顧菁菁
(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)
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乳腺癌術(shù)后橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)1例的護理
顧菁菁
(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)
關(guān)鍵詞:乳腺癌;改良根治術(shù);肌皮瓣;乳房重建:護理
doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.036
乳腺癌改良根治術(shù)給患者的心身造成嚴重影響,也給其日常工作和家庭生活帶來不利影響。理想的乳腺癌治療模式是在根治腫瘤的同時保持女性乳房的形態(tài)完美[1]。美國女性乳腺癌術(shù)后選擇進行乳房重建的比例達40%左右,而我國的相關(guān)情況非常不樂觀,根據(jù)中華醫(yī)學會整形外科學分會乳房整形專業(yè)學組的相關(guān)學術(shù)報告,當前開展乳腺癌術(shù)后乳房重建仍困難重重[2]。腹部橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,TRAM)乳房重建術(shù)是目前臨床最常用的乳房重建術(shù)式[3]。TRAM乳房重建手術(shù)操作復雜,創(chuàng)傷大,患者思想負擔較重,做好圍手術(shù)期護理尤為重要。2015年1月本院腫瘤外科聯(lián)合整形科開展了科內(nèi)首例乳腺癌改良根治術(shù)后TRAM乳房重建術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。
1病例簡介
患者,女,48歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊1月”入院。入院完善相關(guān)檢查后予全麻下行右乳腫塊區(qū)段切除。術(shù)中冰凍報告顯示:右乳腫塊,乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤病,導管內(nèi)癌待排。術(shù)后常規(guī)病理報告顯示:(右乳)結(jié)合免疫組化,導管內(nèi)癌(中級別核),伴導管內(nèi)乳頭狀癌,未見明確浸潤,四周切緣中有三側(cè)切緣中見導管內(nèi)癌成分,一側(cè)切緣陰性。予區(qū)段手術(shù)后42 d再次全麻下行保留乳頭乳暈右乳癌改良根治+TRAM乳房重建術(shù)。按術(shù)前設(shè)計大小取帶蒂TRAM,經(jīng)皮下隧道移至乳房缺如處,根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài),固定縫合,腹壁缺損處用聚丙烯網(wǎng)片修補加固,屈膝屈髖縫合腹壁皮下組織。術(shù)后予精心護理,按醫(yī)囑及時補液用藥,觀察傷口,及時換藥,預防感染等對癥處理,移植皮瓣血供良好,皮膚紅潤,腹部切口處無明顯紅腫、感染等,乳頭發(fā)黑壞死,予監(jiān)測皮膚溫度,觀察移植區(qū)皮瓣腫脹情況,改善微循環(huán)等措施,與整形科討論后,決定待切口痊愈后,予清創(chuàng)乳頭重建。術(shù)后9 d患者出院。
2護理
2.1心理護理癌癥是當前死亡的三大主要原因之一,人們普遍存在談癌色變的心理。本例患者術(shù)中冰凍病理切片報告提示未見明顯癌變,得知確診為癌時,患者焦慮不安,懷疑病理報告是否誤診。護士予耐心解釋,安慰患者,告知其術(shù)后病理報告的準確性和嚴謹性,分析術(shù)中、術(shù)后病理報告出現(xiàn)差距的原因;向患者介紹國內(nèi)外乳腺癌治療進展,幫助患者聯(lián)系主管醫(yī)生,與患者共同探討手術(shù)方式,引導患者正確認識疾病,減輕焦慮,積極接受再次手術(shù)治療;同時與患者丈夫進行溝通交流,讓其丈夫認識到手術(shù)的影響及風險,取得其丈夫的理解、關(guān)心和支持。本例患者面對現(xiàn)實,勇敢接受第二次手術(shù)。
2.2術(shù)后護理
2.2.1安置合適體位術(shù)后入病房取平臥位,麻醉清醒后予屈膝低半臥位[4],以減輕血管蒂的張力,促進肌皮瓣的血供,同時促進皮瓣下積液的引流,下肢屈位屈膝略大于90°,以利于減輕腹部供區(qū)張力促進愈合,防止腹壁疝的發(fā)生。
2.2.2提供安全舒適的環(huán)境每天用溫濕度儀監(jiān)測病房內(nèi)溫濕度,室溫維持在20~25℃,濕度在50%~60%,以免外界溫度變化引起血管收縮影響血液循環(huán)。室內(nèi)嚴格禁煙,防止煙中尼古丁引起皮瓣血管收縮。保證患者良好睡眠,以免神經(jīng)緊張導致周圍血管痙攣,嚴格控制探視人員。
2.2.3皮瓣觀察及護理自體組織乳房重建術(shù)的成功關(guān)鍵在于保證移植皮瓣成活,最大限度減少供區(qū)的并發(fā)癥[5-6]。一般乳腺癌術(shù)后均予胸部彈性繃帶加壓包扎[7]。為保證雙側(cè)乳房的對稱性,在重建乳房下垂部位予紗布墊高,皮瓣縫合處予75%乙醇紗布濕敷,普通紗布外蓋。在乳房2點鐘方向予暴露小部分皮瓣,以利于行毛細血管充盈試驗[8]。保持創(chuàng)口敷料清潔、干燥,勿壓迫皮瓣,協(xié)助醫(yī)生每天換藥,減少皮瓣感染。每天1次速碧林皮下注射,監(jiān)測凝血功能。本例患者未使用彈性繃帶;患者術(shù)后第6天出現(xiàn)術(shù)側(cè)乳頭發(fā)黑,有麻木感,左胸壁皮膚溫度34.7~35.7℃,右胸壁皮膚溫度30.5~33.2℃,護士嚴密監(jiān)測皮膚溫度,觀察移植區(qū)皮瓣腫脹情況,予重組人表皮生長因子凝膠創(chuàng)口外用,前列地爾注射液靜脈滴注,與整形科討論后,決定待傷口愈合后,予清創(chuàng)乳頭重建。住院期間患者移植皮瓣血供良好,皮膚紅潤,腹部供區(qū)無明顯紅腫、感染。
2.2.4預防皮瓣感染本例患者術(shù)后第1天體溫高達39.2℃。予每隔4 h監(jiān)測體溫,待體溫低于38.5℃后,逐漸減少監(jiān)測次數(shù);冰軟敷,遵醫(yī)囑更改抗生素為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,積極抗感染,預防皮瓣壞死。經(jīng)上述處理體溫恢復正常。
2.2.5預防皮瓣積液為防止皮瓣下積液、皮瓣壞死引起的感染,在皮瓣下10點、7點、2點鐘方向分別放置負壓引流管1根,從10點鐘方向開始延逆時針順序分別標記為創(chuàng)口引流管1、2、3,用“工”形3M膠布分別固定;保持引流通暢,每班檢查負壓引流裝置的負壓情況;觀察引流液的顏色、性狀和量,每班統(tǒng)計引流量?;颊咝g(shù)后1~3 d創(chuàng)口引流管1引流量為70~95 ml,創(chuàng)口引流管2引流量為60~70 ml,創(chuàng)口引流管3引流量為20~80 ml,以后逐漸減少,術(shù)后第2天引流液顏色逐漸變淺;術(shù)后第7天開始3根創(chuàng)口引流管均未引流出任何液體,自訴無腫脹不適;術(shù)后第10天予拔除3根創(chuàng)口引流管。
2.2.6預防腹壁切口疝TRAM術(shù)后腹壁疝的發(fā)生率可達8.0%~40.5%[8]。本例患者在手術(shù)中常規(guī)加用一層聚丙烯網(wǎng)片,可降低腹壁切口疝及腹部膨隆的發(fā)生率[9]。腹部切口用腹帶加壓包扎,囑患者避免劇烈咳嗽,指導家屬在患者咳嗽時用雙手保護腹部創(chuàng)口,患者術(shù)后有咳嗽、咳痰癥狀,遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注,每天兩次霧化吸入,桃金娘油腸溶膠囊口服,加強翻身、叩背,術(shù)后第7天咳嗽基本緩解。保持大便通暢,每天1次乳果糖口服溶液口服,同時指導患者進食富含纖維的蔬菜、水果?;颊咝g(shù)后惡心嘔吐明顯,予奧美拉唑鎂注射液抑酸,注射用鹽酸托烷司瓊止吐治療后好轉(zhuǎn)。本例患者在住院期間未發(fā)生腹壁切口疝。
2.2.7疼痛護理乳腺癌術(shù)后患者一般疼痛可耐受,無需使用鎮(zhèn)痛泵。本例患者為避免疼痛引起周圍血管痙攣,術(shù)后帶回靜脈止痛泵,持續(xù)勻速給藥,患者自覺疼痛明顯或翻身、咳嗽前可按壓止痛泵。同時指導患者通過深呼吸、與家屬聊天、聽音樂等放松療法緩解疼痛。本例患者術(shù)后數(shù)字疼痛評分[10]1~3分,未額外加用止痛藥。
2.2.8肢體訓練計劃本例患者未行腋窩淋巴結(jié)清掃,在保持移植皮瓣良好血液循環(huán)的情況下,循序漸進地進行肢體的功能鍛煉。根據(jù)患者的自身情況,創(chuàng)口引流量及切口的愈合情況,與患者商討共同制定肢體訓練計劃。右上肢運動從術(shù)后第1天開始,平臥位時活動肘關(guān)節(jié)及以下部位,屈肘、握拳,每天4~5次,每次20~30下;左側(cè)臥位時進行小幅度的擺臂運動,前屈小于30°,后伸小于15°,每天2次,每次20~30下,避免外展后旋;囑患者術(shù)后6周內(nèi)勿抬起4.5 kg以上的重物。屈膝低半臥位極易造成下肢靜脈血栓[11],術(shù)后第1天開始雙下肢做膝關(guān)節(jié)以下的小幅度運動,如活動足恥、踝關(guān)節(jié)或“向心性”擠壓按摩小腿,每天2次,每次20~30 min;術(shù)后第5天協(xié)助患者下床活動;囑患者術(shù)后3~6個月內(nèi)避免仰臥起坐等增加腹部張力的運動。
3小結(jié)
隨著乳腺癌診療技術(shù)的不斷提高,乳腺癌改良根治術(shù)后TRAM乳房重建術(shù)已成為乳腺癌綜合治療中的重要組成部分。TRAM乳房重建術(shù)可恢復女性完整的形體美,同時亦緩解因喪失乳房而帶來的心理壓力和心理障礙,恢復其自信及社會參與意識。針對本例患者情況予詳細的心理疏導,幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,引導患者積極面對治療和護理;術(shù)后予妥善安置體位,密切觀察皮瓣,預防皮瓣感染壞死,保持引流通暢,預防腹部切口疝的發(fā)生,積極緩解疼痛,協(xié)助患者進行功能鍛煉,促進疾病康復。
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作者簡介:顧菁菁(1985-),女,本科,護師.
收稿日期:2015-12-01
中圖分類號:R473.6
文獻標識碼:B
文章編號:1671-9875(2016)05-0501-03