王磊，蔣宇飛，鄭曼琳

(眉山市中醫(yī)醫(yī)院急診科，四川 眉山 620000)

血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療急性百草枯中毒的臨床研究

王磊，蔣宇飛，鄭曼琳

(眉山市中醫(yī)醫(yī)院急診科，四川 眉山 620000)

目的 探討血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療急性百草枯中毒的臨床療效。方法選取我院急診科2011年10月至2015年10月收治的急性百草枯中毒患者108例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組55例和對(duì)照組53例。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流加血液濾過(guò)治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁注射液20萬(wàn)U，微泵注射(2次/d)，連續(xù)5～7 d。觀察兩組患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、超氧化物歧化酶(SOD)和脂質(zhì)過(guò)氧化物(MDA)水平變化、并發(fā)癥和療效。結(jié)果治療后，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、SOD和MDA水平分別為(24.56±14.78)μg/L、(24.24±10.08)μg/L、(20.54±9.78)μg/L、(68.78±29.60)U/L和(2.58±0.99)mmol/L，對(duì)照組為(29.86±23.10)μg/L、(38.77±15.43)μg/L、(25.40±11.78)μg/L、(102.30±29.33)U/L和(3.96±1.35)mmol/L，其中TNF-α、IL-6、IL-10和MDA觀察組顯著高于對(duì)照組，SOD水平觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者并發(fā)肺纖維化發(fā)生率為23.6%(13/55)，明顯低于對(duì)照組的37.7%(20/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者好轉(zhuǎn)率為36.4%(20/55)，明顯高于對(duì)照組的22.6% (12/53)，死亡率為40.0%(22/55)，明顯低于對(duì)照組的56.6%(30/53)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組死亡患者存活時(shí)間為(10.5±5.2)d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(8.5±3.7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療急性百草枯中毒可有效改善患者的多臟器功能，降低死亡率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

血液灌流；血液濾過(guò)；烏司他丁；百草枯；療效

百草枯是一種吡啶環(huán)類除草劑，其20%溶液又名克蕪蹤，在酸性及中性環(huán)境中相對(duì)穩(wěn)定，是目前使用廣泛的除草劑之一，毒性極強(qiáng)，致死濃度低，尚無(wú)特效解毒藥物。百草枯口服吸收快，主要蓄積在肌肉和肺部，排泄緩慢，毒性可持續(xù)存在。血液凈化技術(shù)目前用于百草枯的救治，療效顯著，主要的血液凈化技術(shù)包括血液透析、血液灌流、血漿吸附等。資料顯示血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療可不斷清楚血液中毒物的二次分布和釋放，有效減輕血液中百草枯濃度的反彈[1-2]。烏司他丁是一種廣譜蛋白水解酶抑制劑，研究顯示烏司他丁能穩(wěn)定百草枯中毒大鼠的肺泡上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能，減輕自由基和炎性介質(zhì)對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的損傷，改善肺部微循環(huán)，減少肺纖維化的形成[3]。我院近年來(lái)采用血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療急性百草枯中毒取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2011年10月至2015年10月收治的急性百草枯中毒患者108例。所有患者均為自殺式口服或誤服，中毒劑量為20%百草枯溶液15～80 mL，均到達(dá)致死劑量。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組55例和對(duì)照組53例，觀察組中男性12例，女性43例；年齡15～68歲，平均(36.5±12.4)歲；就診時(shí)間30 min～8 h。對(duì)照組中男性14例，女性39例；年齡18～70歲，平均(36.9±13.2)歲；就診時(shí)間25 min～11 h。兩組患者性別、年齡、就診時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院時(shí)即給予20% NaHCO3溶液洗胃，20%甘露醇250 mL導(dǎo)瀉，同時(shí)立即給予補(bǔ)液、利尿、激素、抗感染和抗氧化等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療上進(jìn)行血液灌流加血液濾過(guò)，血液灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA230型血液灌流器，灌流時(shí)間2～3 h，灌流次數(shù)5～8次，平均5.5次。血液濾過(guò)器采用貝朗公司生產(chǎn)的Diacap Acute血濾器，聚砜膜，膜面積2.0 m2，血液濾過(guò)機(jī)為貝朗公司生產(chǎn)的Diapact多功能血液凈化機(jī)。血液灌流器串聯(lián)在血液濾器前，血流量為2 000 mL/h，血泵速度為200～250 mL/min，血液濾過(guò)治療3～8次，平均5.5次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用烏司他丁注射液20萬(wàn)U，微泵注射(2次/d)，連續(xù)5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 所有患者于治療前和治療5 d后于清晨空腹采集靜脈血5 mL，分離血清，測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、超氧化物歧化酶(SOD)和脂質(zhì)過(guò)氧化物(MDA)。其中TNF-α、IL-6和IL-10采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，SOD采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定，MDA采用硫代巴比妥酸法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的血清因子檢測(cè)結(jié)果比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、SOD和MDA水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10和MDA顯著低于對(duì)照組，SOD水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的血清因子檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的血清因子檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

注：與對(duì)照組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組(n=55)時(shí)間治療前治療后t值P值對(duì)照組(n=53)治療前治療后t值P值TNF-α(μg/L) 44.32±17.92a24.56±14.78b32.074＜0.001 43.30±16.77 29.86±23.10 19.836＜0.001 IL-6(μg/L) 61.22±21.19a24.24±10.08b54.669＜0.001 59.87±22.91 38.77±15.43 18.730＜0.001 IL-10(μg/L) 29.55±15.51a20.54±9.78b12.375＜0.001 30.94±16.44 25.40±11.78 8.214＜0.001 SOD(U/L) 43.57±25.69a68.78±29.60b21.062＜0.001 44.74±21.45 102.30±29.33 55.662＜0.001 MDA(mmol/L) 4.61±1.97a2.58±0.99b9.997＜0.001 4.44±1.85 3.96±1.35 5.656 0.002

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)肺纖維化發(fā)生率為23.6%，顯著低于對(duì)照組的37.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但在肝功能損傷、腎功能損傷、中毒性心肌炎和多器官功能衰竭(MODS)方法兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的療效比較 觀察組患者好轉(zhuǎn)率為36.4%，明顯高于對(duì)照組的22.6%，死亡率為40.0%，明顯低于對(duì)照組的56.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。觀察組死亡患者存活時(shí)間為(10.5±5.2)d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(8.5±3.7)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較[例（%）]

表3 兩組患者的療效比較[例（%）]

3 討 論

百草枯是農(nóng)業(yè)常用的除草劑之一，對(duì)人畜毒性極強(qiáng)，致死濃度低，尚無(wú)特效解毒制劑。百草枯的中毒機(jī)制尚不完全明確，一般認(rèn)為百草枯進(jìn)入人體，在肺微粒體還原酶Ⅱ和細(xì)胞色素C還原酶的催化下產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死[4]，也可造成全身性細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，引起多臟器損害，因此百草枯?？稍斐扇矶嗥鞴俟δ艿乃ソ撸掖婊畹幕颊咧薪^大多數(shù)存在不可逆的肺纖維化，預(yù)后極差[5-6]。

百草枯的胃腸吸收率為10%左右，盡早洗胃導(dǎo)瀉等措施能減少毒物的吸收，減輕百草枯入血后對(duì)組織器官的損傷。血液凈化是百草枯中毒有效的治療措施，常用的血液凈化技術(shù)包括血液透析、血液灌流、血液濾過(guò)等。百草枯對(duì)腎小管的毒性和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響可直接損傷腎小管，造成急性腎功能損害，因此降低血液中百草枯的濃度對(duì)保持腎功能十分重要，同時(shí)也可減少百草枯在組織器官中的蓄積。血液灌流能有效地降低血液中百草枯的濃度，但是血液灌流對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的炎性介質(zhì)基本無(wú)清除作用，所以對(duì)器官的保護(hù)作用和維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用有限，而血液濾過(guò)是一種連續(xù)性的血液凈化技術(shù)，在清除毒物的基礎(chǔ)上，可有效清除血液中如TNF-α、IL-6、IL-10等多種炎性介質(zhì)，在一定程度上減輕炎性介質(zhì)對(duì)組織器官的損害，而且對(duì)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境起到了一定作用[1]。

烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，能夠抑制氧自由基和超氧化物的產(chǎn)生，且能夠通過(guò)穩(wěn)定多種細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而抑制炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放[7]。烏司他丁被廣泛用于體外循環(huán)及急性肺損傷的治療，療效顯著，能明顯減輕患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，保護(hù)組織器官功能[8-10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示烏司他丁能穩(wěn)定百草枯中毒大鼠的肺泡上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能，減輕自由基和炎性介質(zhì)對(duì)肺泡上皮細(xì)胞的損傷，改善肺部微循環(huán)，減少肺纖維化的形成[11-12]。近年來(lái)，臨床上采用烏司他丁治療急性百草枯中毒亦取得了良好的治療效果[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療的患者血清TNF-α、IL-6、IL-10因子下降程度顯著高于僅采用血液凈化的患者，可見烏司他丁能有效地抑制百草枯中毒患者體內(nèi)過(guò)度的炎性反應(yīng)。聯(lián)合治療患者血清SOD較單用血液凈化患者升高顯著，MDA降低顯著，筆者認(rèn)為MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化的產(chǎn)物，SOD是抗氧化酶，可清除自由基，維持體內(nèi)自由基的平衡，避免自由基對(duì)組織細(xì)胞的損傷，聯(lián)合治療組患者血清中SOD和MDA的變化可明顯提示烏司他丁能保護(hù)百草枯中毒患者組織細(xì)胞免受自由基的損傷。兩組患者均出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，其中聯(lián)合治療組患者的肺纖維化發(fā)生率明顯低于僅采用血液凈化治療的患者，由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積的特性，所以肺損傷及肺纖維化是百草枯中毒后肺部病變的顯著特征，可見烏司他丁能有效地降低百草枯中毒患者肺纖維化的發(fā)生率。而且加用烏司他丁治療的患者其預(yù)后明顯優(yōu)于僅采用血液凈化的患者，主要表現(xiàn)在死亡率的降低和死亡患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，這與烏司他丁對(duì)百草枯患者多臟器功能的保護(hù)，降低多器官功能衰竭的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療急性百草枯中毒可有效改善患者的多臟器功能，降低死亡率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

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Clinical study of blood purification combined with ulinastatin on the treatment of acute paraquat poisoning.

WANG Lei,JIANG Yu-fei,ZHENG Man-lin.Department of Emergency,Meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Meishan 620000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of blood purification combined with ulinastatin on acute paraquat poisoning.MethodsA total of 108 cases of patients with acute paraquat poisoning,who admitted to Department of Emergency of Meishan Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2011 to October 2015, were selected and divided into the observation group(n=55)and the control group(n=53)according to the random number method.The control group applied conventional therapy and blood perfusion and filtration treatment,and the observation group was treated with ulinastatin injection 200 000 U,micro pump injection(2 times/d)based on the control group for 5～7 d.The changes of serum TNF-α,IL-6,IL-10,SOD and MDA levels,and complications and efficacy in the two groups were observed.ResultsAfter treatment,the serum TNF-α,IL-6,IL-10 and MDA levels of observation group were(24.56±14.78)μg/L,(24.24±10.08)μg/L,(20.54±9.78)μg/L and(2.58±0.99)mmol/L,respectively which were significantly higher than those of the control group of(29.86±23.10)μg/L,(38.77±15.43)μg/L,(25.40±11.78)μg/L and (3.96±1.35)mmol/L,respectively.SOD level(68.78±29.60)U/L in the observation group was significantly lower than that in the control group of(102.30±29.33)U/L.All the differences were statistically significant(P＜0.05).The probability of pulmonary fibrosis in the observation group was 23.6%(13/55),which was significantly lower than that of the control group of 37.7%(20/53),P＜0.05;the improvement rate of the observation group of 36.4%(20/55)was significantly higher than that of the control group of 22.6%(12/53),P＜0.05;the mortality rate of the observers group of 40.0%(22/55)was significantly lower than that of the control group of 56.6%(30/53),P＜0.05;the survival time of the patients in the observation group was(10.5±5.2)days,which was significantly longer than that of the control group of(8.5±3.7)days,P＜0.05.ConclusionAcute paraquat poisoning treated with blood purification combined with ulinastatin can effectively improve multiple organ function of patients,reduce mortality,and prolong the survival time.

Blood perfusion;Hemofiltration;Ulinastatin;Paraquat;Effect

R595.4

A

1003—6350（2016）19—3143—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.016

2016-02-24)

王磊。E-mail：626509487@qq.com