周廣玉，陳齡

(萬寧市人民醫(yī)院護理部，海南萬寧571500)

重癥監(jiān)護病房實施持續(xù)質(zhì)量改進對醫(yī)院感染的影響

周廣玉，陳齡

(萬寧市人民醫(yī)院護理部，海南萬寧571500)

目的探討重癥監(jiān)護病房(ΙCU)實施持續(xù)質(zhì)量改進措施對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響。方法采用前瞻性調(diào)查方法對2012年7月至2014年6月入住我院ΙCU＞48 h的患者進行醫(yī)院感染目標監(jiān)測。將2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者設(shè)為對照組，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者為干預(yù)組，分析總結(jié)對照組醫(yī)院感染的特點及相關(guān)因素。干預(yù)組在對照組實施醫(yī)院感染控制措施的基礎(chǔ)上，針對ΙCU醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)因素采取相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進措施，如強化手衛(wèi)生教育和監(jiān)管、加強多重耐藥菌患者管理、縮短導(dǎo)管留置時間等，然后分析比較兩組院感指標的差異。結(jié)果實施干預(yù)前后，分別發(fā)生醫(yī)院感染33例和20例，醫(yī)院感染率分別為9.02%和3.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎分別為17例和6例，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率分別為19.56‰和4.87‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論根據(jù)發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素，針對性地提出并落實相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進措施，能夠顯著地降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

重癥監(jiān)護病房；目標監(jiān)測；質(zhì)量改進；醫(yī)院感染

重癥監(jiān)護病房(ΙCU)是急危重癥患者集聚的場所，患者大多身體虛弱、免疫力低下，有研究報道ΙCU醫(yī)院感染的發(fā)生率高達32.14%[1]。醫(yī)院感染不僅加重患者病情，且導(dǎo)致平均住院日延長和住院費用增高，因此采取有效的醫(yī)院感染控制措施，盡量減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生是當前關(guān)注的熱點。本研究針對萬寧市人民醫(yī)院ΙCU院感發(fā)生的高危因素提出并落實質(zhì)量改進措施，比較改進前后醫(yī)院感染發(fā)生率的差異，探討質(zhì)量改進措施對降低醫(yī)院感染發(fā)生的有效性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對2012年7月1日至2014年6月30日入住ΙCU超過48 h及轉(zhuǎn)出ΙCU小于48 h的患者進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，將2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者設(shè)為對照組，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者為干預(yù)組，在此期間發(fā)生的醫(yī)院感染納入ΙCU醫(yī)院感染統(tǒng)計分析。

1.2 方法按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，對入住重癥監(jiān)護病房的全部患者進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測。每日上午8時由醫(yī)院感染監(jiān)督員記錄ΙCU日志[2]，包括當日新入院人數(shù)、患者總數(shù)、有創(chuàng)呼吸機使用人數(shù)、中心靜脈導(dǎo)管留置人數(shù)、保留導(dǎo)尿管人數(shù)、醫(yī)院感染病例數(shù)，每月計算醫(yī)院感染發(fā)生率、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率和中心靜脈導(dǎo)管插管相關(guān)血流感染發(fā)生率。

1.3 醫(yī)院感染預(yù)防措施的實施

1.3.1 對照組該組患者執(zhí)行《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程》中關(guān)于醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)措施[3]。由醫(yī)院感染監(jiān)督員隨時觀察醫(yī)務(wù)人員的各項操作，及時發(fā)現(xiàn)問題，予以指出整改，每月質(zhì)控會議上反饋目標監(jiān)測的結(jié)果，利用石川圖對對照組進行根因分析總結(jié)找出ΙCU醫(yī)院感染及導(dǎo)管感染的相關(guān)因素。

1.3.2 干預(yù)組該組患者保持上述醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的基礎(chǔ)上，針對對照組根因分析的ΙCU醫(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，實施持續(xù)質(zhì)量改進：①對每個ΙCU的員工強化進行手衛(wèi)生教育；②每個月公示手衛(wèi)生暗訪的結(jié)果；③多重耐藥菌患者一旦確診后立即進行床旁隔離，專物專用，同時研究組成員每天對隔離措施進行督查；④研究組成員每天對留置的導(dǎo)管進行評估，盡早拔管。

1.4 醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染的診斷參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》[4]進行診斷。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[5]進行診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPASS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，重點分析ΙCU在質(zhì)量改進措施實施前與實施后醫(yī)院感染相關(guān)指標的變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染高危因素通過利用石川圖對對照組進行根因分析發(fā)現(xiàn)，ΙCU醫(yī)院感染的高危因素除患者方面的因素外，主要為醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識薄弱、洗手依從性差、多重耐藥菌患者管理欠規(guī)范未嚴格落實床旁隔離措施、未每日對導(dǎo)管留置的必要性進行評估導(dǎo)致留置導(dǎo)管時間長、無菌操作不規(guī)范等。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染預(yù)防在質(zhì)量改進措施實施前，ΙCU入住患者366例，總住院日數(shù)2 621 d，發(fā)生醫(yī)院感染33例，醫(yī)院感染率為9.02%，日感染率為1.26%；質(zhì)量改進措施實施后入住患者556例，總住院日數(shù)2 985 d，發(fā)生醫(yī)院感染20例，醫(yī)院感染率為3.60%，日感染率為0.67%；實施醫(yī)院感染預(yù)防質(zhì)量改進措施前后醫(yī)院感染率及日感染率均顯著性降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率對照組和干預(yù)組患者的呼吸機使用總天數(shù)分別為869 d和1 230 d，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生17例和6例，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為19.56‰和4.87‰，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；導(dǎo)尿管使用總天數(shù)分別為1 600 d和2 067 d，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生9例和3例，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率為5.62‰和1.45‰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；中心靜脈插管的天數(shù)分別為1 430 d和2 127 d，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生4例和5例，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為2.79‰和2.35‰，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

入住重癥監(jiān)護病房的患者病情危重合并嚴重的基礎(chǔ)疾病(神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]、呼吸系統(tǒng)疾病[7]、糖尿病、惡性腫瘤等)，導(dǎo)致抵抗力降低，且各種侵入性治療(手術(shù)、使用有創(chuàng)呼吸機、中心靜脈插管、插入尿管等)操作削弱了皮膚黏膜的屏障作用，為正常菌群的移位及外界病菌侵入機體提供了條件，增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險[8]。本研究中，對照組ΙCU醫(yī)院感染發(fā)病率為9.02%，主要原因包括醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性差，手衛(wèi)生的必要性及重要性認識不足[9]，多重耐藥菌患者未分區(qū)管理，未嚴格執(zhí)行床旁隔離措施，醫(yī)務(wù)人員未相對固定，未每日評估導(dǎo)管留置的必要性等。干預(yù)組針對上述原因持續(xù)實施相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進措施：高強度集中培訓(xùn)手衛(wèi)生知識，要求醫(yī)務(wù)人員在“二前三后”[10-11]嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時每個月公示手衛(wèi)生執(zhí)行的暗訪結(jié)果，多重耐藥菌患者設(shè)置醒目的隔離標識、單間隔離、專物專用，改進護士和護工排班的模式：在專人護理的基礎(chǔ)上，分組管理固定的床位，避免多重耐藥病菌通過醫(yī)務(wù)人員的手在整個ΙCU傳播。與對照組相比，干預(yù)組醫(yī)院感染發(fā)生率降至3.60%(P＜0.05)。

ΙCU醫(yī)院感染發(fā)生率高，主要為呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，是由于ΙCU醫(yī)院感染的風(fēng)險與各種導(dǎo)管插管和侵入性操作增多有關(guān)[12]。本研究中針對導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)院感染采取目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)對照組及干預(yù)組均以呼吸機相關(guān)性肺炎為主，對照組發(fā)生率為19.56‰，低于周啟俠[13]采用集束化干預(yù)措施預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎前的發(fā)生率為25.4‰的研究結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率高，除了人工氣道使上呼吸道喪失正常的生理功能，寄生于口咽部的細菌易經(jīng)氣管插管蔓延至肺部，以及鼻胃管容易引起誤吸等危險因素[14]外，還與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差、氣管插管留置天數(shù)延長[15]、多重耐藥菌未實施分區(qū)管理等薄弱環(huán)節(jié)有關(guān)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院感染監(jiān)督員督促在無禁忌的前提下抬高患者床頭保持在30°～45°的半臥位，利用重力作用減少胃食管返流，減少誤吸引起的呼吸機相關(guān)性肺炎的危險[16]；并將口腔護理次數(shù)由每日2次增加至4次。同時持續(xù)采取相應(yīng)質(zhì)量改進措施：(1)加強手衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)、每月公示手衛(wèi)生執(zhí)行情況的暗訪結(jié)果；(2)每日評估脫機指征，盡早拔出氣管插管，縮短導(dǎo)管的留置時間[7]；(3)實施多重耐藥菌患者的規(guī)范分區(qū)管理，嚴格實行專物專用、固定責(zé)任護士等接觸隔離措施。干預(yù)組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率降至4.87‰，較對照組明顯降低(P＜0.05)。

本研究中導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率對照組為5.62‰,低于易文華報道的7.46‰[17]，分析發(fā)現(xiàn)主要與導(dǎo)尿管留置時間長、護工在搬動患者過程中沒有對導(dǎo)尿管實施夾閉，使病原菌逆行引起感染有關(guān)。通過持續(xù)采取相應(yīng)的干預(yù)措施：(1)嚴格掌握插管指征，每日評估膀胱功能盡量縮短導(dǎo)管使用天數(shù)；(2)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；(3)加強對護工的監(jiān)管和教育，嚴格規(guī)范患者搬動過程中的導(dǎo)尿管護理。干預(yù)組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率為1.45‰，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

通過目標性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)對照組中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為2.79‰，主要與穿刺置管時是否采用最大的無菌屏障、更換敷料時的無菌操作、留置時間長短、穿刺部位有關(guān)，與林娟等[18]實施持續(xù)質(zhì)量改進后的平均感染率相近；干預(yù)組發(fā)生率為2.35‰，較對照組雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。針對上述因素的改進措施應(yīng)繼續(xù)進行，并繼續(xù)分析是否存在其他危險因素。

在對重癥監(jiān)護病房開展醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測基礎(chǔ)上，通過使用持續(xù)質(zhì)量改進的管理工具對監(jiān)測結(jié)果進行分析，總結(jié)醫(yī)院感染及導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素。針對性地提出并落實相應(yīng)的質(zhì)量改進措施，如強化手衛(wèi)生教育和監(jiān)管、加強多重耐藥菌患者管理、縮短導(dǎo)管留置時間等，可有效控制醫(yī)院感染的危險因素，顯著降低醫(yī)院感染發(fā)生率，達到縮短患者住院時間、降低醫(yī)療費用、提高患者生存率的目的。

(志謝：本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸ΙCU的劉雨村和張祖莉老師的大力支持，一并表示感謝)。

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R473.6

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1003—6350（2016）13—2232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.062

2016-01-05)

周廣玉。E-mail：g2002m@163.com