楊紅偉 朱國獻(xiàn) 王祖輝 陳恒 余文水

Standford B型胸主動脈夾層患者運(yùn)用帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的效果探究

楊紅偉 朱國獻(xiàn) 王祖輝 陳恒 余文水

目的研究帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)對治療Standford B型胸主動脈夾層的治療效果。方法60例行帶膜支架治療的Standford B型胸主動脈夾層患者為研究對象,觀察患者手術(shù)后的重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)留觀時間和住院時間,出院后支架的位置、形態(tài)和坍塌情況,夾層假腔直徑和內(nèi)漏,生存率和死亡率情況。結(jié)果60例患者手術(shù)均成功,ICU留觀時間平均(3.12±1.85)d,平均住院時間為(7.35±2.6)d,手術(shù)后死亡1例,死亡率為1.67%,手術(shù)后5年有57例患者存活,生存率為96.61%。結(jié)論應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)對治療Standford B型胸主動脈夾層有很好的治療效果和長期穩(wěn)定性,值得在臨床中推廣應(yīng)用。

Standford B型胸主動脈夾層；帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)

胸主動脈夾層是主動脈的中膜撕裂后血液流入撕裂口,出現(xiàn)的中膜沿主動脈長軸方向的分離、擴(kuò)展,造成主動脈真假兩腔的分離,死亡率可達(dá)80%。1994年Dake等在治療胸主動脈瘤研究中發(fā)明的一種胸主動脈夾層修復(fù)術(shù)的全新技術(shù),在近20年的研究中,胸主動脈瘤腔的修復(fù)技術(shù)有了一定的發(fā)展和進(jìn)步,尤其是對Standford B型胸主動脈夾層的治療,通過手術(shù)治療后,患者的死亡率明顯低于傳統(tǒng)的外科手術(shù),選取本院2008年1月～2011年1月收治的60例患者進(jìn)行研究,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2011年1月收治的60例Standford B型胸主動脈夾層采用帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的患者為研究對象,其中男48例,女12例,年齡37～79歲,平均年齡(52.6±8.3)歲,其中有51例患者有不同程度的高血壓。所有患者在疾病發(fā)作時均有后背部、胸部的疼痛,部分患者還有嘔吐、惡心、胸悶、憋氣、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁等表現(xiàn)癥狀。入院后行核磁共振、CT、急癥數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查均屬于可行主動脈帶膜支架腔內(nèi)封閉術(shù)的Standford B型胸主動脈夾層患者。

1.2 植入方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前指導(dǎo)患者需絕對臥床休息,對患者的生命體征(包括心率、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量等)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測；通過減慢心率和控制血壓治療,預(yù)防胸主動脈夾層破裂的發(fā)生；所有患者均使用β受體阻滯劑和硝普鈉等,使患者的收縮壓在短時間內(nèi)控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓控制在60～70 mm Hg,心率控制在60～70次/min,然后停止使用硝普鈉,通過口服降壓、降心率等藥物控制心率、血壓,維持機(jī)體的重要臟器功能；二氧化碳分壓＞60 mm Hg的患者給予呼吸機(jī)支持治療；腎功能衰竭的患者行床旁血液透析治療。

1.2.2 支架植入 對患者采取全身麻醉的方式,安置心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。在患者左上臂肱動脈穿刺成功后插入6F的導(dǎo)管鞘,將導(dǎo)管送至標(biāo)記的距離。在升主動脈弓處行血管造影,分析血管的造影圖像明確破口位置,測量距左鎖骨下動脈開口的長度,確定破口近端的胸主動脈內(nèi)徑和真假腔的直徑,選擇合適的支架型號。在腹股溝找到股動脈搏動,作一個5cm的切口,找到股動脈后將其游離后阻斷血流,在切口上再作一個1.0～1.5cm切口,向上置入導(dǎo)絲。將支架釋放器送至胸主動脈弓的近左鎖骨下動脈開口處,確定好夾層位置后,控制收縮壓降至70～80 mm Hg后釋放支架。如果有內(nèi)漏,可用球囊支架擴(kuò)張近端,與胸主動脈壁貼合好,退出釋放器。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后加強(qiáng)對患者生命體征的觀察,給予常規(guī)降心率、降血壓、鎮(zhèn)痛治療,使用1～2周抗生素治療,手術(shù)后2周進(jìn)行拆線,手術(shù)后3～12個月可恢復(fù),終生服用阿司匹林腸溶片治療。

1.2.4 隨訪 對手術(shù)患者進(jìn)行登記,出院后1、3、6、12個月分別進(jìn)行隨訪,1年后每年隨訪1次,對患者的CT結(jié)果、胸部X線檢查結(jié)果和心率、血壓等進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 所有患者經(jīng)過手術(shù)治療后均成功,無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡患者。手術(shù)后對患者行DSA復(fù)查顯示：51例患者夾層裂口完全封閉,9例患者出現(xiàn)了內(nèi)漏現(xiàn)象,經(jīng)過球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏減少。手術(shù)后患者的疼痛情況均緩解或消失。1例患者在手術(shù)后16 h后突發(fā)心律失常后死亡,其他患者手術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要包括：肺炎1例,心悸2例,心律失常2例,患者低熱＞4 d 3例。經(jīng)過對癥處理后,所有并發(fā)癥患者均康復(fù)。手術(shù)后ICU留觀時間為1～9 d,平均時間(3.12±1.85)d,住院時間4～12 d,平均住院時間(7.35±2.6)d,患者手術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為1.67%。見表1,表2。

表1 60例患者恢復(fù)情況比較［n(%),±s］

表1 60例患者恢復(fù)情況比較［n(%),±s］

組別 例數(shù) ICU留觀時間(d) 住院時間(d)死亡 1(1.67)存活 59(98.33) 3.12±1.85 7.35±2.6

表2 60例患者術(shù)后并發(fā)癥情況(n,%)

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪半年后患者的夾層主動脈分為三段：主動脈腔內(nèi)覆膜支架段(A1段)、覆膜支架遠(yuǎn)端至腹腔干動脈開口段(A2段)、腹腔干動脈開口至腹主動脈分叉段(A3段)。手術(shù)后半年主動脈腔內(nèi)覆膜支架段假腔消失率為98.3%,覆膜支架遠(yuǎn)端至腹腔干動脈開口段的假腔消失率為76.9%,腹腔干動脈開口處至腹主動脈分叉段的假腔消失率為12.2%。對患者的長期隨訪中,平均隨訪時間(53.24±32.5)個月。在隨訪50個月中死亡1例,84個月時死亡1例,其他患者生活質(zhì)量逐漸下降,并有癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后5年有57例患者存活,生存率為96.61%。

3 討論

主動脈夾層動脈瘤是一種嚴(yán)重的疾病,主要有病情發(fā)展迅速和死亡率高的特點(diǎn),死亡率并呈逐年上升的趨勢。臨床中主動脈夾層動脈瘤主要分為Standford A型和Standford B型。Standford B型為撕裂口在左鎖骨下動脈及更遠(yuǎn)的夾層,應(yīng)用帶膜支架封口有很好的治療效果。

在本次研究中,所有患者均手術(shù)成功,僅1例患者手術(shù)后16 h出現(xiàn)心律失常死亡,死亡率為1.67%。手術(shù)后短期的療效顯著,未見嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)、未有長期的內(nèi)漏發(fā)生。在長期隨訪中,患者均未有移位、變形、塌陷等情況的發(fā)生,若手術(shù)后患者發(fā)生手癱瘓的情況,會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,帶膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)對治療Standford B型胸主動脈夾層較傳統(tǒng)手術(shù)和內(nèi)科保守治療,具有更好的治療效果和中長期療效,值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］方力,鄭翼德,樊孝文,等.帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Standford B型胸主動脈夾層.中國普通外科雜志,2010,19(6):609-611.

［2］何文凱,何兆初,王瑋,等.不同類型胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)療效比較.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,33(1):5-8.

［3］王家平,楊達(dá)寬,李迎春,等.帶膜支架治療胸主動脈夾層和真性動脈瘤的經(jīng)驗分析.實(shí)用放射學(xué)雜志,2007,23(1):90-92.

［4］王家平,楊達(dá)寬,閆東,等.帶膜支架治療Stanford B型胸主動脈夾層的經(jīng)驗探討.放射學(xué)實(shí)踐,2007,22(3):289-291.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.032

2016-03-29］

518000 深圳市第二人民醫(yī)院心血管外科