黃楊

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221002)

兇險型前置胎盤應用髂內(nèi)動脈預置球囊治療可行性和效果觀察

黃楊

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221002)

目的 觀察兇險型前置胎盤應用髂內(nèi)動脈預置球囊治療的可行性、安全性和效果。方法回顧性分析我院2013年1月至2015年6月兇險型前置胎盤42例孕婦資料，其中22例剖宮產(chǎn)前髂內(nèi)動脈預置球囊，胎兒娩出后球囊立即充盈暫時止血；20例剖宮產(chǎn)前未作任何處置，前置胎盤于剖宮產(chǎn)術中處置，觀察兩組預后。結果預置組產(chǎn)婦術中出血量、平均輸血量均少于常規(guī)組[(862.4±126.5)ml vs(1913.2±362.8)ml，(714.2±102.5)ml vs(1513.2±313.4)ml]，平均手術時間短于對照組[(81.4±20.4)min vs(112.3±28.7)min]，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。預置組術后24 h陰道出血量≥500 ml發(fā)生率和子宮切除率為18.18%(4/22)、4.55%(1/22)；常規(guī)組為75.00%(15/20)、20.00%(4/20)；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。預置組預置球囊平均照射劑量(31.6±7.2)mGy，明顯低于安全劑量上限200 mGy標準。拔管后有1例發(fā)生穿刺點血腫，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結論髂內(nèi)動脈預置球囊的作用是胎兒娩出后可暫時阻斷髂內(nèi)動脈血流，減少產(chǎn)后出血，為下一步救治贏得時間，可降低子宮切除率，而且安全性好，是切實可行的新手段。

兇險型；前置胎盤；髂內(nèi)動脈預置球囊；可行性；效果

兇險型前置胎盤為20世紀90年代由Chattopadhyay等[1]首次報道，是指有剖宮產(chǎn)史或子宮手術史孕婦此次妊娠28周后胎盤附著于原子宮切口部位，下緣覆蓋或達到宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部[2]。根據(jù)是否植入分為非植入型和植入型。我院2014年1月應用髂內(nèi)動脈預置球囊于22例兇險型前置胎盤孕婦中，減少了術中和術后出血，降低了子宮切除發(fā)生率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年1月至2015年6月收治42例前置胎盤孕婦，均有剖宮產(chǎn)史或子宮手術史，經(jīng)超聲檢查證實為胎盤前置狀態(tài)，且經(jīng)術中和術后病理證實；其中22例剖宮產(chǎn)產(chǎn)髂內(nèi)動脈預置球囊，20例剖宮產(chǎn)前未作任何處置，前置胎盤于剖宮產(chǎn)術中處置，兩組孕婦在年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組孕婦一般情況見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較(±s)

表1 兩組孕婦一般情況比較(±s)

組別 平均年齡(歲)平均孕次(次)平均產(chǎn)次(次)平均剖宮產(chǎn)次(次)預置組(n=22)常規(guī)組(n=20) t值P值29.5±4.2 30.3±3.8 0.269＞0.05 3.5±1.1 3.3±0.9 0.338＞0.05 2.6±0.7 2.4±0.8 0.287＞0.05 1.3±0.4 1.5±0.5 0.482＞0.05

1.2 方法

1.2.1 預置組方法 設備為INNOVA4100DSA機，PTA球囊擴張導管，4 cm×6 mm球囊；應用Seldinger′s穿刺技術穿刺左右股動脈，置6F動脈鞘，導絲引導下推注造影劑于髂總動脈，確定髂內(nèi)動脈直徑和長度，預置球囊于髂內(nèi)動脈，充盈球囊，確定封堵位置正確后排空球囊，記錄注入液體量。固定球囊于體表后立即將患者送至手術室行剖宮產(chǎn)術，整個球囊預置術操作均于透視下進行，但降低透視強度，不使用透視剪影；胎兒娩出后立即充盈球囊，給予宮腔球囊壓迫和縫扎止血等操作，檢查創(chuàng)面及陰道無活動性出血后關腹，術后觀察60 min無活動性出血后抽空球囊，繼續(xù)觀察60 min無活動性出血后拔除球囊導管及鞘管，加壓包扎并制動12 h。

1.2.2 常規(guī)組方法 本組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)，根據(jù)術中情況采用宮腔填塞、局部縫合等方法止血，必要時行血管栓塞術和血管結扎，無效時行子宮切除。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中、術后24 h陰道出血量、輸血量、預置球囊透視時間、照射劑量；比較兩組子宮切除、產(chǎn)后出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 預后觀察 預置組產(chǎn)婦術中出血量、平均輸血量均少于常規(guī)組，預置組平均手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。預置組術后24 h陰道出血量≥500 ml 4例，1例子宮切除，產(chǎn)后出血率和子宮切除率為18.18%、4.55%；常規(guī)組術后24 h陰道出血量≥500 ml 15例，4例子宮切除，產(chǎn)后出血率和子宮切除率為75.00%、20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組孕婦預后相關指標比較(±s)

表2 兩組孕婦預后相關指標比較(±s)

組別預置組常規(guī)組t值P值例數(shù)22 20術中出血量(ml) 862.4±126.5 1913.2±362.8 9.261＜0.05平均手術時間(min) 81.4±20.4 112.3±28.7 7.284＜0.05平均輸血量(ml) 714.2±102.5 1513.2±313.4 6.332＜0.05

表3 兩組孕婦產(chǎn)后出血、子宮切除率比較[例（%）]

2.2 安全性觀察 22例孕婦預置球囊透視時間42～126 s，平均(79.2±16.3)s；照射劑量為11.9～51.7 mGy，平均(31.6±7.2)mGy，明顯低于安全劑量上限200 mGy的標準。拔管后有1例發(fā)生穿刺點血腫，未經(jīng)特殊處理自行消失，無一例發(fā)熱和盆腔出血、缺血，無繼發(fā)髂內(nèi)動脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，近年來前置胎盤的發(fā)病率呈上升趨勢，國內(nèi)報道發(fā)病率為0.5%～1.6%，高于國外0.3%～0.9%水平[3-4]。前置胎盤是導致產(chǎn)后出血的重要原因，特別是有剖宮產(chǎn)史或子宮手術史，本次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位的孕婦，容易發(fā)生胎盤植入和粘連，產(chǎn)后出血的風險更高，更加兇險，常引起休克、DIC等嚴重并發(fā)癥[5]，因此稱為兇險型前置胎盤，臨床處理困難，為挽救產(chǎn)婦生命不得不行子宮切除，嚴重影響女性的身心健康。在國外，應用髂內(nèi)動脈預置球囊預防兇險型前置胎盤孕婦產(chǎn)后出血早有報道[6]，而國內(nèi)臨床還較少應用。本研究將此技術應用于22例兇險型前置胎盤孕婦中，并與常規(guī)術中處理的20例孕婦比較顯示，預置組產(chǎn)婦術中出血量、平均輸血量均少于常規(guī)組，預置組平均手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。預置組術后24 h陰道出血量＜500 ml發(fā)生率和子宮切除率為18.18%、4.55%；明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明髂內(nèi)動脈預置球囊可降低子宮切除率，減少術中和術后出血量，對維護患者生殖健康具有重要意義。

髂內(nèi)動脈預置球囊需在透視下進行，放射劑量的控制至關重要。周潔瓊[7]研究顯示，孕婦接受放射劑量小于200 mGy不會致胎兒先天性疾病。本研究記錄了22例預置組孕婦透視時的放射劑量，平均照射劑量為(31.6±7.2)mGy，明顯低于安全劑量上限200 mGy的標準。同時觀察其他并發(fā)癥，預置組孕婦拔管后有1例發(fā)生穿刺點血腫，未經(jīng)特殊處理自行消失，無1例發(fā)熱和盆腔出血、缺血，無繼發(fā)髂內(nèi)動脈血栓形成等并發(fā)癥。由此可見髂內(nèi)動脈預置球囊對胎兒和產(chǎn)婦均具有較高的安全性。

預置髂內(nèi)動脈球囊可暫時阻斷髂內(nèi)動脈，成功的關鍵在于介入術中將球囊準確置于髂內(nèi)動脈主干，一方面可確保胎兒娩出后成功阻斷髂內(nèi)動脈血流，同時也可避免球囊充盈時引起其他并發(fā)癥[8]，如髂外動脈供血不足或繼發(fā)血栓形成等。

綜上所述，本研究已證實髂內(nèi)動脈預置球囊治療兇險型前置胎盤是可行的，而且對減少產(chǎn)后出血量和輸血量、降低子宮切除率方面效果顯著，同時安全性好，是切實可行的新手段，由于本研究樣本量較少，研究結果尚待大樣本研究進一步證實。

[1]趙馨,韓秋峪,王文亮,等.髂內(nèi)動脈預置球囊治療兇險型前置胎盤8例療效探討[J].徐州醫(yī)學院學報,2014,34(11):773-774.

[2]程隆,曹馳,錢俊茹,等.不同介入治療方法預防前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床研究[J].中國婦幼保健,2014,29(35):5928-5930.

[3]梅又文,羅丹.預置髂內(nèi)動脈球囊在胎盤植入及前置胎盤中的應用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2014,23(8):659-660.

[4]戴建榮,陶建英,侯順玉,等.孕晚期股動脈預置管動脈栓塞治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入4例[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5): 388-390.

[5]周紫瓊,王晨虹,郭紅霞,等.早期結扎雙側子宮動脈上行支在植入型兇險型前置胎盤中的應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(8): 630-632.

[6]陳兢思.兇險型前置胎盤診治進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2012,21 (9):722-724,728.

[7]周潔瓊.兇險型前置胎盤40例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2013,42(5): 567-569.

[8]周欣,張國英,孫麗洲,等.兇險型前置胎盤圍術期綜合手術治療方法探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(7):516-518.

Feasibility and effect of treating dangerous type of placenta previa with preseted balloon for internal iliac artery.

HUANG Yang.Department of Obstetrics and Gynecology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002, Jiangsu,CHINA

Objective To observe the feasibility,safety,and effect of using preseted balloon for internal iliac artery in the treatment of dangerous type of placenta previa.MethodsThe clinical data of 42 pregnant women with dangerous type of placenta previa in our hospital from January 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively.Twenty-two patients were preseted with balloon for internal iliac artery before cesarean section,and the balloon filled immediately after delivery(group A)to stop the bleeding.Twenty patients received no pretreatment before cesarean section(group B).The prognosis was observed in the two groups.ResultsThe amount of bleeding and blood transfusion in the groupAwere significantly less than those of group B[(862.4±126.5)ml vs(1913.2±362.8)ml，(714.2±102.5)ml vs(1513.2±313.4)ml],and the average operation duration of group A was significantly shorter than that of the control group[(81.4±20.4)min vs (112.3±28.7)min],P＜0.05.The rate of 24 h vaginal bleeding amount≥500 ml and the rate of hysterectomy was 18.18%(4/ 22)and 4.55%(1/22)in group A,significantly lower than 75.00%(15/20)and 20.00%(4/20)in the control group(P＜0.05).The average dose of group A[(31.6±7.2)mGy]was significantly lower than the upper limit of safe dose(200 mGy). There was 1 case of puncture site hematoma,with no other complications occurred.ConclusionPreseted balloon for internal iliac artery can temporary block the blood flow after delivery,reduce postpartum haemorrhage,and gain more time for further treatment,with good safety,which helps reduce the rate of hysterectomy and thus is worth to be recommended.

Dangerous type;Placenta previa;Preseted balloon for internal iliac artery;Feasibility;Effect

R714.56

A

1003—6350（2016）06—0940—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.028

2015-10-30)

黃楊。E-mail：1252529757@qq.com