郭曲，許希中，余進(jìn)進(jìn)

（無錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214062）

不同腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

郭曲，許希中，余進(jìn)進(jìn)

（無錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214062）

目的 研究腹腔鏡下不同子宮動(dòng)脈阻斷法對(duì)子宮肌瘤患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響。方法選擇2011年7月至2014年1月在我院婦產(chǎn)科就診的子宮肌瘤患者120例，根據(jù)手術(shù)方式分三組，每組40例。A組患者行腹腔鏡子宮動(dòng)脈永久阻斷+子宮肌瘤剝除術(shù)(PAB+LM)；B組患者行腹腔鏡子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷+子宮肌瘤剝除術(shù)(TAL+ LM)；C組患者行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)(LM)。比較三組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的卵泡早期雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及竇狀卵泡數(shù)(AFC)數(shù)，并記錄潮熱等更年期癥狀，進(jìn)行卵巢功能評(píng)定。結(jié)果A組患者術(shù)后3個(gè)月的E2水平為(70.46±12.30)mg/L，較術(shù)前的(79.56±10.10)mg/L明顯下降，F(xiàn)SH水平為(6.81±1.56)IU/L，較術(shù)前的(5.90±1.06)IU/L明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而術(shù)后12個(gè)月[E2(80.26± 11.10)mg/L，F(xiàn)SH(6.25±1.57)IU/L]及24個(gè)月[E2(79.66±12.15)mg/L，F(xiàn)SH(5.89±1.34)IU/L]分別與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B、C組各激素及A組AMH在不同時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組間比較，術(shù)后3個(gè)月E2水平，B組和C組分別為(79.14±12.25)mg/L和(79.24±9.23)mg/L，均高于A組的(70.46±12.30)mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余激素三組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A、B兩組術(shù)前的AFC分別為(8.25±1.43)個(gè)和(8.24±1.38)個(gè)，術(shù)后3個(gè)月均降低，分別為(7.08±1.92)個(gè)和(7.11±1.56)個(gè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組在術(shù)后12個(gè)月均恢復(fù)正常；C組手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組患者術(shù)前、術(shù)后均未出現(xiàn)潮熱等癥狀，卵巢儲(chǔ)備功能在術(shù)前術(shù)后無明顯變化。結(jié)論在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)中聯(lián)合TAL不影響卵巢功能，而聯(lián)合PAB對(duì)卵巢功能的影響短暫可逆，不增加絕經(jīng)期提前的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)；子宮肌瘤剝除術(shù)；腹腔鏡；卵巢儲(chǔ)備功能

近年來，對(duì)于希望保留生育功能的子宮肌瘤患者，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)逐漸成為其主要的治療方式。術(shù)中聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷成功減少了術(shù)中出血及術(shù)后復(fù)發(fā)率，但也同時(shí)切斷了子宮動(dòng)脈來源的卵巢血供，其是否使絕經(jīng)期提前尚不明確。本研究分別比較三組患者在術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)段的卵泡早期雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及竇狀卵泡數(shù)(AFC)數(shù)的變化，并進(jìn)行潮熱等更年期癥狀評(píng)估及卵巢功能評(píng)定，分析不同子宮動(dòng)脈阻斷方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月至2014年1月在我院就診的120例子宮肌瘤患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡28～41歲，既往無心血管、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌疾病，近半年內(nèi)未使用激素，無惡性腫瘤及放化療史，排除子宮惡性病變，肌瘤最大直徑4～8 cm，個(gè)數(shù)≤6個(gè)，凸向腹腔的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤。根據(jù)治療方法分為A組(PAB+LM)、B組(TAL+LM)及C組(LM)，每組40例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前3 d每晚甲硝唑陰道塞藥。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，術(shù)前置舉宮器。建立CO2氣腹，腹腔壓力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用四孔法。操作步驟：A組：先永久阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈：臨近子宮頸2 cm輸尿管上方0.5 cm處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離子宮動(dòng)脈，雙極電凝子宮動(dòng)脈主干；再行子宮肌瘤剝除：超聲刀切開子宮及假包膜至肌瘤表面，分離肌瘤并剝除，以可吸收線連續(xù)鎖邊縫合全層。B組：臨時(shí)阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈：用無創(chuàng)血管夾暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈血流，待剝除肌瘤后解除血管夾，動(dòng)脈再通。C組：?jiǎn)渭冃懈骨荤R下子宮肌瘤剝除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有觀察指標(biāo)均于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月測(cè)定。

1.3.1 卵泡早期E2、FSH、AMH水平測(cè)定 在月經(jīng)周期3～5 d抽血，以放免法檢測(cè)卵泡早期E2、FSH、AHM水平。

1.3.2 AFC數(shù)測(cè)定 使用西門子Sequioa512彩超診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz，經(jīng)陰道超聲測(cè)定AFC數(shù)。

1.3.3 更年期癥狀 采用Kupperman調(diào)查表[1]評(píng)估更年期癥狀，包括潮熱出汗、心血管癥狀、失眠、抑郁、易激惹、記憶力下降、泌尿系癥狀、陰道干澀及性欲減退等，最終以潮熱出汗為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 卵巢功能評(píng)定[2-3]將E2＞293 pmol/L或FSH＞15 U/L或卵巢儲(chǔ)備功能降低，自覺潮熱或FSH＞40 U/L為卵巢功能衰竭，測(cè)定雙側(cè)卵巢AFC，將＜5個(gè)定為卵巢儲(chǔ)備功能下降，5～15個(gè)定為卵巢儲(chǔ)備功能正常，＞15個(gè)為多囊卵巢樣改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般臨床資料比較 三組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肌瘤數(shù)目、肌瘤直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般臨床資料比較(±s)

表1 三組患者的一般臨床資料比較(±s)

組別 年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù) 肌瘤數(shù)目(個(gè))肌瘤直徑(cm) A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值36.5±7.4 35.5±6.2 34.3±6.0 0.250 0.760 21.9±6.5 22.0±5.8 22.3±6.0 0.180 0.650 4.10±1.8 3.7±1.7 3.8±1.5 1.136 0.425 8.54±1.68 8.76±1.67 8.88±1.56 0.547 0.548

2.2 三組患者手術(shù)前后的血清激素水平比較 所有患者術(shù)前、術(shù)后卵泡早期激素水平都在正常范圍內(nèi)。A組術(shù)后3個(gè)月E2水平較術(shù)前降低，F(xiàn)SH升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后12、24個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B、C組各激素及A組AMH在不同時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組間比較，A組術(shù)后3個(gè)月E2水平明顯低于B、C兩組(P＜0.05)，其余三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2～表4。

2.3 三組患者手術(shù)前后的AFC比較 A、B兩組患者的AFC數(shù)在術(shù)后3個(gè)月下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)后12個(gè)月均恢復(fù)，C組在手術(shù)前后相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

2.4 三組患者手術(shù)前后更年期癥狀比較 術(shù)前和術(shù)后3～24個(gè)月各組患者的FSH均＜40 U/L，E2均＜293 pmol/L，均無潮熱癥狀。三組患者術(shù)前及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能減退者。

表2 手術(shù)前后三組患者的E2水平比較(±s，mg/L)

表2 手術(shù)前后三組患者的E2水平比較(±s，mg/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術(shù)前79.56±10.10 78.83±11.80 78.00±10.80 0.415 0.625術(shù)后3個(gè)月70.46±12.30a79.14±12.25 79.24±9.23 7.412 0.002術(shù)后12個(gè)月80.26±11.10 81.03±11.29 78.26±11.96 0.797 0.501術(shù)后24個(gè)月79.66±12.15 79.88±12.03 79.78±11.56 0.101 0.910 F值3.659 0.489 0.250 P值0.016 0.642 0.753

表3 手術(shù)前后FSH水平比較(±s，IU/L)

表3 手術(shù)前后FSH水平比較(±s，IU/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術(shù)前5.90±1.06 6.02±1.12 5.87±1.09 1.054 0.352術(shù)后3個(gè)月6.81±1.56a6.23±1.97 6.15±2.03a1.130 0.328術(shù)后12個(gè)月6.25±1.57 6.19±1.65 5.98±1.60 0.321 0.716術(shù)后24個(gè)月5.89±1.34 6.29±1.25 6.08±1.61 0.442 0.625 F值4.389 0.656 0.725 P值0.001 0.542 0.502

表4 手術(shù)前后AMH水平比較(±s，ng/mL)

表4 手術(shù)前后AMH水平比較(±s，ng/mL)

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術(shù)前3.86±1.46 3.75±1.24 3.71±1.48 0.315 0.589術(shù)后3個(gè)月3.89±1.56 3.62±1.49 3.79±1.56 0.293 0.632術(shù)后12個(gè)月3.88±1.18 3.82±1.20 3.83±1.54 0.325 0.624術(shù)后24個(gè)月3.79±1.18 3.98±1.24 3.79±1.49 0.319 0.623 F值0.350 0.289 0.287 P值0.628 0.601 0.515

表5 手術(shù)前后AFC比較(±s)

表5 手術(shù)前后AFC比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別A組(n=40) B組(n=40) C組(n=40) F值P值術(shù)前8.25±1.43 8.24±1.38 8.19±1.43 1.038 0.368術(shù)后3個(gè)月7.08±1.92a7.11±1.56a7.99±1.90 1.148 0.245術(shù)后12個(gè)月7.98±1.48 7.99±1.65 8.11±1.94 1.354 0.746術(shù)后24個(gè)月8.27±1.95 8.23±1.93 8.20±1.92 1.454 0.548 F值3.256 3.589 0.256 P值0.012 0.023 0.586

3 討 論

近年來，女性的受孕年齡不斷推遲，加之年輕女性罹患子宮肌瘤者逐漸增多，使許多患者在子宮肌瘤剝除術(shù)后面臨生育問題[4]，所以如何在術(shù)中保護(hù)子宮及卵巢功能成為重要的研究課題。腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)不僅可以保留子宮完整性，且有損傷小、粘連輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。但腹腔鏡手術(shù)操作空間狹小，術(shù)中止血困難，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱及創(chuàng)面愈合不良；且因術(shù)中手術(shù)醫(yī)生無法觸摸臟器，使難以識(shí)別的小肌瘤成為復(fù)發(fā)的根源。2001年，梁志清等[5]首先報(bào)道了腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷(UAB)術(shù)，將其應(yīng)用于腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)中，成功解決了鏡下止血困難的難題，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，拓寬了手術(shù)的適應(yīng)證。因?yàn)樵谧訉m動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道上動(dòng)脈之間有豐富的血管網(wǎng)，所以阻斷子宮動(dòng)脈不會(huì)引起子宮、卵巢、輸卵管組織的壞死，但是否增加絕經(jīng)期提前的風(fēng)險(xiǎn)尚不完全明確，仍是目前研究的熱點(diǎn)課題[6]。因此，本文重點(diǎn)探索腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，對(duì)此術(shù)式是否增加提前絕經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)加以闡述。

常規(guī)反映卵巢功能的指標(biāo)有血清卵巢激素(E2、FSH、LH、AMH)水平、卵巢體積、竇卵泡數(shù)(AFC)等。AMH是由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞合成分泌的，僅表達(dá)于性腺[7]，可在血清中測(cè)出并能定量，且無需在月經(jīng)周期特定的時(shí)間檢查，因此AMH比基礎(chǔ)性激素及其他評(píng)價(jià)指標(biāo)具有更好的敏感性和特異性[8-11]。本研究通過檢測(cè)卵泡早期血清FSH、E2、AMH水平、竇卵泡數(shù)及評(píng)價(jià)臨床癥狀來評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能。

國(guó)內(nèi)關(guān)于UAB對(duì)卵巢功能長(zhǎng)期影響的報(bào)道不多，大多數(shù)研究的截止時(shí)間為術(shù)后一年。姜永紅等[12]報(bào)道PAB+LM組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血清FSH水平高于術(shù)前，E2水平低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常。周齊等[13]研究表明，PAB+LM組術(shù)后2個(gè)月激素指標(biāo)水平及AFC均較術(shù)前顯著變化，但術(shù)后12個(gè)月均恢復(fù)至術(shù)前水平。Chen等[14]和Aquiar等[15]報(bào)道PAB+LM組、TAL+LM組及LM組術(shù)前、術(shù)后卵巢卵泡早期基礎(chǔ)激素水平都在正常范圍內(nèi)，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PAB+LM組術(shù)后3個(gè)月E2水平較術(shù)前下降，F(xiàn)SH升高，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前相比無變化；PAB+LM組術(shù)后3個(gè)月E2水平明顯低于TAL+LM組及LM組，這與本研究結(jié)果一致。但鑒于疤痕子宮再次妊娠的時(shí)間間隔限定(≥兩年)以及術(shù)后患者對(duì)卵巢功能保護(hù)的渴望，需要建立UAB患者長(zhǎng)期卵巢功能測(cè)定模型來評(píng)價(jià)手術(shù)影響。

本研究將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后兩年，通過對(duì)FSH、E2、AMH以及AFC數(shù)的聯(lián)合檢測(cè)以及對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的綜合評(píng)價(jià)來判斷是否增加絕經(jīng)提前的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈永久阻斷術(shù)后，患者短期內(nèi)(術(shù)后3個(gè)月)E2水平明顯下降，F(xiàn)SH水平明顯升高，但在術(shù)后12個(gè)月基本均恢復(fù)至術(shù)前水平，故長(zhǎng)期看來，對(duì)卵巢功能無明顯影響。而子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)并不影響卵巢功能，這可能與卵巢血供主要來源于卵巢動(dòng)脈，以及子宮動(dòng)脈被阻斷后側(cè)支循環(huán)迅速建立有關(guān)。

綜上所述，本研究不僅再次證實(shí)UAB在短期內(nèi)對(duì)卵巢功能的影響是可逆的，也進(jìn)一步為UAB對(duì)卵巢功能遠(yuǎn)期影響的研究提供了實(shí)踐依據(jù)。但是因時(shí)間等因素限制，尚未對(duì)各組患者治療后妊娠及肌瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行深入了解，還有待今后進(jìn)一步研究。

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Effect of uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian reserve function.

GUO Qu,XU Xi-zhong,YU Jin-jin.Department of Gynecology and Obstetrics,the Fourth People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214062, Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of transient and permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on the postoperative ovarian reserve function.MethodsOne hundred and twenty patients with symptomatic myomas were divided into three groups with 40 patients in each.Group A underwent laparoscopic myomectomy combined with permanent uterine artery occlusion,and group B received laparoscopic myomectomy combined with transient uterine artery occlusion.Group C underwent laparoscopic myomectomy only.The ovarian function,follicle-stimulating hormone(FSH),estradiol(E2),anti-mullerian hormone(AMH),antral follicle count(AFC)and climacteric symptoms(such as hot flashes)of three groups were compared respectively.ResultsIn groupA,the level of E2 at 3 months after operation was significantly decreased,while the level of FSH was significantly increased,(70.46±12.30)mg/L vs (79.56±10.10)mg/L,(6.81±1.56)IU/L vs(5.90±1.06)IU/L,both P＜0.05.Whereas,the results at 12 months(E2(80.26± 11.10)mg/L,FSH(6.25±1.57)IU/L)and 24 months after operation(E2(79.66±12.15)mg/L,FSH(5.89±1.34)IU/L) showed no statistically significantly difference with the preoperative level(P＞0.05).No significant changes were detected in the level of AMH at all the time points in group A.In group B and C,no significant difference was found in the level of any reproductive hormones among at all time points.Group A showed significantly lower level of E2 than group B and C at 3 months after operation,(70.46±12.30)mg/L vs(79.14±12.25)mg/L,(79.24±9.23)mg/L,P＜0.05),with no significant difference in other hormones among the three groups.The AFC of group A,B were(8.25±1.43)and(8.24±1.38) before operation,which were reduced to(7.08±1.92)and(7.11±1.56),with statistically significant difference(P＜0.05), and then return to normal 12 months after operation.There was no significant difference in AFC of group C before and after operation.The patients were followed up for two years,during which the ovarian reserve function was not significantly different among the groups(P＞0.05),with no hot flashes found.ConclusionThe effect of permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian function is transient and reversible.There is no significant effect of transient uterine artery occlusion on ovarian function.

Uterine artery occlusion;Myomectomy;Laparoscopy;Ovarian reserve function

R713.4

A

1003—6350（2016）19—3176—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.027

2016-01-26)

余進(jìn)進(jìn)。E-mail：yujjwx@126.com