顧菁菁

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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乳腺癌術后橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建術1例的護理

顧菁菁

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關鍵詞：乳腺癌；改良根治術；肌皮瓣；乳房重建：護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.036

乳腺癌改良根治術給患者的心身造成嚴重影響,也給其日常工作和家庭生活帶來不利影響。理想的乳腺癌治療模式是在根治腫瘤的同時保持女性乳房的形態(tài)完美[1]。美國女性乳腺癌術后選擇進行乳房重建的比例達40%左右，而我國的相關情況非常不樂觀，根據(jù)中華醫(yī)學會整形外科學分會乳房整形專業(yè)學組的相關學術報告，當前開展乳腺癌術后乳房重建仍困難重重[2]。腹部橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculocutaneous flap,TRAM)乳房重建術是目前臨床最常用的乳房重建術式[3]。TRAM乳房重建手術操作復雜，創(chuàng)傷大，患者思想負擔較重，做好圍手術期護理尤為重要。2015年1月本院腫瘤外科聯(lián)合整形科開展了科內首例乳腺癌改良根治術后TRAM乳房重建術，現(xiàn)將圍手術期護理體會報告如下。

1病例簡介

患者，女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側乳腺腫塊1月”入院。入院完善相關檢查后予全麻下行右乳腫塊區(qū)段切除。術中冰凍報告顯示：右乳腫塊，乳腺導管內乳頭狀瘤病，導管內癌待排。術后常規(guī)病理報告顯示：(右乳)結合免疫組化，導管內癌(中級別核)，伴導管內乳頭狀癌，未見明確浸潤，四周切緣中有三側切緣中見導管內癌成分，一側切緣陰性。予區(qū)段手術后42 d再次全麻下行保留乳頭乳暈右乳癌改良根治+TRAM乳房重建術。按術前設計大小取帶蒂TRAM，經皮下隧道移至乳房缺如處，根據(jù)健側乳房形態(tài)，固定縫合，腹壁缺損處用聚丙烯網(wǎng)片修補加固，屈膝屈髖縫合腹壁皮下組織。術后予精心護理，按醫(yī)囑及時補液用藥，觀察傷口，及時換藥，預防感染等對癥處理，移植皮瓣血供良好，皮膚紅潤，腹部切口處無明顯紅腫、感染等，乳頭發(fā)黑壞死，予監(jiān)測皮膚溫度，觀察移植區(qū)皮瓣腫脹情況，改善微循環(huán)等措施，與整形科討論后，決定待切口痊愈后，予清創(chuàng)乳頭重建。術后9 d患者出院。

2護理

2.1心理護理癌癥是當前死亡的三大主要原因之一，人們普遍存在談癌色變的心理。本例患者術中冰凍病理切片報告提示未見明顯癌變，得知確診為癌時，患者焦慮不安，懷疑病理報告是否誤診。護士予耐心解釋，安慰患者，告知其術后病理報告的準確性和嚴謹性，分析術中、術后病理報告出現(xiàn)差距的原因；向患者介紹國內外乳腺癌治療進展，幫助患者聯(lián)系主管醫(yī)生，與患者共同探討手術方式，引導患者正確認識疾病，減輕焦慮，積極接受再次手術治療；同時與患者丈夫進行溝通交流，讓其丈夫認識到手術的影響及風險，取得其丈夫的理解、關心和支持。本例患者面對現(xiàn)實，勇敢接受第二次手術。

2.2術后護理

2.2.1安置合適體位術后入病房取平臥位，麻醉清醒后予屈膝低半臥位[4]，以減輕血管蒂的張力，促進肌皮瓣的血供，同時促進皮瓣下積液的引流，下肢屈位屈膝略大于90°，以利于減輕腹部供區(qū)張力促進愈合，防止腹壁疝的發(fā)生。

2.2.2提供安全舒適的環(huán)境每天用溫濕度儀監(jiān)測病房內溫濕度，室溫維持在20～25℃，濕度在50%～60%，以免外界溫度變化引起血管收縮影響血液循環(huán)。室內嚴格禁煙，防止煙中尼古丁引起皮瓣血管收縮。保證患者良好睡眠，以免神經緊張導致周圍血管痙攣，嚴格控制探視人員。

2.2.3皮瓣觀察及護理自體組織乳房重建術的成功關鍵在于保證移植皮瓣成活，最大限度減少供區(qū)的并發(fā)癥[5-6]。一般乳腺癌術后均予胸部彈性繃帶加壓包扎[7]。為保證雙側乳房的對稱性，在重建乳房下垂部位予紗布墊高，皮瓣縫合處予75%乙醇紗布濕敷，普通紗布外蓋。在乳房2點鐘方向予暴露小部分皮瓣，以利于行毛細血管充盈試驗[8]。保持創(chuàng)口敷料清潔、干燥，勿壓迫皮瓣，協(xié)助醫(yī)生每天換藥，減少皮瓣感染。每天1次速碧林皮下注射，監(jiān)測凝血功能。本例患者未使用彈性繃帶；患者術后第6天出現(xiàn)術側乳頭發(fā)黑，有麻木感，左胸壁皮膚溫度34.7～35.7℃，右胸壁皮膚溫度30.5～33.2℃，護士嚴密監(jiān)測皮膚溫度，觀察移植區(qū)皮瓣腫脹情況，予重組人表皮生長因子凝膠創(chuàng)口外用，前列地爾注射液靜脈滴注，與整形科討論后，決定待傷口愈合后，予清創(chuàng)乳頭重建。住院期間患者移植皮瓣血供良好，皮膚紅潤，腹部供區(qū)無明顯紅腫、感染。

2.2.4預防皮瓣感染本例患者術后第1天體溫高達39.2℃。予每隔4 h監(jiān)測體溫，待體溫低于38.5℃后，逐漸減少監(jiān)測次數(shù)；冰軟敷，遵醫(yī)囑更改抗生素為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，積極抗感染，預防皮瓣壞死。經上述處理體溫恢復正常。

2.2.5預防皮瓣積液為防止皮瓣下積液、皮瓣壞死引起的感染，在皮瓣下10點、7點、2點鐘方向分別放置負壓引流管1根，從10點鐘方向開始延逆時針順序分別標記為創(chuàng)口引流管1、2、3，用“工”形3M膠布分別固定；保持引流通暢，每班檢查負壓引流裝置的負壓情況；觀察引流液的顏色、性狀和量，每班統(tǒng)計引流量。患者術后1～3 d創(chuàng)口引流管1引流量為70～95 ml，創(chuàng)口引流管2引流量為60～70 ml，創(chuàng)口引流管3引流量為20～80 ml，以后逐漸減少，術后第2天引流液顏色逐漸變淺；術后第7天開始3根創(chuàng)口引流管均未引流出任何液體，自訴無腫脹不適；術后第10天予拔除3根創(chuàng)口引流管。

2.2.6預防腹壁切口疝TRAM術后腹壁疝的發(fā)生率可達8.0%～40.5%[8]。本例患者在手術中常規(guī)加用一層聚丙烯網(wǎng)片，可降低腹壁切口疝及腹部膨隆的發(fā)生率[9]。腹部切口用腹帶加壓包扎，囑患者避免劇烈咳嗽，指導家屬在患者咳嗽時用雙手保護腹部創(chuàng)口，患者術后有咳嗽、咳痰癥狀，遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注，每天兩次霧化吸入，桃金娘油腸溶膠囊口服，加強翻身、叩背，術后第7天咳嗽基本緩解。保持大便通暢，每天1次乳果糖口服溶液口服，同時指導患者進食富含纖維的蔬菜、水果。患者術后惡心嘔吐明顯，予奧美拉唑鎂注射液抑酸，注射用鹽酸托烷司瓊止吐治療后好轉。本例患者在住院期間未發(fā)生腹壁切口疝。

2.2.7疼痛護理乳腺癌術后患者一般疼痛可耐受，無需使用鎮(zhèn)痛泵。本例患者為避免疼痛引起周圍血管痙攣，術后帶回靜脈止痛泵，持續(xù)勻速給藥，患者自覺疼痛明顯或翻身、咳嗽前可按壓止痛泵。同時指導患者通過深呼吸、與家屬聊天、聽音樂等放松療法緩解疼痛。本例患者術后數(shù)字疼痛評分[10]1～3分，未額外加用止痛藥。

2.2.8肢體訓練計劃本例患者未行腋窩淋巴結清掃，在保持移植皮瓣良好血液循環(huán)的情況下，循序漸進地進行肢體的功能鍛煉。根據(jù)患者的自身情況，創(chuàng)口引流量及切口的愈合情況，與患者商討共同制定肢體訓練計劃。右上肢運動從術后第1天開始，平臥位時活動肘關節(jié)及以下部位，屈肘、握拳，每天4～5次，每次20～30下；左側臥位時進行小幅度的擺臂運動，前屈小于30°，后伸小于15°，每天2次，每次20～30下，避免外展后旋；囑患者術后6周內勿抬起4.5 kg以上的重物。屈膝低半臥位極易造成下肢靜脈血栓[11]，術后第1天開始雙下肢做膝關節(jié)以下的小幅度運動，如活動足恥、踝關節(jié)或“向心性”擠壓按摩小腿，每天2次，每次20～30 min；術后第5天協(xié)助患者下床活動；囑患者術后3～6個月內避免仰臥起坐等增加腹部張力的運動。

3小結

隨著乳腺癌診療技術的不斷提高，乳腺癌改良根治術后TRAM乳房重建術已成為乳腺癌綜合治療中的重要組成部分。TRAM乳房重建術可恢復女性完整的形體美，同時亦緩解因喪失乳房而帶來的心理壓力和心理障礙，恢復其自信及社會參與意識。針對本例患者情況予詳細的心理疏導，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，引導患者積極面對治療和護理；術后予妥善安置體位，密切觀察皮瓣，預防皮瓣感染壞死，保持引流通暢，預防腹部切口疝的發(fā)生，積極緩解疼痛，協(xié)助患者進行功能鍛煉，促進疾病康復。

參考文獻：

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作者簡介：顧菁菁(1985-)，女，本科，護師.

收稿日期：2015-12-01

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0501-03