護(hù)理臨床風(fēng)險(xiǎn)包括緩解患者疼痛，急診的分診過(guò)程是控制急診風(fēng)險(xiǎn)的要素之一[7]。北京協(xié)和醫(yī)院自2006年1月起對(duì)原有的急診分診流程進(jìn)行了改進(jìn)，制定出Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)患者病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，隨后山西省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院的急診科采用4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(CTAS)將就診患者按危重程度分為5個(gè)等級(jí)[9]，并制定了與等級(jí)對(duì)應(yīng)的患者等待時(shí)間及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如危重程度為Ⅰ類(lèi)的患者5 min之內(nèi)接診，Ⅱ類(lèi)患者10 min之內(nèi)接診等，以保證危重患者在第一時(shí)間得到救治。5級(jí)分診法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用較廣泛，英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、沙特阿拉伯等均制定了符合本國(guó)國(guó)情的5級(jí)分診預(yù)檢標(biāo)尺。有研究顯示，5級(jí)分診的CTAS比4級(jí)分診有更好的可靠性及有效性，更能敏感地進(jìn)行分級(jí)[10]。澳大利亞新南威爾士州制定的急診工作模式[6]和監(jiān)測(cè)方法中分診質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)其危重等級(jí)分診的正確率、分診及時(shí)性、分診時(shí)是否進(jìn)行疼痛評(píng)估等，英國(guó)Heyworth[11]也將分診的及時(shí)性、早期疼痛評(píng)估和早期預(yù)警評(píng)分列入分診質(zhì)量指標(biāo),并提出分診應(yīng)在患者到達(dá)后15 min以?xún)?nèi)完成。在實(shí)際工作中患者到達(dá)時(shí)間的界定較為困難，國(guó)內(nèi)門(mén)急診患者均實(shí)行掛號(hào)制，危重患者的急救不受掛號(hào)限制，可開(kāi)通綠色通道處理，到達(dá)時(shí)間的計(jì)算，起點(diǎn)無(wú)法界定，完成分診評(píng)估的時(shí)間無(wú)法界定。澳大利亞Hughes[12]在統(tǒng)計(jì)2011年5月南澳大利亞170萬(wàn)急診就診例數(shù)后認(rèn)為一些機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合急診質(zhì)量指標(biāo)，等待的最長(zhǎng)時(shí)間這一監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳。澳大利亞Pines等[13]提出分診護(hù)士同時(shí)應(yīng)負(fù)責(zé)診室患者的主動(dòng)服務(wù)和管理，包括診室患者的疼痛管理、疼痛的復(fù)評(píng)時(shí)間，除此之外還包括主動(dòng)溝通，檢查、治療的指導(dǎo)和宣教等。

2.2 急癥護(hù)理和早期治療環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo) 急癥護(hù)理質(zhì)量的高低直接與患者結(jié)果相關(guān)，也是各類(lèi)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查、督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)內(nèi)容。監(jiān)測(cè)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)各異，但相同的是都集中在及時(shí)性、可及性方面，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”的急救理念。主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有：嚴(yán)重感染的患者至抗生素使用的時(shí)間，患者從到達(dá)急診至轉(zhuǎn)運(yùn)到住院部的時(shí)間，患者從入急診至專(zhuān)科會(huì)診或檢查的時(shí)間，從轉(zhuǎn)運(yùn)至到達(dá)住院病房的時(shí)間，患者死亡率、心肺復(fù)蘇率、不良事件發(fā)生率，患者結(jié)果，患者滿(mǎn)意度和投訴，員工反饋等[6,14]。各國(guó)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有一定的差異，如英國(guó)的早期治療強(qiáng)調(diào)的是60 min可及的專(zhuān)科化治療，而澳大利亞提出的是早期治療應(yīng)2 h內(nèi)完成。目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)科治療的定義不明，與常規(guī)的緊急治療措施之間無(wú)明顯差異，是否需要專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診及協(xié)助治療是醫(yī)生決定的，具體時(shí)間也不能確定。國(guó)內(nèi)各家醫(yī)院的具體情況差異較大，如果急診科全科醫(yī)生配備完善，則多數(shù)患者可能并不需要專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助診治。加拿大Schull等[15]基于循證從173項(xiàng)指標(biāo)中遴選出48項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，涵蓋患者滿(mǎn)意度、分診管理、疼痛管理、胸痛患者管理、急性腦卒中患者管理、加重型哮喘患者管理、嚴(yán)重感染患者管理、小兒患者管理、社區(qū)獲得性肺炎患者生命體征測(cè)量率等方面，這些指標(biāo)以急診常見(jiàn)危重患者為基礎(chǔ)制定，反映了大部分急診危重患者的急救要點(diǎn)，但缺少外傷患者的急救質(zhì)量指標(biāo)。南非Maritz等[16]、英國(guó)Gruen等[17]提出了一些創(chuàng)傷患者急救方面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，如出血性休克患者的死亡率、活動(dòng)性出血的10 min內(nèi)止血率、頭部外傷患者25 min內(nèi)CT檢查的獲得率等，可成為急癥護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的補(bǔ)充。

2.3 急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標(biāo) 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的治療護(hù)理將優(yōu)先考慮患者的主觀感受，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席James Campbell于1995年提出將疼痛列為第五生命體征[18]，已被大家熟知，且疼痛與患者的結(jié)果相關(guān)。護(hù)士是疼痛管理和評(píng)估的主力軍，也是各類(lèi)疼痛治療的主要執(zhí)行者，能否及時(shí)評(píng)估、正確量化評(píng)估疼痛、疼痛管理的規(guī)范與否，同樣反映急診護(hù)理質(zhì)量。衡量疼痛管理的質(zhì)量指標(biāo)多種多樣，加拿大Schull等[15]將“滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛條件的患者第一次鎮(zhèn)痛劑給予的時(shí)間”“對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估記錄的比例”作為護(hù)理人員管理疼痛的質(zhì)量指標(biāo)；英國(guó)Beattie等[19]提出4個(gè)急診疼痛管理的指標(biāo)，包括分診時(shí)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估的比例、能夠提供持續(xù)的疼痛評(píng)估的依據(jù)、分診護(hù)士開(kāi)鎮(zhèn)痛處方的能力、股骨頸骨折患者從來(lái)院至鎮(zhèn)痛的時(shí)間。能夠準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是急診護(hù)士必須具備的技能之一，也為嚴(yán)重疼痛患者及時(shí)得到鎮(zhèn)痛治療打下基礎(chǔ)，但由于國(guó)情不同，國(guó)內(nèi)護(hù)士無(wú)處方權(quán)，此方面的指標(biāo)顯然不適用。疼痛評(píng)估的時(shí)間間隔和頻度在大多數(shù)的質(zhì)量指標(biāo)中未提及。

2.4 快速通道質(zhì)量敏感性指標(biāo) 國(guó)內(nèi)也稱(chēng)綠色通道、生命通道等，快速通道可提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體急救反應(yīng)能力，也是危重患者搶救時(shí)與時(shí)間賽跑的一個(gè)重要應(yīng)急通道，其質(zhì)量直接影響患者結(jié)果，但與其相對(duì)應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)較少，澳大利亞將進(jìn)入快速通道的患者在急診的總時(shí)長(zhǎng)限定為2 h[6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于綠色通道的概念較泛化，監(jiān)測(cè)只要求可及性，能快速開(kāi)啟，反映快速通道的質(zhì)量或及時(shí)性的指標(biāo)缺如。綠色通道內(nèi)的患者從到達(dá)醫(yī)院至患者手術(shù)或收住入院的時(shí)間在多國(guó)的急診質(zhì)量指標(biāo)中均未提及，而這方面的指標(biāo)在臨床工作中很重要，急診的危重患者(分診級(jí)別為Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi))需立即手術(shù)或需及時(shí)轉(zhuǎn)移至ICU的，應(yīng)盡可能快的轉(zhuǎn)移并交接，超過(guò)2 h與患者的結(jié)局相關(guān)。雖然危重患者能否及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)影響因素較多，護(hù)士并不能起主導(dǎo)作用，但是可以促進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)工作有序開(kāi)展。這也可以成為國(guó)內(nèi)急診護(hù)理工作今后努力的目標(biāo)之一。

2.5 急診護(hù)理人員的準(zhǔn)入質(zhì)量敏感性指標(biāo) 護(hù)士應(yīng)急能力是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，敏銳地觀察患者的病情變化，并進(jìn)行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理。急診科擔(dān)任大量危重患者的急救，護(hù)士應(yīng)急能力的高低直接影響到危重患者的搶救成功率[20]。基礎(chǔ)生命支持/高級(jí)生命支持(BLS/ACLS)認(rèn)證能有效提高急診護(hù)理人員復(fù)蘇理論知識(shí)，指導(dǎo)臨床危重患者的急救。南非、英國(guó)、澳大利亞等均將BLS/ACLS認(rèn)證作為急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一。我國(guó)目前急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中要求護(hù)理人員持有急診上崗證，對(duì)BLS/ACLS認(rèn)證未作要求，因?yàn)殚_(kāi)展急診上崗證培訓(xùn)較廣泛，但未大規(guī)模開(kāi)展BLS/ACLS認(rèn)證的上崗證培訓(xùn)。

3 結(jié) 語(yǔ)

急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)主要包括預(yù)檢分診環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、急癥護(hù)理和早期治療環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、快速通道質(zhì)量敏感性指標(biāo)、急診護(hù)理人員的準(zhǔn)入質(zhì)量敏感性指標(biāo)。急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建，將推動(dòng)對(duì)急診護(hù)理客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，能及時(shí)體現(xiàn)急診科護(hù)理單元的護(hù)理工作狀態(tài)和質(zhì)量，為急診護(hù)理質(zhì)量的不斷提高和改進(jìn)提供有力的依據(jù)，但具體哪些指標(biāo)更適合本國(guó)的國(guó)情、能夠更準(zhǔn)確地體現(xiàn)急診護(hù)理的質(zhì)量，還需要進(jìn)一步的研究。

[1] Montalvo I.The national database of nursing quality indicators(NDNQI)[J].The Online Journal of Issues in Nursing,2007,12(3):2.

[2] Bennet P.Nursing quality indicators:the next step in enhancing quality in emergency care[J].International Emergency Nursing，2012,20(3):179-186.

[3] Cameron P,Schull MJ,Cooke MW.A framework for measuring quality in the ED[J].Emergency Medicine Journal,2011,28(9):735-740.

[4] 劉麗.三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建急診科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2011.

[5] Weber EJ,Mason S,Carter A,et al.Emptying the corridors of shame: organizational lessons from England's 4-hour emergency throughput target[J].Annals of Emergency Medicine,2011,57(2):79-88.

[6] NSW Ministry of Health.Emergency department models of care[R].New South Wales:NSW Ministry of Health,2012.

[7] Christ M,Grossmann F,Winter D,et al.Modern triage in the emergency department[J].Deutschesrzteblatt International，2010,107(50):892-898.

[8] 孫紅,繩宇,周文華.急診分診標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(3):58-60.

[9] Murray M,Bullard M,Grafstein E,et al.Revisions to the Canadian emergency department triage and acuity scale implementation guidelines[J].Can J Emerg Med,2004,6(6):421-427.

[10] Ng C,Hsu K,Kuan J,et a1.Comparison between Canadian triage and acuity scale and Taiwan triage system in emergency departments[J].J Formos Med Assoc,2010,109(11):828-837.

[11] Heyworth J.Emergency medicine-quality indicators:the United Kingdom perspective[J].Acad Emerg Med,2011,18(12):1239-1241.

[12] Hughes G.A&E quality indicators[J].Emerg Med J,2012,29(2):90.

[13] Pines JM,Pollack CV Jr,Diercks DB,et al.The association between emergency department crowding and adverse cardiovascular outcomes in patients with chest pain[J].Acad Emerg Med,2009,16(7):617-625.

[14] Chiu WT,Yang CM,Lin HW,et al.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan[J].International Journal for Quality in Health Care,2007,19(1):21-28.

[15] Schull MJ,Guttmann A,Leaver CA,et al.Prioritizing performance measurement for emergency department care:consensus on evidencebased uality of care indicators;Canadian Association of Emergency Physicians[J].CJEM,2011,13(5):300-309.

[16] Maritz D,Hodkinson P,Wallis L.Identification of performance indicators for emergency centres in South Africa: results of a Delphi study[J].Int J Emerg Med,2010,3(4):341-349.

[17] Gruen RL,Gabbe BJ,Stelfox HT,et al.Indicators of the quality of trauma care and the performance of trauma systems[J].British Journal of Surgery,2012,99(Suppl 1):97-104.

[18] 徐麗華,錢(qián)培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:15.

[19] Beattie E, Mackway-Jones K.A Delphi study to identify performance indicators for emergency medicine[J].Emerg Med J,2004,21:47-50.

[20] 吳益芬.護(hù)士應(yīng)急能力現(xiàn)狀分析及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(20):1890-1891.

居俏艷(1975-)，女，本科,碩士在讀,副主任護(hù)師，現(xiàn)工作單位浙江省嘉興市第一醫(yī)院.

2016-08-03

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R197.323.4

A

1671-9875(2016)12-1142-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.007

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃(學(xué)科帶頭人)，編號(hào)：2015DTA007