左瓊?cè)A

四川省三臺縣人民醫(yī)院 621100

椎間盤鏡圍手術(shù)期護理新進展

左瓊?cè)A

四川省三臺縣人民醫(yī)院 621100

椎間盤圍手術(shù)期護理的重點在于減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激，降低便秘、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，近年來快速康復(fù)理念、術(shù)前心理護理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等越看越受到重視。

椎間盤鏡；圍手術(shù)期；護理

椎間盤鏡術(shù)已有近二十余年的歷史，創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、療效好，技術(shù)基本成熟，成為治療椎間盤突出癥的主要方法，近年來適應(yīng)證不斷擴大，不僅可開展椎間盤髓核摘除，還可進行椎管狹窄減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定,用于頸椎病、脊柱骨折治療[1]。椎間盤鏡手術(shù)也存在相關(guān)并發(fā)癥，疼痛最為常見，同時尚無充分的證據(jù)顯示，其可完成根治下腰痛，不具有根治效果，術(shù)后還需要康復(fù)治療[2]。本次研究試就椎間盤鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理進展進行概述。

1 術(shù)前護理

椎間盤鏡手術(shù)的適應(yīng)證基本成熟，但也有一定的風(fēng)險，手術(shù)不可避免可能增加患者應(yīng)激水平，充分的術(shù)前準(zhǔn)備非常必要。

1.1 術(shù)前心理心理

心理護理已成為手術(shù)前的必要的護理工作，大量循證研究證實，術(shù)前護理可降低心率、血壓等水平，降低腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)水平，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，改善麻醉質(zhì)量。術(shù)前心理護理的方法主要包括認(rèn)識-行為干預(yù)、一對一訪談、焦點訪談法、家庭式護理、家屬陪伴、深呼吸法、肌肉控制法等。心理護理的時間應(yīng)安排在手術(shù)準(zhǔn)備前，有報道顯示手術(shù)患者在手術(shù)準(zhǔn)備前焦慮、恐懼的情緒達(dá)到高峰。心理護理可由護士、患者親友、醫(yī)師完成，答疑解惑，就患者擔(dān)心的麻醉、手術(shù)安全問題進行宣教，可有效控制患者的心理應(yīng)激。在術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸，或在音樂的配合下進行間歇性肌肉放松，可緩解焦慮等不適。有報道顯示，負(fù)氧離子在減輕患者抑郁、焦慮方面有一定的價值，但尚未被應(yīng)用臨床。術(shù)前理想的睡眠質(zhì)量，對于術(shù)中呼吸紊亂的預(yù)防也也有積極意義。

1.2 快速康復(fù)護理干預(yù)

近年來，快速康復(fù)理論越來越受到醫(yī)院推崇，特別是對于那些微創(chuàng)手術(shù)而言，創(chuàng)傷小、住院時間短，患者生理狀態(tài)較好，為早期康復(fù)措施落實奠定了基礎(chǔ)。椎間盤鏡主要治療腰椎間盤突出，患者多見中青年人，生理狀態(tài)較好。快速康復(fù)理論在術(shù)前的應(yīng)用主要內(nèi)容為減少不必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：①不口服抗生素，避免出現(xiàn)腸道菌群紊亂，椎間盤鏡術(shù)后感染風(fēng)險極低，多為清潔手術(shù)，現(xiàn)有資料證實術(shù)前應(yīng)用抗生素清潔手術(shù)患者并不能從中獲益；②對于腸道準(zhǔn)備，不推薦長時間的禁水食，盡量避免機械性腸道準(zhǔn)備，可在術(shù)前數(shù)日前，便口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000ml，或開始進入流食，改善腸道功能狀態(tài)，在術(shù)前夜睡前2h可口服葡萄糖500ml（糖尿病、糖代謝紊亂者除），可少量進入無渣飲食，禁食不長于6h，禁水不長于2h。快速護理干預(yù)許多干預(yù)內(nèi)容并不成熟，缺乏大樣本、多中心研究證實，干預(yù)的措施有效性、安全性、適應(yīng)證與禁忌癥也不明確，限制了其應(yīng)用。

1.3 術(shù)前訓(xùn)練

椎間盤鏡術(shù)后臥床時間可長可短，骨折患者臥床時間往往較長，術(shù)前訓(xùn)練是非常必要的。訓(xùn)練的內(nèi)容主要為康復(fù)訓(xùn)練、床上大小便等，康復(fù)訓(xùn)練越來越細(xì)致化規(guī)范化。心理訓(xùn)練是否有必要尚有待商榷，但對患者進行適當(dāng)心理訓(xùn)練，以提高患者的成熟心理防御能力，提高自適應(yīng)能力，減輕手術(shù)、術(shù)后臥床等導(dǎo)致的不適，有助于控制心理應(yīng)激水平，對于康復(fù)具有積極意義。

2 術(shù)后護理

2.1 疼痛管理

疼痛是椎間盤鏡術(shù)后常見并發(fā)癥，也是護理的重點。疼痛主要與切口刺激、臥床時間較長引起肌肉牽拉等因素有關(guān)。準(zhǔn)確評估疼痛水平，是開展疼痛管理的前提，疼痛評估的內(nèi)容包括疼痛程度、疼痛性質(zhì)、疼痛部位、發(fā)生與持續(xù)時間，嚴(yán)重程度評分方法主要包括口述評分法、Wong-Bake面部表情法、視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）、數(shù)字疼痛分級法（NRS）等，椎間盤鏡術(shù)后患者清醒早，均為成年人，采用 VAS評分法、口述法可滿足需要。術(shù)后1-3日是椎間盤鏡手術(shù)疼痛的高峰時期。椎間盤鏡手術(shù)還可見慢性疼痛，多見于療效欠佳者，慢性疼痛與糖尿病等因素有關(guān)。基本的疼痛預(yù)防策略主要包括：①間斷臥位管理，術(shù)后患者一般采用俯臥位，體位微調(diào)，腰部制動，換臥位后半坐位、臥位交替使用，可減輕疼痛，同時利于炎癥吸收；②疼痛宣教，可提高患者耐痛閾，藥物應(yīng)用依從性，教育的內(nèi)容主要為疼痛的概念、非藥物控制方法，包括情緒轉(zhuǎn)移、穴位按摩；③房間溫度控制在26～28°，控制噪音等刺激因素，均有助于提高耐痛閾；④及早拔管、正確深呼與咳嗽、早期下床活動等都有助于緩解疼痛；⑤合理用藥，口服藥物，必要時采用自控方法鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮穴位電刺激減輕疼痛，。紅外照射、微波照射等也有助于減輕水腫，緩解疼痛，但缺乏循證證據(jù)；⑥控制吸煙、飲酒、血糖，有助于降低慢性疼痛風(fēng)險[2]。

2.2 其他并發(fā)癥預(yù)防

2.2.1 手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

主要包括硬脊膜撕裂、血管損傷與血腫、感染、解壓不完全或突出、消融不徹底等，這些并發(fā)癥發(fā)生與病情、醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平有關(guān)。護理的關(guān)鍵在于術(shù)后做好病情監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)師處置，對癥護理，遵醫(yī)囑給予抗感染、消腫、鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.2 可預(yù)防并發(fā)癥

主要為消化道功能障礙、肺功能減退、下肢靜脈血栓形成等。

針對便秘，主要預(yù)防措施包括個體化高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備、口服微生態(tài)制劑、腹部的防寒保暖、及早恢復(fù)進食、食譜管理、補充腸道益生菌、飲用蜂蜜水、早期康復(fù)訓(xùn)練、臥位管理、減少吞氣、穴位按摩、及早補鉀、合理用藥等[4]。

針對肺功能減退，主要針對臥位時間較長的患者，需加強呼吸道管理、肺部物理康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用手法排痰、振動排痰、霧化吸入等方法，改善通氣狀態(tài)，安排腹式呼吸[5]。對于俯臥位患者，需準(zhǔn)確的評估俯臥位通氣的適應(yīng)證、禁忌癥，做好血流動力學(xué)指標(biāo)、血氧指標(biāo)、皮膚營養(yǎng)狀態(tài)評估，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。做好眼、面、鼻、下頜、雙側(cè)肩部、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨、足趾等處保護，男性易出現(xiàn)生殖器損傷，可使用保護套。俯臥位還易出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，做好體位更換配合，及時調(diào)整，合理安排不同臥位的時間。

針對下肢靜脈血栓形成，基本的預(yù)防策略為：①遵醫(yī)囑，給予肝素、維生素K拮抗劑、低分子肝素等藥物預(yù)防，做好不良反應(yīng)的觀察，配合消腫藥物、鎮(zhèn)痛藥物、降血脂與降糖藥物輔助治療藥物；②抬高患肢，利于靜脈回流，前3日開展下肢功能訓(xùn)練，按摩小腿腓腸肌、比目魚肌也非常必要；③加強生活管理，避免食用可能影響抗凝藥物效果、促凝的食物，穿寬松衣物，注意防寒保暖，可食瘦肉湯，多食烏雞等活血化瘀食物，多飲水，戒煙酒；④合理應(yīng)用預(yù)防護具，包括充氣加壓裝置、梯度彈力襪、足底靜脈泵等。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練

除以上預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺功能減退等并發(fā)癥的康復(fù)訓(xùn)練外，還需針對原發(fā)病開展康復(fù)訓(xùn)練，以常見的椎間盤突出為例，術(shù)后及早進行仰臥位直腿抬高訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背伸屈曲訓(xùn)練，待逐漸恢復(fù)后，可進行五點支撐法訓(xùn)練、飛燕式訓(xùn)練，堅持適量、循序漸進的原則。近年來，關(guān)于脊柱病變特別是腰椎間盤突出癥的病因?qū)W研究越來越深入，對于脊柱病變，力學(xué)穩(wěn)定性具有重要意義，椎間突出癥發(fā)生、進展便與脊柱力學(xué)狀態(tài)失衡，引起椎間盤營養(yǎng)障礙、代謝障礙，引起無菌炎癥、硬膜囊水腫等一系列病變。脊柱力學(xué)穩(wěn)定性來源主要可分為內(nèi)部、外部兩個部分，腰部核心肌是由圍繞全身脊柱、四肢的肌肉組成，可以穩(wěn)定脊柱、骨盆、關(guān)節(jié)的活動，開展核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，通過訓(xùn)練增強腰部周圍肌力，有助于增加腰椎力學(xué)穩(wěn)定性，進而增進療效。大量研究證實，采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后，脊柱病變患者VAS、ODI顯著顯著，配合手術(shù)，可有效預(yù)防疼痛等癥狀復(fù)發(fā)[7]。有選擇性的進行肌群訓(xùn)練越來越受到重視，腰部訓(xùn)練越來越規(guī)范化、科學(xué)化、具體化[7-8]。除肌群訓(xùn)練外，有氧運動也越來越受到重視，有氧運動對于體重控制、肺功能增強、整個脊柱力學(xué)平衡的維持具有積極意義。長期有氧運動可增強自主神經(jīng)功能，從而提高自身對力學(xué)作用的敏感性、控制性，預(yù)防腰部扭傷[9]。但目前關(guān)于各項運動的時間、強度、頻次的安排尚無明確定量，注意力一般放在相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防上，對于合并糖尿病患者，如何控制訓(xùn)練的時間、強度非常重要，否則可能誘發(fā)低血糖。

3 小結(jié)

椎間盤鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，但隨著適應(yīng)證的不斷擴大，護理的需求越來越個體化，醫(yī)院需做好護理技術(shù)管理，針對患者的護理需求，開展個體化護理，關(guān)注高?；颊撸瑫r改良護理路徑，安排更科學(xué)、合理的護理策略，從而控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，滿足患者需心理需求。

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