劉俊

德陽(yáng)市第五醫(yī)院 四川德陽(yáng) 618200

超聲診斷胡桃夾綜合征合并腎臟器質(zhì)性病變的臨床效果

劉俊

德陽(yáng)市第五醫(yī)院 四川德陽(yáng) 618200

目的：探析超聲診斷胡桃夾綜合征合并腎臟器質(zhì)性病變的臨床效果。方法：2014年12月-2015年12月期間，本院共收治胡桃夾綜合征患者18例，以二維超聲、能量多普勒血流顯像以及頻譜多普勒對(duì)患者腹主動(dòng)脈、左腎靜脈與腸系膜上動(dòng)脈位置關(guān)系進(jìn)行探查。以脊柱后伸位及平臥位對(duì)患者腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角、左腎靜脈受壓段管腔血流速度與前后徑、擴(kuò)張段血管腔血流速度與前后徑進(jìn)行測(cè)量。將上述檢查結(jié)果與 DSA（數(shù)字減影技術(shù)）檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：本次研究中，單純胡桃夾綜合征患者 4例，合并腎臟器質(zhì)性病變者14例，其中膜性腎病2例，微小病變腎病3例，慢性腎小球腎炎4例，IgA腎病5例。結(jié)論：超聲診斷在胡桃夾綜合征合并腎臟器質(zhì)性病變中具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

胡桃夾綜合征；腎臟器質(zhì)性病變；超聲診斷

胡桃夾綜合征亦被稱之為左腎靜脈壓迫綜合征，其患者皆因左腎靜脈被壓迫而存在不同程度的蛋白尿及血尿現(xiàn)象[1]。該癥就起因而言，可分為兩種，其一是前胡桃夾綜合征，由于患者左腎靜脈處于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間，因此受到夾角壓迫所致；其二則是后胡桃夾綜合征，由于患者左腎靜脈流入下腔靜脈時(shí)處于脊柱與腹主動(dòng)脈之間而受到擠壓所致[2]。在臨床上，后胡桃夾綜合征相對(duì)較為少見，以前胡桃夾綜合征最為常見，且有關(guān)其臨床報(bào)道亦相對(duì)較多[3]。為進(jìn)一步明確該病的超聲表現(xiàn)，為治療提供有效依據(jù)，特選取本院2014年12月-2015年12月期間所收治的18例胡桃夾綜合征患者為本次研究對(duì)象，以觀察超聲診斷胡桃夾綜合征合并腎臟器質(zhì)性病變的臨床效果。以及超聲表現(xiàn)、漏誤診原因、并發(fā)癥和臨床診斷思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年12月-2015年12月期間所收治的18例胡桃夾綜合征患者為本次研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)DSA（數(shù)字減影）確診為胡桃夾綜合征患者，在就診時(shí)均有不同程度血尿及蛋白尿，腰背部不適、精索經(jīng)脈曲張等表現(xiàn)，排除結(jié)石、感染、外傷和腫瘤等疾病。其中男10例，女8例；年齡12-39歲，平均年齡（25.5±3.4）歲；其中前胡桃夾綜合征患者 15例，后胡桃夾綜合征患者3例。

1.2 方法

以飛利浦 iu22多普勒超生診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，將凸陣探頭頻率設(shè)置為 3.5-5.5MHz之間，檢查前夜告知患者禁食，并確?？崭?fàn)顟B(tài)8h以上。以晨起空腹檢查為宜，休息20min.取平臥位對(duì)患者進(jìn)行檢查。將患者上腹部充分暴露，將探頭放置在患者上腹處，以縱橫多角度對(duì)患者腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、左腎靜脈進(jìn)行掃查。在患者屏氣時(shí)為其測(cè)量受壓段與擴(kuò)張段的管徑（a、b），同時(shí)測(cè)量腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角。以能量多普勒血流顯像及CDFI顯示患者左腎靜脈、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈血流情況，以頻譜多普勒對(duì)受壓段與擴(kuò)張段的峰值速度（Va、Vb）進(jìn)行測(cè)量。以脊柱后伸位對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行二次測(cè)量，以伯努利方程對(duì)患者左腎靜脈受壓段與擴(kuò)張段的壓力差進(jìn)行計(jì)算，公式如下：△P=4（Vb-Va）2。

為所有患者行肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、尿紅細(xì)胞位相、尿常規(guī)檢查，同時(shí)在患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及靜息狀態(tài)下對(duì)其24h尿蛋白定量進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 指標(biāo)觀察

二維超聲檢測(cè)：患者以平臥位，擴(kuò)張段/受壓段的管徑比值在 3以上；患者以脊柱后伸位，擴(kuò)張段/受壓段的管徑比值在 4以上，測(cè)量角度比值大于或等于15度。

頻譜多普勒：患者以平臥位，擴(kuò)張段/受壓段的血流峰值速度比值在 3以上；患者以脊柱后伸位，擴(kuò)張段/受壓段的血流峰值速度比值在6以上。

能量多普勒顯像：患者左腎靜脈擴(kuò)張段與受壓段管徑變化明顯；腹主動(dòng)脈、左腎靜脈、腸系膜上動(dòng)脈相連緊密。

CDFI：患者左腎靜脈擴(kuò)張段血液流動(dòng)稍顯暗淡，受壓段血流束變窄、明亮，部分區(qū)域有重疊現(xiàn)象，在顯像上為五彩血流信號(hào)。

壓力差：患者左腎靜脈受壓段與擴(kuò)張段的壓力差在5.3-7.9mmhg之間。

上述五條兼?zhèn)?，即可確診為胡桃夾綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS20.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，以x2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

在本次研究中，經(jīng)超聲檢測(cè)確診為胡桃夾綜合征者16例，確診率為88.89%，漏診2例，漏診率為11.11%。

患者平臥位夾角為（12.1±3.1）°，受壓段管徑為（1.7±0.5）mm，擴(kuò)張段管徑為（13.2±4.9），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；受壓段血流峰值速度為（1.7±0.5）m/s，擴(kuò)張段血流峰值速度（0.5±0.2）m/s，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

患者平臥位夾角為（9.8±2.2）°，受壓段管徑為（1.2±0.4）mm，擴(kuò)張段管徑為（15.7±4.8），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；受壓段血流峰值速度為（2.4±0.4）m/s，擴(kuò)張段血流峰值速度（0.4±0.2）m/s，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

所有患者均在超聲引導(dǎo)下行腎臟穿刺活檢術(shù)，得知存在腎臟器質(zhì)性病變者14例，其中膜性腎病2例，占14.29%，有明顯蛋白尿現(xiàn)象；微小病變腎病3例，占 21.43%，患者有大量蛋白尿且其家族伴有陽(yáng)性遺傳史；慢性腎小球腎炎 4例，占28.57%，靜息狀態(tài)下24h尿蛋白含量在0.2-1.0g之間，IgA腎病5例，占35.71%，靜息狀態(tài)下24h尿蛋白含量在1.0g以上。

3.討論

胡桃夾綜合征患者在就診時(shí)多伴有不同程度血尿或蛋白尿，其患者多為體形消瘦的青少年，其臨床表現(xiàn)為直立性蛋白尿或是男性左側(cè)精索靜脈曲張，在中老年患者中則表現(xiàn)為盆腔淤血綜合征或血尿，其出現(xiàn)皆因患者左腎靜脈受到壓迫所致[4]。一般情況下，人體左腎靜脈需要經(jīng)過(guò)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角，并在跨越腹主動(dòng)脈后進(jìn)入下腔靜脈，期間所經(jīng)夾角一般在45 °-60°之間，其中被神經(jīng)纖維叢、腹膜、淋巴結(jié)以及腸系膜脂肪等所填充，因而能夠保證左腎靜脈不至于被擠壓[5]。而胡桃夾綜合征患者，其腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角皆在16°以下， 因而其左腎靜脈會(huì)遭到嚴(yán)重?cái)D壓[6]。正常情況下，腸系膜上動(dòng)脈同腹主動(dòng)脈之間有10-20mm的間距，而當(dāng)該間距小于8mm時(shí)， 患者便會(huì)出現(xiàn)胡桃夾現(xiàn)象。導(dǎo)致胡桃夾現(xiàn)象的因素有很多，包括內(nèi)臟下垂、軀體過(guò)度后伸、腰椎過(guò)度前突以及身材消瘦等，此種情況下，人體內(nèi)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的間距與夾角將會(huì)因擠壓而縮小。當(dāng)患者經(jīng)超聲診斷確診為左腎靜脈受壓但卻無(wú)異常臨床表現(xiàn)時(shí)，則可視為胡桃夾現(xiàn)象。

左腎靜脈受壓將會(huì)導(dǎo)致患者左側(cè)腎臟出現(xiàn)淤血、體積增大等癥，其左側(cè)腰背部亦會(huì)有酸脹等不適感。當(dāng)患者左側(cè)腰背部酸脹過(guò)于嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)當(dāng)以超聲測(cè)量其腎臟大小并查看其腎臟有無(wú)增大、飽滿現(xiàn)象。若患者發(fā)生腎臟淤血，則會(huì)導(dǎo)致其腎臟與輸尿管之間出現(xiàn)不規(guī)則血塊，并且血塊在經(jīng)過(guò)患者輸尿管時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致其輸尿管出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。當(dāng)患者尿常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血尿并伴有左腎絞痛急腹癥時(shí)，超聲檢測(cè)人員應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮胡桃夾綜合征引發(fā)急腹癥的可能性，并探查患者體內(nèi)是否存在胡桃夾結(jié)構(gòu)。本次研究中，單純胡桃夾綜合征患者4例，合并腎臟器質(zhì)性病變者14例，其中膜性腎病2例，微小病變腎病3例，慢性腎小球腎炎4例，IgA腎病5例。這一結(jié)果表明，超聲檢查不僅能夠準(zhǔn)確判定胡桃夾綜合征，同時(shí)亦能夠?qū)κ軌貉芘c擴(kuò)張血管的管徑及流速進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而詳細(xì)獲知其合并腎臟器質(zhì)性病變情況。

需注意的是，腹主動(dòng)脈同腸系膜上動(dòng)脈夾角處左腎靜脈容易受成像角度、左腎動(dòng)脈搏動(dòng)、腹主動(dòng)脈以及呼吸等影響，使其血流信號(hào)不易以完整的形式顯露出來(lái)，進(jìn)而影響診斷準(zhǔn)確性。在本次研究中，存在2例超聲診斷胡桃夾綜合征為假陰性者，分析其原因可能是由于在測(cè)量左腎靜脈受壓段血流速度時(shí)未與血流方向保持平行，以致擴(kuò)張段與受壓段峰值流速比值減小，繼而出現(xiàn)誤診。

綜上所述，超聲診斷在胡桃夾綜合征合并腎臟器質(zhì)性病變中具有極高確診率，借助于超聲檢查能夠幫助醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)了解患者體內(nèi)的病變情況，從而為臨床治療提供可靠依據(jù)，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。

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Objective: To explore the clinical effect of ultrasonography in diagnosis of nutcracker syndrome complicated with renal organic disease.Methods: Between December 2014 and December 2015, 18 patients with nutcracker syndrome were treated with two-dimensional ultrasonography, Doppler flow imaging and spectral Doppler imaging for abdominal aorta and left Renal vein and superior mesenteric artery position relationship were investigated.The angle of anteroposterior and superior mesenteric artery was measured in the posterior extension and supine position of the spine.The blood flow velocity and anteroposterior diameter of the left renal vein were measured, and the blood flow velocity and anteroposterior diameter were measured.The results of the above tests and DSA (digital subtraction imaging) were compared.Results: In this study, there were 4 patients with nutcracker syndrome, 14 patients with renal organic disease, 2 patients with membranous nephropathy,3patients with minimal change nephropathy, 4 patients with chronic glomerulonephritis, IgA nephropathy example.Conclusion: Ultrasonography has a very high clinical value in the nutcracker syndrome with renal organic disease.

Nutcracker syndrome; renal organic disease; ultrasound diagnosis

R692;R445.1

A

1672-5018（2016）11-024-02