王霖波

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院 550000

1例腹膜后腫瘤誤診及手術(shù)治療研究

王霖波

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院 550000

目的：通過1例腹膜后腫瘤誤診及手術(shù)治療分析，提高對(duì)腹膜后腫瘤的認(rèn)知，有效降低誤診率，確保臨床治療效果。方法：回顧分析1例腹膜后腫瘤入院檢查診斷與手術(shù)治療過程，分析患者治療情況。結(jié)果：1例患者門診以“左腎囊腫”收入泌尿科住院治療，行“后腹腔鏡下探查術(shù)”中發(fā)現(xiàn)左腹膜后巨大包塊，未見左腎囊腫，予請(qǐng)普外科臺(tái)上會(huì)診后予行“剖腹探查+左腹膜后包塊切除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)至普外科。結(jié)論：腹膜后腫瘤的早期診斷存在一定困難，常被誤診為其他腹部腫瘤，需加強(qiáng)對(duì)患者病情的全面分析，開展細(xì)致的體格檢查，對(duì)影像學(xué)資料的仔細(xì)研讀，有效避免誤診。

腹膜后腫瘤；左腎囊腫；手術(shù)治療

腹膜后畸胎瘤指的是腹膜后間隙的腫瘤，該病起病隱匿、臨床癥狀無特異性，因此診斷難度較大，極易出現(xiàn)誤診、誤治的情況[1]。本文結(jié)合我院收治的1例腹膜后腫瘤誤診病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者鄧某，女，47歲，因“左腰腹部脹痛1周于2015年11月04日08時(shí)45分來院就診。患者1+周前無明顯誘因出現(xiàn)左腰腹部脹痛，無肉眼血尿，無尿急、尿痛、尿頻，無排尿困難，無頭昏、頭痛，無畏寒、發(fā)熱；患者就診我院門診行CT檢查提示：左腎囊腫，門診以“左腎囊腫”收入泌尿科住院治療。患者入院后予完善相關(guān)輔助檢查，雙腎增強(qiáng) CT：左腎巨大囊腫，大小約16×14×12cm。靜脈腎盂造影結(jié)果回示未見異常。

2015年11月06日于麻醉下行“后腹腔鏡下探查術(shù)”[2]，術(shù)中于左腎周發(fā)現(xiàn)一枚黃色實(shí)質(zhì)包塊，包塊體積較大，無法用腹腔鏡切除，予請(qǐng)普外科臺(tái)上會(huì)診協(xié)助處理，普外科會(huì)診后予行“剖腹探查+左腹膜后包塊切除術(shù)”。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 后腹腔鏡下探查術(shù)

麻醉生效后，患者行留置導(dǎo)尿管，取右側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)左側(cè)腰部碘伏消毒、鋪敷。于左側(cè)腋后線第十二肋下切開皮膚約2cm，止血鉗撐開切口，穿破左側(cè)腰背筋膜后適當(dāng)分離，再用手指伸入切口分離，將腹膜向腹側(cè)方向推移，置入氣囊，充氣擴(kuò)大左側(cè)腹膜后間隙，于腋中線髂前上嵴上方約2cm處放入10mm Trocar，同樣方法 再于腋前線十二肋下放入5mm Trocar，最后在腋后線切口處放入10mm Trocar。由腋中線處的操作套管放入腹腔鏡，其余的放入操作器械，接氣腹機(jī)，腹膜后間隙注氣至壓力大約達(dá) 15mmHg，首先清理腹膜后脂肪，顯露腎周筋膜，靠背側(cè)切開腎周筋膜及腎周脂肪，顯露腎臟，沿腎實(shí)質(zhì)表面分離，左側(cè)腎臟形態(tài)逐步顯露后未發(fā)現(xiàn)腎囊腫，于左腎周發(fā)現(xiàn)一枚黃色實(shí)質(zhì)包塊，包塊體積較大，無法用腹腔鏡切除，予請(qǐng)普外科臺(tái)上會(huì)診協(xié)助處理，普外科會(huì)診后擬行剖腹探查術(shù)。檢查無明顯活動(dòng)性出血后，清點(diǎn)器械敷料無誤，退鏡，左腹膜后留置引流管一根，關(guān)閉切口，固定引流管覆蓋敷貼，術(shù)畢。

1.2.2 剖腹探查+左腹膜后包塊切除術(shù)

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左肋緣下切口長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹，未見氣液溢出，探查腹腔見肝臟、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、膀胱、子宮附件均未見明顯異常，將大網(wǎng)膜、小腸推向上，于橫結(jié)腸下方、降結(jié)腸右側(cè)結(jié)腸系膜處可見一包塊將結(jié)腸系膜向腹壁方向頂起，結(jié)腸系膜血管受壓明顯，打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊探查胰腺邊界清楚，于包塊無直接關(guān)系，繼續(xù)探查脾臟未見于包塊有直接關(guān)系，根據(jù)探查所見，考慮包塊來源于后腹膜。提起降結(jié)腸系膜，橫斷系膜血管并予以可靠結(jié)扎后充分打開降結(jié)腸系膜及后腹膜，暴露腹膜后包塊，見包塊約20cm×18cm×12cm大小，右后側(cè)緊貼腹主動(dòng)脈，上緣緊靠腸系膜下動(dòng)脈，左后緣緊靠左腎門，包膜完整，呈黃色，質(zhì)韌，基地較寬，其內(nèi)在呈脂肪樣改變，予以鈍性+銳性逐漸剝離，完整予以切除，充分創(chuàng)面止血，未見活動(dòng)性出血，并放置22#腹腔引流管1課，清點(diǎn)器械敷料無誤后逐層關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后將術(shù)中切除腫瘤給予患者家屬過目后常規(guī)送檢，病理診斷為左腹膜后包塊?；颊咿D(zhuǎn)至普外科。

2 結(jié)果

患者行“剖腹探查+左腹膜后包塊切除術(shù)”，術(shù)中出血量較少，術(shù)畢返回病房；留置腹腔及腹膜后引流管，引流出血性液體；留置尿管引流出黃清尿液。左上腹部長(zhǎng)約 15cm切口，左腋中線髂前上嵴上方約2cm長(zhǎng)約3cm切口，左側(cè)腋前線、腋后線十二肋下均有長(zhǎng)約2cm切口，敷料干燥。

3 討論

腹膜后腫瘤主要來自腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織、筋膜肌肉、血管神經(jīng)、淋巴組織及胚胎殘留組織，臨床表現(xiàn)為早期體積小，缺乏典型癥狀，腫瘤生長(zhǎng)到一定體積后方會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，產(chǎn)生疼痛感、胃腸道癥狀以及腹部包塊，其疼痛性質(zhì)屬于是非特異性的腹痛、腰腿痛等[3]。

因?yàn)楦鼓ず竽[瘤早期無癥狀，隨著疾病的發(fā)展也未出現(xiàn)特異性癥狀，臨床醫(yī)生若是缺乏經(jīng)驗(yàn)極易造成誤診。腹膜后腫瘤主要診斷依據(jù)如下[4]：（1）腹部腫塊多不活動(dòng)，可伴有輕度腹痛、低熱；（2）腫塊壓迫神經(jīng)者，可出現(xiàn)腰背、下肢、外生殖器放散性疼痛或是麻痹；（3）影像學(xué)檢查（如 X線、CT、MRI 等）在腹膜后腫瘤的定位、定性診斷上具有重要價(jià)值；（4）病理組織檢查可確診。在診斷時(shí)要注意與腹膜后臟器來源的腫瘤、腹腔腫瘤相鑒別。

本例患者因“左腰腹部脹痛1周”以門診入院，門診檢查如下：（1）體格檢查：腹部稍膨隆，左腹部可捫及巨大包塊。（2）?？魄闆r：雙側(cè)腰部對(duì)稱，局部皮膚無紅腫，雙肋脊角無壓痛，雙腎下極未捫及，左腎區(qū)叩擊痛，右腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管行程區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無隆起，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊。外生殖器發(fā)育正常。尿道外口無膿血性分泌物。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：暫缺。（4）輔助檢查：胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血全套結(jié)果回示未見明顯異常。泌尿系CT：左腎巨大囊腫。初步診斷結(jié)果：左腎囊腫。患者行“后腹腔鏡下探查術(shù)”中發(fā)現(xiàn)左腹膜后巨大包塊，未見左腎囊腫，予請(qǐng)普外科臺(tái)上會(huì)診后予行“剖腹探查+左腹膜后包塊切除術(shù)”。目前診斷：左腹膜后包塊。

本例患者腹膜后腫瘤誤診分析：（1）客觀因素：腹膜后腫瘤起病隱匿，早期無特異性癥狀、體征，臨床診斷難度相對(duì)較大，極易與腹腔內(nèi)腫瘤混淆，因此一旦發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，需先區(qū)別是在腹腔內(nèi)或是腹膜后。（2）主觀因素：對(duì)病史和起病原因、發(fā)病情況未作全面分析，過多地依賴輔助檢查，雖然 CT提示考慮左腎巨大腫瘤，但是CT 對(duì)于巨大的腹膜后腫瘤有時(shí)也不易判斷，因腫瘤已占據(jù)整個(gè)腹腔[5]。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)分析影像資料，觀察腹腔內(nèi)臟器、腹膜后臟器與腫瘤的位置關(guān)系，腹膜后來源的腫瘤不斷生長(zhǎng)，必然會(huì)將腹腔臟器甚至腹膜后臟器推向前方而發(fā)生移位。

經(jīng)由本次臨床診療顯示，腹膜后腫瘤早期診難度較大，極易被誤診成其他腹部腫瘤，當(dāng)前認(rèn)為對(duì)患者病情的全面分析、細(xì)致的體格檢查以及影像學(xué)資料的仔細(xì)研讀，是避免誤診的重要手段，當(dāng)術(shù)前定位不準(zhǔn)、診斷不清時(shí)，可以選擇腹腔鏡探查術(shù)[6]，根據(jù)探查結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式及切口范圍。

[1]陳煙輝,何桂風(fēng).腹膜后多形性未分化肉瘤誤診為腎癌 1例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2016,14(2):229-230.

[2]毛曉雯,王義濤,莊冰潔,等.原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷與外科治療[J].腹部外科,2014,27(1):22-25.

[3]高娟,劉麗,馮傳寶,等.腹膜后間質(zhì)瘤誤診 1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(15):3991-3991.

[4]李艷兵,朱紅霞,滿泉,等.原發(fā)性腹膜后腫瘤診斷與外科治療體會(huì)(附 58例報(bào)告)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2012,22(4):375-377.

[5]胡建紅,韓樹高.CT、MR對(duì)腹膜后原發(fā)腫瘤診斷臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(8):1254-1257.

[6]鄧雪松,許美權(quán),倪勇,等.原發(fā)性腹膜后腫瘤75例手術(shù)治療體會(huì)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2013,13(1):22-24.

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1672-5018（2016）11-291-01

王霖波，（1983年—）男，漢，貴州遵義，本科，住院醫(yī)師，主要從事：普外科工作。