周洪霞，楊 梅，劉華英

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸外科19病房，四川 成都610041）

【?？谱o(hù)士園地】

胸外科術(shù)后專科護(hù)士門診的建立與實(shí)踐

周洪霞，楊 梅，劉華英

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸外科19病房，四川 成都610041）

隨著快速康復(fù)理念在中國的發(fā)展，人們對術(shù)后管理和出院后的復(fù)查咨詢越來越重視；隨著全民健康意識的加強(qiáng)，人們對臨床護(hù)理專家咨詢服務(wù)的需求也在不斷遞增[1]。我院胸外科手術(shù)從2013年起已超過3 000臺(tái)，而術(shù)后平均住院日逐年下降，2015年為5.13 d。早在2009年我院就將快速康復(fù)理念引入術(shù)后患者的治療、護(hù)理中，患者出院后身心仍處于急需恢復(fù)階段，出院準(zhǔn)備度和生活質(zhì)量差，術(shù)后隨訪復(fù)查顯得極為重要。故醫(yī)生門診量急劇上升，每人次的就診時(shí)間急劇下降，這種低醫(yī)療價(jià)值需求在教授門診隨訪占據(jù)較多的教授資源，使更需要高醫(yī)療價(jià)值教授資源的首診患者不能得到及時(shí)診治。作為護(hù)士，應(yīng)承擔(dān)評估患者、健康教育、心理支持、監(jiān)測病情及提供護(hù)理干預(yù)等多重角色[2-3]，開設(shè)專科的護(hù)士門診可以滿足患者多元化的要求。經(jīng)過半年準(zhǔn)備，我科于2012年開設(shè)了胸外科術(shù)后?？谱o(hù)士門診，經(jīng)過4年的實(shí)施和改進(jìn)，已得到患者和醫(yī)院的認(rèn)可，現(xiàn)將2015年1月—2016年5月開設(shè)胸外科術(shù)后專科護(hù)士門診工作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 就診患者基本資料 選擇2015年1月—2016年5月我科護(hù)士坐診，胸外科術(shù)后?？谱o(hù)士門診就診的食管和肺術(shù)后患者872例，其中食管術(shù)后407例，男215例，女192例，胸腔鏡手術(shù)153例，開胸手術(shù)254例；肺術(shù)后465例，男264例，女201例，胸腔鏡手術(shù)423例，開胸手術(shù)42例。術(shù)后＞12個(gè)月62例；術(shù)后 6～12個(gè)月 87例；術(shù)后 3～＜6個(gè)月 105例；術(shù)后1～＜3個(gè)月242例；術(shù)后＜1個(gè)月376例。

1.2 胸外科術(shù)后專科護(hù)士門診的建立 調(diào)研胸外科年手術(shù)量、年門診量、掛號難易程度，探索胸外科“醫(yī)護(hù)一體化醫(yī)療”新模式，通過與醫(yī)院申請和協(xié)商，經(jīng)過6個(gè)月的籌備，醫(yī)院同意并批準(zhǔn)在門診一樓A2區(qū)開設(shè)胸外科術(shù)后?？谱o(hù)士門診，由3名在我科工作20年以上、具有醫(yī)院正式編制、主管護(hù)師以上的高年資護(hù)士坐診，其中1名為國際傷口治療師。

1.3 胸外科術(shù)后?？谱o(hù)士門診的實(shí)施 經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，信息中心開通坐診護(hù)士的門診系統(tǒng)信息權(quán)限為護(hù)士門診系統(tǒng)，并設(shè)置個(gè)人賬號和密碼，每周固定坐診半天?；颊呖赏ㄟ^我院開通的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)：微信公眾號、醫(yī)院官網(wǎng)預(yù)約掛號，也可通過撥打114電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約或當(dāng)日診間掛號。對當(dāng)日號源不限號，患者隨到隨掛號就診。病房護(hù)士在患者住院期間宣傳?？谱o(hù)士門診，讓患者知曉護(hù)士門診處置內(nèi)容和掛號流程。坐診護(hù)士通過個(gè)人賬號、密碼進(jìn)入門診系統(tǒng)后方可對當(dāng)日就診患者進(jìn)行綜合處置。坐診護(hù)士處置內(nèi)容：（1）傷口處置。評估傷口情況，給予治療方案，開具換藥、拆線單據(jù)，患者到門診傷口治療中心處置；異常傷口需傷口治療師與門診傷口治療中心一起處置；采用視覺疼痛評分法對就診患者傷口疼痛進(jìn)行評分。（2）開具復(fù)查檢驗(yàn)單：評估患者，根據(jù)科室統(tǒng)一規(guī)定的不同病種，不同術(shù)后時(shí)間節(jié)點(diǎn)復(fù)查方案對患者開具復(fù)查單，患者先行預(yù)約檢查，待檢查結(jié)果出來后就診主管醫(yī)生。（3）心理護(hù)理：對每位就診患者主動(dòng)誘導(dǎo)、篩查出有心理問題的患者，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（4）健康教育：檢查患者對出院后健康知識的掌握和執(zhí)行程度，再次強(qiáng)化家庭健康宣教。（5）對患者主動(dòng)咨詢內(nèi)容給予詳細(xì)解答。（6）對當(dāng)日每位就診患者對坐診護(hù)士滿意度進(jìn)行調(diào)查。護(hù)士門診質(zhì)量監(jiān)督、管理、考核同醫(yī)生門診，接受醫(yī)院、護(hù)理部、門診、科室主任、護(hù)士長的多重管理機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士門診綜合處置內(nèi)容 術(shù)后＜1個(gè)月就診人數(shù)376例，正常傷口換藥次數(shù)268例次，異常傷口換藥次數(shù)64例次，傷口拆線196例次，開具胸部X線照片225例，胸部CT 7例，心理護(hù)理325例；術(shù)后1～＜3個(gè)月就診人數(shù)242例，異常傷口換藥33次，開具胸部X線215例，胸部CT 27例，胃鏡12例，食管鋇餐78例，心理護(hù)理202例；術(shù)后3～＜6月就診人數(shù)105例，開具胸部X線44例，胸部CT 61例，胃鏡9例，食管鋇餐32例，骨掃描11例，心理護(hù)理43例；術(shù)后6～12月就診人數(shù)87例，開具胸部CT 53例，胃鏡7例，食管鋇餐14例，骨掃描22例，心理護(hù)理26例；術(shù)后＞12個(gè)月就診人數(shù)62例，開具胸部CT 57例，胃鏡2例，食管鋇餐9例，骨掃描38例，心理護(hù)理12例。術(shù)后患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)就診時(shí)傷口疼痛程度均為輕度 （疼痛視覺模擬評分均＜3分）。 患者就診時(shí)間 5～90（30.15±11.28）min，就診滿意度為100%。

2.2 患者在護(hù)士門診主動(dòng)咨詢內(nèi)容 術(shù)后＜1個(gè)月咨詢?nèi)藬?shù)218例，主要關(guān)注內(nèi)容為康復(fù)鍛煉、傷口管理、后續(xù)治療，抗炎治療，飲食管理，用藥管理，生活常識；術(shù)后1～＜3個(gè)月咨詢?nèi)藬?shù)134例，主要關(guān)注內(nèi)容為飲食管理、傷口管理、活動(dòng)、后續(xù)治療；術(shù)后3～＜6個(gè)月咨詢?nèi)藬?shù)27例，主要關(guān)注內(nèi)容為用藥管理、后續(xù)治療；術(shù)后6～12月咨詢?nèi)藬?shù)32例，主要關(guān)注內(nèi)容為術(shù)后生存率；術(shù)后＞12個(gè)月咨詢?nèi)藬?shù)26例，主要關(guān)注內(nèi)容為術(shù)后生存率。

3 討論

3.1 胸外科術(shù)后專科護(hù)士門診的開設(shè)解決了患者復(fù)查難問題 胸外科術(shù)后患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)需及時(shí)復(fù)查，而大醫(yī)院一號難求的問題眾所周知。我科采取患者在每次復(fù)查時(shí)提前到?？谱o(hù)士門診開具檢查單先行檢查，待檢查結(jié)果出來后直接就診主刀醫(yī)生，以減少就診醫(yī)生次數(shù)和縮短患者每次復(fù)查所用的總時(shí)間，使醫(yī)生門診用于術(shù)后患者過多的解釋咨詢時(shí)間減少，將更多時(shí)間用于真正需要救治的初診患者，使有限的資源得到優(yōu)質(zhì)利用。?？谱o(hù)士門診根據(jù)醫(yī)院門診資源采取每周3次，患者可不預(yù)約掛號，隨到隨看，直接節(jié)約患者就診費(fèi)用。護(hù)理門診的設(shè)立是高級護(hù)理實(shí)踐的一種創(chuàng)新形式，在滿足患者及時(shí)就醫(yī)、提高滿意度、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢；同時(shí)，護(hù)理門診作為患者術(shù)后管理中的一環(huán)，也是提高患者術(shù)后療效的重要保證[4]。侯凱文等對108 974人次門診就診者采集數(shù)據(jù)、收集意見，意見分類排名依次為：溝通解釋不夠；排隊(duì)候診等待時(shí)間長；醫(yī)療費(fèi)用高；插隊(duì)多[5]。提高患者滿意度的主要入手點(diǎn)分別是有效縮短患者就醫(yī)等待時(shí)間、提高就醫(yī)方便性和舒適度[6]。經(jīng)過科室主任、各醫(yī)療組長、護(hù)士長、各護(hù)理組長一致討論后，根據(jù)不同病種、不同術(shù)后時(shí)間節(jié)點(diǎn)制定統(tǒng)一的復(fù)查項(xiàng)目，以避免患者復(fù)查時(shí)醫(yī)生和護(hù)士門診開出的檢查項(xiàng)目不同。若患者有特殊情況，及時(shí)聯(lián)系當(dāng)日坐診醫(yī)生，共同處置。當(dāng)然，醫(yī)院首先已開通我科坐診護(hù)士的門診系統(tǒng)處置權(quán)限，而美國早在1970年就有法律明確了護(hù)士的處方權(quán)及相關(guān)責(zé)任[7]。

3.2 ?？谱o(hù)士門診根據(jù)患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注和咨詢內(nèi)容不同而重點(diǎn)處置 ?？谱o(hù)理門診為患者提供了便捷服務(wù)，促進(jìn)患者出院后專業(yè)化護(hù)理的延續(xù)和全程管理[8]。本組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)對康復(fù)鍛煉、疼痛、傷口管理、飲食管理、用藥管理，后續(xù)治療、生活常識、生存率重點(diǎn)提出咨詢，提示為患者對健康知識的重視和需求度增加。盡管我科對當(dāng)日出院患者都進(jìn)行了一對一的出院指導(dǎo)，但患者急于出院，并不能記住相關(guān)內(nèi)容，加之出院后依從性下降，因此?？谱o(hù)士門診應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)和關(guān)注這些內(nèi)容。而從本次統(tǒng)計(jì)看出，在我院，胸外科手術(shù)出院后患者疼痛均處于輕度疼痛，疼痛已不是出院后患者關(guān)注的焦點(diǎn)，這與術(shù)后早期正確控制疼痛，改善患者生活質(zhì)量已成為癌癥治療的重要組成部分[9-10]相吻合。面對就診病患的更高層次需求，改革落腳點(diǎn)已從醫(yī)療技術(shù)改革和醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變，深入到整個(gè)醫(yī)療體系的流程再造和優(yōu)化[11]，護(hù)士的健康教育知識尤為重要。針對此問題，我科已改進(jìn)了流程：將出院后患者所涉及的、需掌握并配合的所有健康教育知識打印成紙質(zhì)版形式，根據(jù)不同病種逐一給患者講解后發(fā)放給患者，讓其在家中有更高的依從性。

3.3 術(shù)后1月內(nèi)正常傷口換藥和拆線仍是出院后患者急需解決的問題 本組病例有268例次的正常傷口換藥、196例次傷口拆線，患者對門診的需求量是較大的。而異常傷口需我科國際傷口治療師做出正確的換藥處置方案，以指導(dǎo)和協(xié)助門診傷口治療中心的傷口護(hù)士進(jìn)行處理，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)合，這是對胸外門診護(hù)士的一個(gè)挑戰(zhàn)。

3.4 心理問題是門診護(hù)士不可忽視的問題 心理疏導(dǎo)可改變患者消極負(fù)面情緒和行為，是整體護(hù)理的重要主成部分，也是護(hù)理學(xué)科發(fā)展、完善、進(jìn)步的標(biāo)志。從本次統(tǒng)計(jì)看，胸部術(shù)后患者出院后存在心理問題的在術(shù)后6月內(nèi)較突出，尤其術(shù)后3月內(nèi)達(dá)83%以上，以后呈下降趨勢，與患者逐漸接受病情有關(guān)，這需要?？崎T診護(hù)士更多與患者交流、打探、誘導(dǎo)出患者的心理問題，及時(shí)給予解決，讓患者滿意甚至感謝而歸，這又是對門診護(hù)士的又一挑戰(zhàn)。心理護(hù)理有賴于精湛的護(hù)理專業(yè)技能和良好的交流溝通能力，達(dá)到患者滿意、護(hù)士滿意、醫(yī)師滿意，致力于創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理品牌[12]，這也導(dǎo)致患者就診時(shí)間長：5～90 min，平均（30.15±11.28）min，而對所有就診患者對護(hù)士門診的滿意度調(diào)查，均為100%滿意。

4 不足與展望

開設(shè)胸外術(shù)后專科護(hù)士門診后，今后應(yīng)考慮怎樣建立?？谱o(hù)士門診患者資料庫。隨著移動(dòng)信息時(shí)代的快速發(fā)展，醫(yī)療健康服務(wù)已跨入移動(dòng)健康新時(shí)代，廣闊的應(yīng)用前景已成為國際共識[13]。醫(yī)院信息化建設(shè)對改善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院管理水平和門診就診效率有著重大意義。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展加速了傳統(tǒng)醫(yī)療向移動(dòng)醫(yī)療的轉(zhuǎn)移，發(fā)展移動(dòng)醫(yī)療對人們健康有著巨大幫助，具有十分重要意義和價(jià)值[14]。目前，依托醫(yī)院門診wifi全覆蓋，本科室將患者門診資料已做成APP形式，正式上線運(yùn)行收集，取消了原來紙質(zhì)版的形式，正式建立了胸外科術(shù)后患者就診護(hù)士門診的資料庫，與醫(yī)生的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)相接軌，形成快捷、方便、全面的數(shù)據(jù)庫，有待進(jìn)一步研究改善。

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Role of Nursing Specialists after Cardiothoracic Surgery

ZHOU Hong-xia,YANG Mei,LIU Hua-ying

目的探討胸外科術(shù)后患者出院后的專科護(hù)士門診建立與實(shí)踐效果。方法選擇2015年1月—2016年5月我科護(hù)士坐診胸外護(hù)士門診就診的食管和肺術(shù)后患者872例，對就診患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的不同需求進(jìn)行各種處置、對就診患者傷口疼痛進(jìn)行評估、對就診資料收集、整理分析。結(jié)果患者在護(hù)士門診主動(dòng)重點(diǎn)咨詢的內(nèi)容為康復(fù)鍛煉、傷口管理、抗炎治療、飲食管理、用藥管理、生活問題、后續(xù)治療；專科護(hù)士門診綜合處置內(nèi)容為：傷口護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、開具復(fù)查檢查單；不同術(shù)后時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評分均為輕度疼痛；患者就診時(shí)間為（20.15±7.28）min；患者就診滿意度為100%。結(jié)論胸外科術(shù)后?？谱o(hù)士門診主要對出院后患者所遇到的各種問題進(jìn)行及時(shí)咨詢和處置，對不同術(shù)后時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者在醫(yī)生門診復(fù)查做好前期準(zhǔn)備工作，是一項(xiàng)利患舉措，能提高患者滿意度。

胸部手術(shù)；護(hù)士門診；綜合處置

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.021

2016-06-28

周洪霞（1972-），女，四川漢源人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]