孫賢輝，韓文龍

(重慶市開縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶405400)

我院ICU 5年住院危重患者念珠菌感染狀況分析

孫賢輝，韓文龍

(重慶市開縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶405400)

目的掌握我醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ΙCU)5年的念珠菌感染狀況。方法檢測2009年1月至2013年12月期間我院ΙCU 3 862例入住患者的血液、痰液、尿液等標(biāo)本中的念珠菌，分析患者的念珠菌感染狀況、感染標(biāo)本來源、菌種分布及耐藥性情況。結(jié)果近5年ΙCU患者的念珠菌感染率為1.71%(66/3 862)，且呈逐年增加的趨勢。感染標(biāo)本主要來自痰液(65.2%)，其次是血液(13.6%)、尿液(9.1%)、糞便(6.1%)等。菌屬分布主要為白色念珠菌(48.5%)，其次是光滑念珠菌(18.2%)、熱帶念珠菌(13.6%)、克柔念珠菌(9.1%)、近平念珠菌(7.6%)以及葡萄牙念珠菌(3.0%)，并且非白色念珠菌所占的比例呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。念珠菌對伊曲康唑的耐藥率(12.1%)最高，其次是氟康唑(9.1%)、伏立康唑(7.6%)、卡泊芬凈(6.1%)以及氟胞嘧啶(3.0%)。光滑念珠菌對伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐藥率較高，克柔念珠菌對伊曲康唑和氟康唑的耐藥率較高，近平念珠菌對伏立康唑和卡泊芬凈的耐藥率較高。結(jié)論近5年我院ΙCU患者的念珠菌感染率呈逐年增多趨勢，感染部位主要集中在呼吸道，以白色念珠菌最常見，但非白色念珠菌所占的比例則呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且耐藥情況更嚴(yán)重，總體來看對伊曲康唑的耐藥率最高。

醫(yī)院；重癥監(jiān)護(hù)室；念珠菌；感染；耐藥

念珠菌屬(Candida species)是最常見的一種條件致病真菌，也是侵襲性真菌病(Ιnvasive fungal disease，ΙFD)中最常見的病原真菌，常常寄生在人體的皮膚、呼吸道、泌尿生殖道、消化道等器官，可以導(dǎo)致皮膚念珠菌病、念珠菌性口腔炎、陰道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、菌血癥等。為了了解重癥監(jiān)護(hù)室(Ιntensive care unit，ΙCU)內(nèi)念珠菌的感染狀況，為早期診治念珠菌感染提供理論依據(jù)，本研究對2009年1月至2013年12月期間我院的ΙCU的念珠菌感染情況進(jìn)行調(diào)查及分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本采集選取2009年1月至2013年12月期間本院ΙCU的入住患者3 862例，采集所有患者的血液、痰液、尿液、糞便、胸(腹)腔積液以及傷口分泌物等需要進(jìn)行檢測的標(biāo)本，采集過程必須嚴(yán)格按照無菌原則，使用消毒器械，采集后及時送檢，保證檢測結(jié)果的可靠性。

1.2 檢測方法嚴(yán)格按照臨床檢驗操作的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在無菌條件下將采集到的標(biāo)本接種到沙保氏培養(yǎng)基(含4%葡萄糖及1%蛋白胨)或血平板上，放置在37℃的恒溫箱內(nèi)，24 h后進(jìn)行革蘭氏染色并鏡檢。念珠菌屬的特征是鏡檢可見假菌絲或菌絲與出芽酵母(即芽孢)并存。對鏡檢結(jié)果是念珠菌的標(biāo)本采用美國Biolog公司生產(chǎn)的自動快速微生物鑒定儀進(jìn)行菌種的鑒定。如果同一種標(biāo)本在間隔超過24 h的2次培養(yǎng)中檢出同一種念珠菌才診斷念珠菌培養(yǎng)陽性。采用K-B紙片擴散法進(jìn)行念珠菌的藥敏試驗。

1.3 觀察指標(biāo)整理全部患者的年齡、性別、原發(fā)病等臨床資料，記錄每個患者的檢測結(jié)果，統(tǒng)計2009-2013年每年ΙCU的念珠菌感染率、確定為念珠菌感染陽性的標(biāo)本的來源分布、念珠菌的菌種分布及其耐藥性，比較分析5年的念珠菌感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體感染情況近5年我院ΙCU共入住患者3 862例，其中男性2 317例，女性1 545例，年齡18～95歲，平均(55.7±28.5)歲。經(jīng)過檢測確定為念珠菌感染的患者66例，總感染率為1.71%。其中男性35例，女性31例，年齡21～95歲，平均(63.8±26.1)歲。無念珠菌感染的患者3 796例，其中男性2 282例，女性1 514例，年齡18～92歲，平均(55.6±27.8)歲。念珠菌感染患者與未感染患者性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。念珠菌感染患者的平均年齡顯著高于無念珠菌感染，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。66例患者均為危重患者，原發(fā)病分布：腦血管意外15例，嚴(yán)重多發(fā)傷13例，顱腦外傷術(shù)后12例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例，肺癌切除術(shù)后7例，肝癌切除術(shù)后4例，血液腫瘤3例。66例念珠菌感染患者中氣管插管患者37例，導(dǎo)尿管插管患者22例，氣管切開患者11例；合并革蘭氏陰性菌感染者41例，合并革蘭氏陽性菌感染者10例。2009-2013年，念珠菌感染率呈逐年增長的趨勢，每年的感染率都稍高于前一年，但總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.638，P=0.959＞0.05)，見表1。

表15 年總體念珠菌感染情況

2.2 感染標(biāo)本來源分布66株念珠菌中，標(biāo)本來自痰液的最多，達(dá)到65.2%，其次是血液(13.6%)、尿液(9.1%)、糞便(6.1%)、傷口分泌物(3.0%)以及胸腔積液(3.0%)，見表2。

表25 年念珠菌感染的標(biāo)本來源分布[株數(shù)(%)]

2.3 菌種分布情況66株念珠菌中有32株(48.5%)為白色念珠菌，是最常見的念珠菌，其次是光滑念珠菌(18.2%)、熱帶念珠菌(13.6%)、克柔念珠菌(9.1%)、近平念珠菌(7.6%)以及葡萄牙念珠菌(3.0%)。2009-2013年，白色念珠菌每年的構(gòu)成比呈現(xiàn)下降的趨勢，而非白色念珠菌所占的比例則呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，但是總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.738，P= 0.947＞0.05)，見表3。

表3 五年期間念珠菌的菌種分布情況[株數(shù)（構(gòu)成比）]

2.4 耐藥性情況66株念珠菌中對伊曲康唑的耐藥率最高，達(dá)到12.1%，其次是氟康唑(9.1%)、伏立康唑(7.6%)、卡泊芬凈(6.1%)以及氟胞嘧啶(3.0%)。2009-2013年念珠菌對伏立康唑與卡泊芬凈的耐藥性呈逐年下降趨勢，2013年未發(fā)現(xiàn)念珠菌對卡泊芬凈耐藥，但是自2012年起發(fā)現(xiàn)有念珠菌對氟胞嘧啶耐藥。5種念珠菌中光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平念珠菌的耐藥情況較為嚴(yán)重，光滑念珠菌對伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐藥率(25.0%、16.7%、16.7%)較高，克柔念珠菌對伊曲康唑和氟康唑的耐藥率(50.0%、50.0%)較高，近平念珠菌對伏立康唑和卡泊芬凈的耐藥率(20.0%、20.0%)較高，白色念珠菌對5種均有耐藥情況，但耐藥率均較低，未發(fā)現(xiàn)葡萄牙念珠菌的耐藥情況，見表4和表5。

表45 年念珠菌對不同抗真菌藥物的耐藥性情況[株數(shù)(%)]

表5 不同菌種念珠菌對抗真菌藥物的耐藥性情況[株數(shù)（%）]

3 討論

念珠菌即假絲酵母菌，是最常見的機會真菌，廣泛存在于人體內(nèi)與外界相通的呼吸道、泌尿生殖道、消化道等器官中[1-2]。當(dāng)人體的免疫功能下降或者正常部位的微生態(tài)環(huán)境失衡時可以導(dǎo)致各種念珠菌病[3-6]。年齡、預(yù)防性使用抗真菌藥物、惡性腫瘤、白蛋白值、使用免疫抑制劑以及有創(chuàng)的檢測和治療等是住院患者念珠菌感染的獨立危險因素[7-9]。ΙCU的危重患者大多合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，免疫功能下降，再加上由于病情的需要常常進(jìn)行氣管插管、氣管切開、導(dǎo)尿插管等侵入性操作以及抗生素的廣泛應(yīng)用，因此ΙCU患者的感染率較高[10]。

本組3 862例ΙCU患者中念珠菌感染者66例，總感染率為1.71%，高于劉君玲等[11]報道的1.68%。念珠菌感染患者的平均年齡顯著高于無念珠菌感染者(P＜0.05)，與張謹(jǐn)華等[8]的研究結(jié)果一致。66例患者均為危重患者，并且部分患者有氣管插管操作、氣管切開或?qū)蚬懿骞懿僮鳌?009-2013年這5年中，念珠菌感染率呈逐年增長的趨勢，與趙德軍等[12]的研究結(jié)果一致，但總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.959＞0.05)。當(dāng)然，本研究為單中心研究，樣本量較少，更加可信的結(jié)果有待于大樣本量的多中心研究。

在檢測出的66株念珠菌中標(biāo)本來自痰液的最多，達(dá)到65.2%。白色念珠菌依然是最常見的念珠菌，有32株(48.5%)。因此，本院ΙCU的念珠菌感染部位主要集中在呼吸道，以白色念珠菌最為常見。原因可能是ΙCU患者較常使用氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助治療，并且患者長期臥床容易導(dǎo)致肺部感染。近5年內(nèi)白色念珠菌在每年的構(gòu)成比呈現(xiàn)下降的趨勢，而非白色念珠菌所占的比例則呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，這可能與氟康唑等三唑類抗真菌藥物的使用、經(jīng)歷重大手術(shù)及年齡超過65歲等因素有關(guān)[13]，但是總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.947＞0.05)。耐藥性方面，檢出的66株念珠菌中對伊曲康唑的耐藥率最高，達(dá)到12.1%，其次是氟康唑(9.1%)、伏立康唑(7.6%)、卡泊芬凈(6.1%)以及氟胞嘧啶(3.0%)。近5年內(nèi)念珠菌對伏立康唑與卡泊芬凈的耐藥性呈逐年下降趨勢，2013年未發(fā)現(xiàn)念珠菌對卡泊芬凈耐藥，這可能是科室規(guī)范了糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物的使用。但是自2012年起發(fā)現(xiàn)有念珠菌對氟胞嘧啶耐藥。5種念珠菌中光滑念珠菌、克柔念珠菌、近平念珠菌等非白色念珠菌的耐藥情況較為嚴(yán)重，光滑念珠菌對伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐藥率(25.0%、16.7%、16.7%)較高，克柔念珠菌對伊曲康唑和氟康唑的耐藥率(50.0%、50.0%)較高，近平念珠菌對伏立康唑和卡泊芬凈的耐藥率(20.0%、20.0%)較高，白色念珠菌對5種均有耐藥情況，但耐藥率均較低，未發(fā)現(xiàn)葡萄牙念珠菌的耐藥情況。針對目前仍然比較嚴(yán)峻的念珠菌的耐藥情況，ΙCU相關(guān)科室的醫(yī)生在治療念珠菌感染時需要慎重選擇和合理用藥，參照藥敏試驗的結(jié)果選擇敏感性強的抗真菌藥物，更重要的是做好預(yù)防措施，在進(jìn)行呼吸機治療等各種操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強對ΙCU病房環(huán)境的檢測，嚴(yán)格消毒隔離措施，針對易感患者，提出具體防控辦法。

[1]代倩苓,王薇.復(fù)發(fā)性念珠菌性陰道炎患者雌激素和孕激素水平變化測定及其臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,20(2):229-230, 233.

[2]吳利榮,胡曉繼,李少榮.預(yù)防性治療妊娠期無癥狀陰道念珠菌病的臨床療效及其對母嬰結(jié)局的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(4): 644-645.

[3]高飛,曹萍,吳穎,等.30例復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病患者致病菌株分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(13):1466-1467,1470.

[4]馬黎民,周平.1298例兒童皮膚念珠菌病的臨床分析[J].中國真菌學(xué)雜志,2009,4(1):31-32.

[5]吳慧群,王逸文.制霉菌素漱口液預(yù)防甲氨蝶呤所致真菌性口腔炎的療效[J].上海護(hù)理,2011,11(2):55-56.

[6]董明駒,史莉,童偉.糖尿病患者合并尿路感染病原菌分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(3):582-584.

[7]周華,吉山寶,沈南平.PΙCU患兒念珠菌感染的危險因素及預(yù)測因素分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2011,31(4):557-560.

[8]黃麗芳,劉洪利.院內(nèi)感染白色念珠菌危險因素的分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(12):1479-1480.

[9]張謹(jǐn)華,馮文莉,王艷青,等.念珠菌感染的病原學(xué)及危險因素研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2010,2(1):253-256.

[10]Shah V,Warre R,Lee SK.Quality improvement initiatives in neonatal intensive care unit networks:achievements and challenges[J]. Acad Pediatr,2013,13(6 Suppl):S75-83.

[11]劉君玲,孫賀元,王樹英.2008-2012年醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室念珠菌感染情況分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(3):326-328.

[12]趙德軍,邱洪,胡昭宇,等.住院病人念珠菌感染的動態(tài)變化及耐藥性監(jiān)測[J].中國消毒學(xué)雜志,2014,2(1):134-136.

[13]Arendrup MC.Epidemiology of invasive candidiasis[J].Curr Opin Crit Care,2010,16(5):445-452.

Study on Candida infections in critically ill patients at ICU in the recent 5 years.

SUN Xian-hui,HAN Wen-long. Intensive Care Unit,Kaixian People's Hospital of Chongqing City,Kaixian 405400,Chongqing,CHINA

ObjectiveTo investigate Candida infection at the intensive care unit(ΙCU)in our hospital in the recent 5 years.MethodsCandida in all blood,sputum,urine of 3 862 patients,who admitted to ΙCU of our hospital from January 2009 to December 2013,were detected.Candida infection status,source distribution of Candida infection specimen,distribution of Candida species,drug resistance of patients were analyzed.ResultsThe rate of Candida infection was 1.71%(66/3 862)at ΙCU in the recent 5 years,and it showed an upward trend.Candida infection specimen were mainly from sputum(65.2%),followed by blood(13.6%),urine(9.1%),feces(6.1%).The major Candida species was Candida albicans(48.5%),followed by Candida glabrata(18.2%),Candida tropicalis(13.6%),Candida krusei(9.1%), Candida parapsilosis(7.6%)and Portugal Candida(3.0%).Proportion of non-Candida albicans showed a rising trend year by year.The highest rate of resistance was to itraconazole(12.1%),followed by fluconazole(9.1%),voriconazole (7.6%),casofungin(6.1%)and flucytosine(3.0%).There were greater resistance rates of Candida glabrata to itraconazole,fluconazole and voriconazole.There were higher resistance rates of Candida krusei to itraconazole,fluconazole. There were higher resistance rates of Candida parapsilosis to voriconazole,casofunginwere.ConclusionThe rate of Candida infection at ΙCU showed an upward trend in the latest 5 years.Candida infection mainly concentrated in the respiratory tract,which mainly caused by Candida albicans.Proportion of non-Candida albicans,whose drug resistance was more serious,increased annually.The highest rate of resistance was to itraconazole.

Hospital;Ιntensive care unit(ΙCU);Candida;Ιnfection;Drug resistance

R519.3

A

1003—6350（2016）13—2141—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.027

2016-01-08)

韓文龍。E-mail：suewhefss@126.com