張建敏

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興　314000)

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·專科護理·

妊娠相關暴發(fā)性1型糖尿病的護理

張建敏

(浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000)

摘要：總結4例妊娠相關暴發(fā)性1型糖尿病患者的護理體會。護理重點為多?？茀f(xié)作嚴密觀察病情，積極補液擴容、胰島素強化控制血糖、糾正電解質紊亂，做好胎兒安危監(jiān)測等，病情穩(wěn)定后強化糖尿病相關知識的教育及指導，并予心理支持，有效促進患者康復。經對癥治療與護理，4例患者痊愈出院。

關鍵詞：糖尿病，暴發(fā)性；妊娠；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.011

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type1 diabetes，F(xiàn)1D)是由日本學者Imagawa等在2000年提出的1型糖尿病的新亞型[1]。妊娠相關F1D臨床上較少見，好發(fā)于妊娠中晚期及分娩后2周的女性[2]。該病起病急，酮癥酸中毒進展迅速，如未及時診治，危及母嬰生命。2012年3月至2015年2月本院共收治了4例妊娠相關F1D患者，經治療和護理痊愈出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料病例1：21歲，孕22周，妊娠第1胎；因妊娠反應輸注葡萄糖后出現(xiàn)代謝紊亂，血糖26 mmol/L，血氣分析pH值7.20，尿酮體(++)，胎兒死亡入院。病例2：25歲，孕29周，妊娠第1胎；因口干多飲多尿入院，胎兒已死亡；查血糖31.5 mmol/L，血氣分析pH值7.12，尿酮體(+++)，血鉀4.5 mmol/L。病例3：28歲，孕38周，妊娠第1胎；因惡心嘔吐入院后胎兒宮內窘迫緊急剖宮產后出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸深快，按急性心功能衰竭處理后未見好轉；查血糖30 mmol/L，血氣分析pH值7.14，尿酮體(+++)，血鉀4.7 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)6.8%。病例4：36歲，分娩后5 d，妊娠第2胎；患者1周前出現(xiàn)“感冒”癥狀，以咽痛、口干、乏力、惡心嘔吐急診收入；末梢血糖監(jiān)測為“h”，查血壓90/55 mmHg，血糖37 mmol/L，血氣分析pH值7.01，尿酮體(++++)，血鉀3.2 mmol/L，HbA1C 6.7%，血淀粉酶511 U，血生化丙氨酸氨基轉移酶(ALT)84 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)91 U/L 。4例患者肝膽胰腺B超、心臟超聲、CT檢查均未見明顯異常，既往身體健康，孕期按時體檢，曾行OGTT檢查無明顯異常，此次發(fā)病均急性起病，迅速出現(xiàn)高血糖及酮癥酸中毒。

1.2治療及轉歸予補液、降糖、糾正水電解質酸堿紊亂、護胃抑酸、抗感染等治療。4例患者治療2 d后病情好轉，血氣分析pH值7.36～7.41，惡心、嘔吐、口干癥狀明顯好轉，胸悶、氣促消失；3～4 d后尿酮體均轉陰性；6 d后血淀粉酶恢復正常；7～10 d后血糖平穩(wěn)，空腹血糖6.4～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.3 mmol/L，空腹C肽均<100 pmol/L，餐后C肽均<200 pmol/L。病例1、病例2酸中毒糾正后隔日行死胎引產術。4例患者15～21 d后痊愈出院。

2護理

2.1多?？茀f(xié)作嚴密觀察病情由產科及內科醫(yī)護人員共同協(xié)作，專人進行連續(xù)動態(tài)的觀察和監(jiān)護。每小時觀察患者意識、瞳孔變化，監(jiān)測生命體征，觀察有無嘔吐、腹瀉及皮膚彈性等脫水癥狀，觀察有無血壓偏低、休克等癥狀；嚴密觀察嘔吐物及大便的色、量、性狀，有無應激性潰瘍的發(fā)生；持續(xù)心電、經皮脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)護，吸氧；監(jiān)測血糖、血氣分析、電解質、生化分析等實驗室數據，為診斷治療提供依據；觀察尿量，準確記錄24 h出入量。同時嚴密監(jiān)護胎兒宮內狀態(tài)及產程發(fā)動、進展情況，并及時將信息反饋給醫(yī)生。本組4例患者均未發(fā)生消化道出血及糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

2.2缺水的護理F1D患者可出現(xiàn)口干、乏力、皮膚干燥及彈性下降、食欲減退、惡心嘔吐、呼吸深快、血壓下降等中重度缺水的表現(xiàn)，嚴重缺水者可出現(xiàn)意識障礙。只有在組織灌注改善后，胰島素的生物效能才能充分發(fā)揮；而且單純注射胰島素而無足夠的液體補充，可進一步將細胞外液移至細胞內[3]。用留置針在第一時間建立兩條以上靜脈通路，遵循先快后慢的原則大量補液擴容。一般輸注0.9%氯化鈉溶液，補液總量可按原體重的10%估計，第1小時按20 ml/kg，之后根據血壓、心率、每小時尿量、皮膚彈性及溫濕度、血鈉水平決定輸液量及速度。在第1個24小時，病例1、病例2、病例3、病例4分別補液4.6 L、6.1 L、5.4 L、6.3 L，病例4入院時有休克表現(xiàn)，加輸羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；病例1、病例2、病例3在補液3 d后尿酮體轉為陰性,病例4在補液4 d后尿酮體轉為陰性；4例患者分別在補液7 d、11 d、9 d、13 d進食充足食物及液體后停補液。

2.3應用胰島素的護理

2.3.1靜脈應用胰島素最初按4～5 U/h速度小劑量靜脈微量泵注入胰島素，每0.5～1 h檢測血糖、電解質及尿酮等并及時報告醫(yī)生，根據結果調整單位時間內微量泵注射胰島素速度，血糖下降以每小時降低6.1 mmol/L為宜。當血糖降至13.9 mmol/L，改輸5%葡萄糖并加入普通胰島素(按每3～4 g葡萄糖加l U胰島素計算)，每1～2 h檢測血糖、電解質及尿酮等。嚴密觀察胰島素的不良反應，當出現(xiàn)頭暈、心悸、饑餓感、出冷汗等低血糖反應時，及時監(jiān)測血糖，低血糖癥狀輕者進食少量餅干，嚴重者靜脈推注20～40 ml 50%葡萄糖，半小時后復測血糖直至正常。當血糖、血氣分析、電解質、尿酮等實驗室數據好轉，但惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀不緩解或出現(xiàn)皮疹，考慮變態(tài)反應，立即報告醫(yī)生并配合處理。病例3、病例4在靜脈應用胰島素過程中出現(xiàn)出汗、饑餓感等癥狀，測血糖為2.9 mmo1/L和3.1 mmo1/L，進食少量餅干后低血糖癥狀消失。

2.3.2皮下應用胰島素泵酮癥酸中毒糾正后，靜脈應用胰島素改為皮下應用胰島素泵強化治療。護士熟練掌握胰島素泵的相關操作知識，掌握泵的調試、操作方法、注意事項及報警處理措施，定時、定量為患者注射餐前大劑量胰島素。嚴密觀察血糖變化，置泵期間，每天監(jiān)測血糖8次，血糖平穩(wěn)達標后可以減少監(jiān)測次數。經常觀察置管處皮膚有無紅腫、感染及變態(tài)反應等，如有異常及時處理。連續(xù)注射3 d后，需更換輸注裝置及輸注部位。本組4例患者皮膚未出現(xiàn)紅腫、感染及變態(tài)反應。

2.4血糖監(jiān)測的護理血糖監(jiān)測采用靜脈和手指末端兩種采血方式交替，靜脈采血時劑量要準確，避免在輸液側手臂采集；末梢血糖監(jiān)測時，選擇合適的部位，確定乙醇干透后再予采血，血量以覆蓋試紙標本區(qū)為宜；采血時切勿過分擠壓，也不能追加血液，以免影響結果的真實性。急性期根據病情0.5～1 h檢測1次，病情穩(wěn)定后調整為每日8次，即三餐前、三餐后2 h、睡前和凌晨3點[4]，根據血糖情況及時調整胰島素用量。護士加強巡視，嚴密觀察低血糖反應，密切關注患者主訴；告知患者低血糖的先兆癥狀、臨床表現(xiàn)及處理方法并反復強化宣教；對惡心嘔吐的患者更要加強觀察，記錄實際進食情況。病例1、病例2、病例3入院后均1 h檢測1次血糖，3 d后尿酮體轉陰性調整為每日8次；病例4入院后0.5 h檢測1次血糖，24 h后調整為1 h檢測1次血糖，直至第4天尿酮體轉陰性調整為每日8次。

2.5胎兒監(jiān)測每小時測胎心音1次，注意胎心的強弱及節(jié)律；每天至少監(jiān)測電子胎兒監(jiān)護及血流動力學1次，動態(tài)觀察記錄胎心率的變化及血流動力學的改變，注意胎動、宮縮對胎心率的影響。囑患者每天早、中、晚自測胎動3次，監(jiān)測過程中如有異常，及時報告醫(yī)生處理。病例3在多普勒儀聽胎心時發(fā)現(xiàn)胎心音較弱，節(jié)律不齊，立即胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)測出現(xiàn)晚期減速，考慮胎兒宮內窘迫予緊急剖宮產術。

2.6心理護理F1D起病兇險，患者沒有思想準備，緊張情緒和恐懼心理明顯；發(fā)生在妊娠期，除妊娠早期對胎兒有致畸作用外，在中、晚期還影響胎兒神經系統(tǒng)的發(fā)育，嚴重時引起胎死宮內[5]。因此妊娠合并F1D患者及家屬心理負擔極重。護士強化心理支持，給予安慰和鼓勵，建立患者對醫(yī)護人員的信任感和安全感；同時尋求家庭支持系統(tǒng)的配合，囑患者家屬要給予無微不至的照顧，用積極向上的態(tài)度去影響患者，多給予正性情緒支持，以增強戰(zhàn)勝疾病的信心；疾病恢復期可介紹加入“糖媽媽”微信病友群，鼓勵患者間多交流經驗，保持積極、樂觀的生活態(tài)度。病例1、病例2因首次妊娠胎死宮內，精神上承受很大的打擊，情緒低落、哭泣、不愿交流。醫(yī)護人員除給予疏導外，引產時允許1名家屬進產房陪伴，全程有1名高年資助產士護理，采用鎮(zhèn)痛技術順利分娩。

2.7健康教育采取多媒體授課、文字教育、“糖媽媽”微信平臺等多種形式的健康教育，詳細介紹F1D的相關知識，包括飲食、運動、藥物等方面對控制血糖的重要性，同時教會患者自我監(jiān)測血糖及胰島素注射的方法，指導患者定期門診隨訪。

3小結

由于F1D常被前驅癥狀所掩蓋，對于已排除妊娠期糖尿病的患者，當出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、頭痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀和惡心、嘔吐、腹部不適等消化道癥狀或口干及不明原因的胎兒宮內窘迫、先兆早產等癥狀時，在做各項檢查的同時，應檢查血糖和血氣分析，以免漏診F1D而造成嚴重后果?；颊哐?16 mmol/L，并迅速出現(xiàn)意識障礙情況，也要警惕此病的可能，一經考慮此病，立即積極糾正酮癥酸中毒，護士準確評估、嚴密觀察患者病情變化并配合搶救，正確補液、胰島素治療，糾正水、電解質、酸堿紊亂，及時監(jiān)測血糖及胎兒安危，提高母嬰安全，同時加強對患者的心理疏導及健康教育。

參考文獻：

[1] 劉曉玲,曾朝陽.妊娠合并暴發(fā)性1型糖尿病的研究進展[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(3):226-227．

[2] 秦瑤,林雪燕.妊娠相關性爆發(fā)性1型糖尿病2例報告及文獻復習[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(6):477-478．

[3] 袁麗芬,彭怡琳,李霈.妊娠合并暴發(fā)性1型糖尿病1例護理[J].上海護理,2014,14(3):85-86.

[4] 賈程芳,徐玉斕,袁紅娣,等.糖尿病合并壞死性外耳道炎2例的護理[J].護理與康復,2015,14(1):86-87．

[5] 楊慧霞.妊娠合并糖尿?。号R床實踐指南[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:94．

作者簡介：張建敏(1971-)，女，本科，副主任護師，護士長.

收稿日期：2015-12-30

中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0437-03