孫喜文，陳海堅，吳小敏，蘇杭

(高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200)

微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的臨床應用

孫喜文，陳海堅，吳小敏，蘇杭

(高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200)

目的 探討微伏級T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病診斷中的應用價值。方法選取2014年8月至2015年8月筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科就診并經(jīng)冠狀動脈造影及心電圖檢查證實冠心病患者86例作為研究對象。根據(jù)冠狀動脈造影正常或冠狀動脈狹窄＜50%者為對照組(n=35)，行冠狀動脈造影證實相關冠狀動脈狹窄＞75%且血流分級≤3級為冠心病組(n=51)，其中冠心病組又分為穩(wěn)定性心絞痛組(n=27)和陳舊性心肌梗死組(n= 24)。記錄并比較各組患者24 h動態(tài)心電圖、微伏級T波電交替(MTWA)及竇性心率震蕩(HRT)參數(shù)的變化以及MTWA、HRT及MTWA+HRT預測惡性室性心律失常的靈敏度和特異度。結果冠心病組患者的MTWA和HRT陽性率分別為41.2%(21/51)和62.7%(32/51)，明顯高于對照組的5.7%(2/35)和17.1%(6/35)，冠心病組的MTWA聯(lián)合HRT陽性率為23.5%(12/51)，也明顯高于對照組的5.7%(2/35)，組間各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；心絞痛組患者的MTWA和HRT陽性率分別為74.1%(20/27)和92.6%(25/27)，明顯高于陳舊性心肌梗死組的4.2%(1/24)和33.3%(8/24)，心肌梗死組的MTWA+HRT陽性率為40.7%(11/27)，明顯高于對照組的4.2%(1/24)，組間各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；與單項指標相比，MTWA+HRT的靈敏度及特異度相對較高。MTWA靈敏度和特異度分別為53.3%(8/15)和60.9%(28/46)，HRT靈敏度和特異度分別為66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT靈敏度和特異度分別為71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。結論MTWA、HRT均是評估冠心病患者預后的重要指標，并且對評價冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常及心臟性猝死方面具有更佳的預測水平，而MTWA聯(lián)合HRT檢測的靈敏度和特異度高于單項指標，可明顯提高24 h動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值。

微伏級T波電交替；竇性心率震蕩；冠心??；應用價值

我國冠心病的發(fā)生率日益增長，且越向低齡化趨勢，心室撲動、心室纖顫以及心臟性猝死是其常見危急的并發(fā)癥。微伏級T波電交替(MTWA)是惡性心律異常及心源性猝死的獨立預測因子，竇性心率震蕩(HRT)檢測可作為心源性死亡的新指標，能夠預測冠心病患者的預后水平，被眾多學者一致認為是目前最具備預測功能的無創(chuàng)電生理檢測指標[1-2]。本研究通過觀察冠心病患者MTWA及HRT參數(shù)的變化，分析單項指標和聯(lián)合指標對冠心病臨床診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年8月筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科就診并經(jīng)冠狀動脈造影及心電圖檢查證實冠心病患者86例作為研究對象。根據(jù)冠狀動脈造影正?；蛘吖跔顒用}狹窄＜50%者為對照組，行冠狀動脈造影證實相關冠狀動脈狹窄＞75%且血流分級≤3級為冠心病組，冠心病組51例，男性38例，女性13例；年齡37～78歲，平均(67.51±10.23)歲；平均心率(68.78±7.93)次/min。其中冠心病組又分為穩(wěn)定性心絞痛組27例和陳舊性心肌梗死組24例。對照組35例，其中男性23例，女性12例；年齡38～75歲，平均(66.78±9.84)歲；平均心率(67.53±7.24)次/min。排除標準：先天性心臟病者；心房纖顫、起搏心律者；合并高血壓、糖尿病等基礎疾病者；嚴重呼吸系統(tǒng)疾病及腎功能障礙。兩組患者各項資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、基礎心臟疾病、治療狀況以及聯(lián)系方式等基本資料。采用時域法進行檢測，登記患者檢測到MTWA次數(shù)，同時經(jīng)人機對話記錄，檢測到HRT指標震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)均為陽性，未檢測到HRT即為陰性。同時檢測到MTWA及HRT為陽性，未檢測到MTWA及HRT為陰性，分析結果并比較。

1.3 動態(tài)心電圖檢測 采用美國GE公司提供的MARS動態(tài)心電分析系統(tǒng)記錄24 h動態(tài)心電圖。MTWA陽性為Valt≥40 μV，時域法檢測MTWA陽性率標準為24 h動態(tài)心電圖檢測到MTWA，陰性標準為檢測不到MTWA，若出現(xiàn)的情況非以上兩種類型，則屬于不確定的陽性標準[3]。HRT采用TO和TS為主要指標，TO是分析室性期前收縮后的竇性心律是否出現(xiàn)加速的參數(shù)，0為臨界點，TO＜0反映的是VPCs后初始竇性心率加速，TO＞0則表示初始竇性心率減速；而TS是定量分析室性期前收縮后是否存在竇性心律減速的參數(shù)，TS＞2.5 ms/RR代表存在竇性心率減速現(xiàn)象，而TS＜2.5 ms/RR則認為是異常，表示竇性心律減速現(xiàn)象減弱或消失[5]。

1.4 冠狀動脈造影檢查 應用Seldinger技術行右側股動脈穿刺，同時運用Judkins法，造影術中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄＞75%的患者可直接支架植入[5]。圍手術期規(guī)范化使用抗凝抗生素藥物達到最大的劑量，重視術中肝素化環(huán)節(jié)。并采用TIMI為分級標準，所有病例均順利完成PCI術，同時血流達到TIMI 3級，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用率(%)表示并行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較 冠心病組患者的MTWA和HRT陽性率分別為41.2%和62.7%，明顯高于對照組的5.7%和17.1%，冠心病組的MTWA聯(lián)合HRT陽性率為23.5%，也明顯高于對照組的5.7%，組間各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較[例(%)]

2.2 心絞痛組、心肌梗死組MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較 心絞痛組患者的MTWA和HRT陽性率分別為74.1%和92.6%，明顯高于心肌梗死組的4.2%和33.3%，心肌梗死組的MTWA+HRT陽性率為40.7%，明顯高于對照組的4.2%，組間各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的MTWA、HRT和聯(lián)合檢測陽性率比較[例(%)]

2.3 單獨和聯(lián)合預測惡性室性心律失常的靈敏度和特異度 MTWA靈敏度和特異度分別為53.3% (8/15)和60.9%(28/46)，HRT靈敏度和特異度分別為66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT靈敏度和特異度分別為71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。

3 討 論

冠心病屬于高危疾病，有著非常高的死亡率及致殘率。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國心血管系統(tǒng)疾病患者高達2.3億以上，其中心肌梗死患者就占據(jù)很大一部分比例[6]。因此冠心病的診治已成為近年來臨床醫(yī)學工作者和患者極度重視的問題。室性心律失常是該病風險系數(shù)較高的并發(fā)癥，是造成冠心病患者心臟性卒死的關鍵因素[7]。故當前學者們對冠心病的研究不單單限制在該病的治療上，而是如何能夠在患者出現(xiàn)惡性室性心律失常之前就可以明確的預測該病的發(fā)生和推斷該病的預后。有關報道證實，MTWA是一種能夠預測冠心病患者自主神經(jīng)功能受損及嚴重程度的無創(chuàng)電生理敏感指標，而HRT則是冠心病患者發(fā)生心室撲動和室性心動過速的強有力的預測指標，同時亦是選取和預測猝死高?；颊叩囊环N新興表達心肌機制的無創(chuàng)心電技術，對挖掘高危碎死患者和進一步臨床治療具有非常關鍵的臨床意義[8]。

T波電交替(TWA)是指在竇性心律整齊的情況下，體表心電圖上的T波形態(tài)、振幅以及極性逐搏交替改變的現(xiàn)象，表示心臟復極的交替性變化，是異常心電現(xiàn)象之一[9]。TWA有兩種：①毫伏級TWA，是指在除掉心外原因的影響后，體表心電圖上T波振幅相差≥1 mm，但由于其通常發(fā)生率較低，因此臨床很少用到；②MTWA，常規(guī)心電圖很難鑒別出其微小的交替幅值，其有兩種檢測方法：頻譜法和時域法。MTWA的發(fā)生機制主要是冠心病患者心肌供血不足時，心肌細胞的活動電位閾水平下降，心肌細胞內(nèi)、中、外三層細胞間復極差別較大，跨室壁復極離散度增加，復極不同，所以出現(xiàn)MTWA現(xiàn)象；此外，心肌供血不足使交感神經(jīng)興奮，R-R間期縮短，造成心肌細胞無法完全復極，細胞內(nèi)Ca2+含量產(chǎn)生改變，導致各層細胞的復極更加不均衡，最后形成MTWA。相關文獻表明，將MTWA陽性為Valt超過40 μV在預測冠心病患者發(fā)生惡性心律失常的特異度能達98%以上，因此本研究應用MTWA40 μV作為陽性指標。

HRT是指心臟發(fā)生一次室性早搏后，竇性心率出現(xiàn)短期心率加速或減速的波動變化，是自主神經(jīng)對動脈血壓波動所得出的反應，屬于正?，F(xiàn)象。HRT的發(fā)生機制主要是由于室性早搏后動脈內(nèi)壓力變化，不但可以通過室性早搏的機械性牽張，工作于竇房結，使竇房結頻率產(chǎn)生變化，還可以通過壓力感受器，刺激交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，從而干擾竇房結頻率。定量測量HRT的指標為TO和TS。有關研究發(fā)現(xiàn)，在正常人和低冠心病危患者中，存在典型的HRT現(xiàn)象，而在器質(zhì)性病變和具有猝死風險的高危患者，HRT現(xiàn)象明顯減弱甚至消失[10]。HRT現(xiàn)象的不存在表示患者自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，尤其是副交感神經(jīng)功能發(fā)生不正常對HRT現(xiàn)象的消失具有更加關鍵的作用。

本實驗結果數(shù)據(jù)顯示，冠心病組的MTWA和HRT陽性率分別為41.1%和62.7%，顯著高于對照組的5.7%和17.1%，冠心病組的MTWA聯(lián)合HRT陽性率(23.5%)也明顯高于對照組(5.7%)，組間各項指標比較差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見MTWA與HRT判定冠心病具備特異性價值，這與其他文獻報道結果相符。心絞痛組的MTWA和HRT陽性率分別為74.1%和92.6%，顯著高于對照組的4.2%和33.3%，冠心病組的MTWA+HRT陽性率(40.7%)明顯高于對照組(4.1%)，組間各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與單項指標相比，MTWA+HRT的靈敏度及特異度相對較高。MTWA靈敏度和特異度分別為53.3%(8/15)和60.9%(28/46)，HRT靈敏度和特異度分別為66.6%(10/15)和39.1%(18/46)，MTWA+HRT靈敏度和特異度分別為71.4%(5/7)和68.8%(22/32)。由此說明針對判定冠心病患者是否發(fā)生惡性室性心律失常和心臟性猝死，MTWA聯(lián)合HRT檢測具有更佳的預測水平。

總之，MTWA、HRT均是評估冠心病患者預后的重要指標，并且對評價冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常及心臟性卒死方面具有更佳的預測水平，而MTWA聯(lián)合HRT檢測的靈敏度和特異度高于單項指標，可明顯提高24 h動態(tài)心電圖對冠心病的診斷價值。

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Clinical application of microvolt T wave alternans and heart rate turbulence in the diagnosis of coronary heart disease.

SUN Xi-wen,CHEN Hai-jian,WU Xiao-min,SU Hang.Department of Cardiology,the People's Hospital of Gaozhou,Gaozhou 525200,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the application value of the microvolt T-wave alternans(MTWA)and heart rate turbulence(HRT)in the diagnosis of coronary heart disease.MethodsEighty-six patients with coronary heart disease(CHD)in Department of Cardiology in our hospital,who were confirmed coronary heart disease by coronary angiography and electrocardiogram examination,were selected as the study subjects(hospitalized from August 2014 to August 2015).Patients with normal coronary angiography or coronary artery stenosis＜50%were selected as the control group(n=35),and the patients with related coronary artery stenosis＞75%and blood flow classification≤grade 3 were selected as the coronary heart disease group(CHD group,n=51),which was further divided into stable angina group(n=27) and old myocardial infarction group(n=24).The changes of 24 h dynamic electrocardiogram,MTWA,HRT were observed,and the sensitivity and specificity of MTWA,HRT and MTWA+HRT for predicting malignant ventricular arrhythmia were recorded and compared.ResultsThe positive rates of MTWA and HRT in CHD group were significantly higher than those of the control group[41.2%(21/51)vs 5.7%(2/35),62.7%(32/51)vs 17.1%(6/35)],and the positive rate of MTWA combined with HRT of CHD group was significantly higher than of the control group[23.5%(12/51)vs 5.7%(2/35)],with significant differences in the indexes between two groups(P＜0.05).The positive rates of MTWA and HRT of stable angina group were significantly higher than those of old myocardial infarction group[74.1%(20/27)vs 4.2%(1/24),92.5%(25/27)vs 33.3%(8/24)],and the positive rate of MTWA+HRT in old myocardial infarction group was significantly higher than that of the control group[40.7%(11/27)vs 4.2%(1/24)],with statistically significant differences (P＜0.05).Compared with detection by single index,the sensitivity and specificity of MTWA+HRT were relatively high. The sensitivity and specificity of MTWA were 53.3%(8/15)and 60.9%(28/46),and the sensitivity and specificity of HRT were 66.6%(10/15)and 39.1%(18/46).The sensitivity and specificity of MTWA+HRT were 71.4%(5/7)and 68.8%(22/ 32),respectively.ConclusionHRT,MTWA are important indicators to assess the prognosis of patients with coronary heart disease,which has a better prediction value for evaluating malignant ventricular arrhythmia and sudden cardiac death of the patients.The sensitivity and specificity of MTWA combined with HRT are higher than those of single index,and it can obviously improve the diagnostic value of 24 h dynamic electrocardiogram in diagnosis of coronary heart disease.

Microvolt T-wave alternans(MTWA);Heart rate turbulence(HRT);Coronary heart disease;Application value

R541.4

A

1003—6350（2016）11—1759—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.012

2016-01-18)

孫喜文。E-mail：iwenxs@126.com