張宏光，沙愛娟，關文雯，葉丹，王越

(1.秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000)

原發(fā)性急性閉角型青光眼超聲乳化聯(lián)合房角分離術后黃斑區(qū)神經節(jié)細胞復合體的臨床觀察

張宏光1，沙愛娟2，關文雯1，葉丹1，王越1

(1.秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北秦皇島066000)

目的比較白內障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(稱為超聲乳化術)和白內障超聲乳化摘除加人工晶體植入聯(lián)合房角粘連分離術(稱為超聲乳化聯(lián)合房角分離術)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼(PAACG)合并白內障術后黃斑區(qū)神經節(jié)細胞復合體(mGCC)的改變情況。方法選擇2010年1月至2013年10月秦皇島市海港醫(yī)院收治的60例（60眼）PAACG合并白內障患者作為觀察對象。依據(jù)隨機數(shù)表法隨機分兩組，觀察組30例（30眼）行超聲乳化聯(lián)合房角分離術，對照組30例(30眼)行超聲乳化術。利用光學相干斷層掃描觀察并比較兩組患者術后6個月、12個月mGCC的改變情況。結果對照組術后6個月上方、下方、平均mGCC厚度值分別為(95.14±8.10)μm、(95.03±9.91)μm、(96.08±7.68)μm，觀察組分別為(101.08±9.34)μm、(100.01±9.33)μm、(100.06±10.95)μm；對照組術后12個月上方、下方、平均mGCC厚度值分別為(83.16±11.81)μm、(89.60±11.38)μm、(88.68±10.67)μm，觀察組分別為(96.08±9.59)μm、(95.06±9.60)μm、(95.08±9.75)μm。對照組患者術后6個月及12個月上方、下方及平均mGCC厚度均較觀察組變薄，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論超聲乳化聯(lián)合房角分離術治療PAACG合并白內障患者優(yōu)于常規(guī)超聲乳化手術。

原發(fā)性急性閉角型青光眼；超聲乳化聯(lián)合房角分離術；黃斑區(qū)神經節(jié)細胞復合體；療效

原發(fā)性急性閉角型青光眼(Primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)是由于前房角突然關閉而引起眼壓急劇升高的眼病，如未經及時恰當治療可于短期內失明。近年來有報道房角分離術可用于治療PAACG，術后眼壓控制良好，但是作為監(jiān)測青光眼視網膜神經節(jié)細胞的凋亡和神經纖維層厚度變化的客觀指標-黃斑區(qū)神經節(jié)細胞復合體(Macular ganglion cell complex，mGCC)的定量研究報道則比較少見。為此，筆者應用新一代光學相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)對PAACG患者行超聲乳化術及超聲乳化聯(lián)合房角分離術兩種手術后的mGCC進行對比研究，以了解兩種手術對視網膜神經纖維的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2013年10月在秦皇島市海港醫(yī)院就診的60例(60眼)首次發(fā)作的PAACG合并白內障患者作為研究對象。根據(jù)臨床Emery晶狀體核硬度分級標準，患者晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級。按隨機數(shù)表法隨機分兩組，其中觀察組30例(30眼)行超聲乳化聯(lián)合房角分離術，對照組30例(30眼)行超聲乳化術。入院后行積極綜合抗青光眼藥物治療后眼壓穩(wěn)定。所有患者術前眼壓≤21 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術前行房角鏡檢查。兩組患者術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較(±s)

表1 兩組患者術前一般資料比較(±s)

組別例數(shù)男/女(例)年齡(歲)房角(＜180°/180°～360°)對照組觀察組χ2/t值P值30 30 16/14 18/12 5.966＞0.05 55.5±4.3 56.3±4.2 1.211＞0.05 11/19 12/18 1.753＞0.05

1.2 手術方法所有患者手術均由同一醫(yī)生完成。手術步驟：觀察組患者術前常規(guī)用復方托吡卡胺滴眼液散瞳及鹽酸奧布卡因表面麻醉，顳上方角膜緣切口，角膜緣3點輔助切口，前房注入0.5 mL黏彈劑，按超聲乳化步驟行環(huán)形撕囊、水分離、吸出混濁晶體、Ι/A助吸皮質、植入折疊型后房型人工晶體。以黏彈劑注射針頭沿房角注入約1 mL黏彈劑，鈍性分離全周粘連房角，輔以虹膜恢復噐輕輕壓陷虹膜根部。使用VOLK手術用房角鏡檢查房角。如觀察到部分房角未開放，繼續(xù)用黏彈劑注射針頭鈍性分離該部位房角，直到粘連的前房角徹底分離為止。調整人工晶體位置，吸出前房內黏彈劑，水密合角膜切口。對照組患者行標準白內障超聲乳化摘除并植入人工晶體。全部患者手術順利，未見明顯術中并發(fā)癥(后囊破裂、前房出血等)。術后常規(guī)使用抗菌素滴眼液(妥布霉素地塞米松眼液、妥布霉素地塞米松眼膏)、托吡卡胺滴眼液滴眼兩周。術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 OCT檢查采用RTVue100 OCT(美國Optovue公司)，選擇GCC掃描程序，掃描范圍(7 mm× 7 mm)，取樣(6 mm×6 mm)。計算機自動分析軟件顯示黃斑區(qū)測量結果，顯示3個參數(shù)(即：平均mGCC厚度、上方mGCC厚度、下方mGCC厚度)。以術后6個月和12個月mGCC厚度為觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術前mGCC厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，對照組患者術后6個月和12個月平均、上方、下方mGCC厚度分別與觀察組比較厚度顯著降低(變薄)，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術前后mGCC厚度比較(±s，μm)

表2 兩組患者手術前后mGCC厚度比較(±s，μm)

組別術前mGCC對照組(n=30)觀察組(n=30) t值P值上方102.02±8.41 103.08±9.51 0.683＞0.05下方103.15±9.65 103.43±9.41 1.318＞0.05平均102.52±8.68 103.28±9.48 1.311＞0.05術后6個月mGCC術后12個月mGCC上方95.14±8.10 101.08±9.34 2.756＜0.01下方95.03±9.91 100.01±9.33 3.094＜0.01平均96.08±7.68 100.06±10.95 3.396＜0.01上方83.16±11.81 96.08±9.59 3.659＜0.01下方89.60±11.38 95.06±9.60 3.038＜0.01平均88.68±10.67 95.08±9.75 3.630＜0.01

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼(PAACG)病變進展導致視網膜神經節(jié)細胞的凋亡，主要影響神經節(jié)細胞復合體(Ganglion cell complex，GCC)(包括神經節(jié)細胞層、內叢狀層、內核層)。神經節(jié)細胞軸突和胞體的數(shù)量減少導致GCC變薄，萎縮，常常早于視野及視盤損害，是青光眼病情惡化的敏感指標。黃斑區(qū)是生理性無血管區(qū)域，結構相對簡單，測量相對可靠，因此臨床上常常選擇測量黃斑區(qū)神經節(jié)細胞復合體(mGCC)厚度，用于PAACG病情隨診觀察[2-4]。潘艷杰等[5]認為青光眼組各個部位mGCC厚度隨青光眼嚴重程度增加而逐漸變薄。同樣馬英慧等[6]也指出慢性原發(fā)性閉角型青光眼患者mGCC厚度隨青光眼病情進展而逐漸變薄，監(jiān)測mGCC變化有利于了解病情變化。Lachkar[7]指出在閉角型青光眼患者治療中應用白內障超聲乳化術，通過摘除白內障加深前房，增寬房角以及解除瞳孔阻滯，術后眼壓控制良好。因此本次研究中選擇了超聲乳化聯(lián)合房角分離術與白內障超聲乳化術進行比較。

本研究結果顯示，觀察組患者術后mGCC缺損明顯少于常規(guī)超聲乳化手術，表明超聲乳化聯(lián)合房角分離術后青光眼病情更加平穩(wěn)，視網膜神經節(jié)細胞的凋亡減慢，神經保護作用更明顯。由此得出超聲乳化聯(lián)合房角分離術優(yōu)于常規(guī)超聲乳化手術。筆者認為：超聲乳化晶體摘除僅僅加深了周邊前房，而實際上并沒有打開房角。而聯(lián)合房角分離術，利用黏彈劑彈性作用使虹膜周邊前粘連從房角部位分離開，才能打開房角使房水進入小梁，恢復小梁網功能。由于本次所選病例為首發(fā)病例，病程較短，均未超過1個月，房角粘連不緊密，利于房角分離。我們通過術前行房角鏡檢查確認房角粘連范圍，術中房角分離時有重點地分離該部位，使分離更徹底。但是也要注意在黏彈劑鈍性進行房角分離的過程中操作應輕柔，盡量避免房角根部或者虹膜的撕裂造成前房出血，避免小梁網的繼發(fā)性損害。

綜上所述，RTVue OCT測量mGCC厚度有利于PAACG術后病情的監(jiān)測。超聲乳化聯(lián)合房角分離術對于治療首次發(fā)作的合并白內障的PAACG患者效果較好，有助于延緩視網膜神經纖維層萎縮，控制病情進展，且該手術操作簡單，患者承擔費用較低，非常適合在基層醫(yī)院開展。

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[5]潘艷杰,牛珊珊.視網膜神經節(jié)細胞復合體厚度與神經纖維層厚度的相關性以及在青光眼診斷中的意義[J].眼科新進展,2013,33 (9):843-846.

[6]馬英慧,徐輝,石晶,等.原發(fā)性慢性閉角型青光眼黃斑區(qū)結構損害的定量研究及相關分析[J].眼科新進展,2015,35(10):971-974.

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R775.2

B

1003—6350（2016）13—2208—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.051

2016-01-30)

河北省秦皇島市科技支撐項目(編號：201502A165)

張宏光。E-mail:469031352@qq.com