蔡 菲 綜述；蘇 丹 審校

（安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230601）

【文獻研究】

分娩恐懼與泌乳啟動的相關(guān)性研究進展

蔡 菲 綜述；蘇 丹 審校

（安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230601）

分析了分娩恐懼和泌乳啟動的發(fā)生概況，著重探討兩者之間的相關(guān)性研究進展。分娩恐懼主要通過增加剖宮產(chǎn)率、延長產(chǎn)程引起泌乳啟動延遲，并由此影響母嬰雙方的生理和心理健康。因此，通過干預(yù)分娩恐懼來減少泌乳啟動延遲的發(fā)生，有望成為更及時、更有效的預(yù)防途徑。

分娩恐懼；泌乳啟動；母乳喂養(yǎng)

分娩恐懼（fear of childbirth）是孕產(chǎn)婦在面對以及經(jīng)歷分娩時對分娩應(yīng)激等不良事件和未知情形的恐懼，伴隨著嚴重的孤獨感和逃避分娩的情緒體驗[1-2]。這種恐懼是暫時的、急性的，與孕期持續(xù)存在的焦慮和抑郁有著明顯的區(qū)別，作為影響孕產(chǎn)婦和胎兒健康的重要心理因素，甚至會影響家庭和諧和親子關(guān)系。其表現(xiàn)為：害怕難以承受疼痛；害怕無法完成分娩或在分娩過程中失去控制；擔心母嬰雙方受到傷害或死亡；對產(chǎn)科工作人員缺乏信任。泌乳是母乳喂養(yǎng)的開端，產(chǎn)婦自我感覺乳房有明顯的充盈、脹滿的感覺是泌乳啟動的一個有效指標。若產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h以后才感覺到泌乳啟動為泌乳啟動延遲[3]。純母乳喂養(yǎng)失敗多由泌乳早期開奶不順利，泌乳啟動延遲造成，為了提高母乳喂養(yǎng)率，臨床已有很多干預(yù)措施，并取得較好效果。目前，有關(guān)分娩恐懼和泌乳啟動的相關(guān)性研究較少，筆者對分娩恐懼、泌乳啟動的研究現(xiàn)況及其兩者的關(guān)系進行綜述。

1 概述

1.1 分娩恐懼的發(fā)生概況 Lukasse等[4]進行一次包括來自比利時、冰島、丹麥、愛沙尼亞、挪威和瑞典6個國家共6 870名孕婦的橫斷面調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)分娩恐懼的總發(fā)生率為11%，初產(chǎn)婦中愛沙尼亞最高為15.6%，比利時則僅為4.5%；經(jīng)產(chǎn)婦中瑞典最高為15.2%，冰島則僅為7.6%。與此前Nilsson等[2]綜合分析來自瑞典、瑞士、挪威和澳大利亞4國的研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的5%~30%的分娩恐懼發(fā)生率相比，差異有所縮小。在我國，劉珊珊[1]使用漢化的分娩預(yù)期問卷對北京市3家醫(yī)院的200例孕婦進行調(diào)查，其中10.5%孕婦有分娩恐懼，低于王曉蓉在海南地區(qū)的研究結(jié)果[5]。不同國家分娩恐懼的發(fā)生率依然存在差異，可能的原因：（1）不同國家、不同地區(qū)對分娩恐懼采用的評估量表不同；（2）不同級別、不同臨床調(diào)研者對分娩恐懼的認知存在偏差；（3）分娩恐懼的發(fā)生本身可能存在地域、種族等差異；（4）可能存在統(tǒng)計學差異。

1.2 泌乳啟動延遲的發(fā)生概況 Lind等[6]調(diào)查美國2 366例孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)有553例經(jīng)歷了泌乳啟動延遲，即發(fā)生率為23.4%，并且相比產(chǎn)程中未使用鎮(zhèn)痛劑的陰道分娩產(chǎn)婦，使用鎮(zhèn)痛劑的產(chǎn)婦經(jīng)歷泌乳啟動延遲的概率更大。Scott等[7]在澳大利亞發(fā)現(xiàn)泌乳啟動延遲的發(fā)生率為11.7%，與危地馬拉的10%[8]相近。其中，初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦更有可能經(jīng)歷泌乳啟動延遲，這可能與初產(chǎn)婦初次經(jīng)歷分娩，無法及時適應(yīng)母親的身份并正確喂養(yǎng)有關(guān)[9]。目前，研究者已從泌乳啟動延遲的影響因素著手，進行早期干預(yù)，例如早接觸、早吸吮；健康教育和分娩鎮(zhèn)痛等以降低泌乳啟動延遲的發(fā)生率，促進母嬰身心健康[3]。

2 分娩恐懼和泌乳啟動的相關(guān)性研究進展

2.1 分娩恐懼提高剖宮產(chǎn)率，可能導(dǎo)致泌乳啟動延遲

2.1.1 產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)需求與分娩恐懼有關(guān) 世界衛(wèi)生組織建議人群剖宮產(chǎn)率應(yīng)≤15%，最好控制在5%~10%[10]。盡管采取了很多措施，發(fā)達國家的剖宮產(chǎn)率仍呈現(xiàn)大幅度上升趨勢。例如：2008—2009年，英國的剖宮產(chǎn)率上升至24.6%[6]，美國2009年的剖宮產(chǎn)率上升至32.9%[11]。我國則為 28.6%~60.0%[12-13]。其中一個可能的因素是產(chǎn)婦的需求，這也引發(fā)了關(guān)于產(chǎn)婦是否有權(quán)利決定生產(chǎn)方式的爭議。最終人們發(fā)現(xiàn)，這種需求與分娩恐懼有關(guān)。Stoll等[14]使用1份改編自加拿大的調(diào)查表（內(nèi)容包括分娩喜好、分娩恐懼），在線調(diào)查美國752例未生育的年輕女性，結(jié)果顯示：分娩恐懼程度高的年輕女性選擇剖宮產(chǎn)的可能性是程度低者的4倍，與Stφrksen等[15]的研究一致，證明了女性剖宮產(chǎn)需求與分娩恐懼呈正相關(guān)。大量證據(jù)表明，分娩恐懼是孕婦在無明顯醫(yī)學指征情況下強烈提出剖宮產(chǎn)需求的重要因素，加之對胎兒在產(chǎn)程中是否安全的擔心，以及手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，使產(chǎn)婦誤以為剖宮產(chǎn)是快速又安全的分娩方式，所以孕產(chǎn)婦傾向于通過得到醫(yī)護人員的幫助，躲避自然分娩帶來的疼痛、焦慮，甚至恐懼。

2.1.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦存在泌乳啟動延遲 從理論上來說，剖宮產(chǎn)是一種急性應(yīng)激源，在一定程度上會通過影響下丘腦—垂體—腎上腺軸改變母體內(nèi)分泌環(huán)境，進而影響到產(chǎn)后泌乳的啟動時間及泌乳的質(zhì)和量。同時術(shù)后切口疼痛等原因會在一定程度上減少產(chǎn)婦早期主動哺乳次數(shù)，可能導(dǎo)致后期奶水相對不足，無法做到按需哺乳或堅持母乳喂養(yǎng)，泌乳情況不如順產(chǎn)產(chǎn)婦理想[16]。黃大雁等[17]通過面對面詢問方式，調(diào)查2 387例住院待產(chǎn)孕婦發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的開奶時間（36.98±23.9）h 比自然分娩組的（28.60±22.3）h延遲，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的乳房脹滿感發(fā)生時間（57.31±21.9）h，比自然分娩組產(chǎn)婦（52.12±18.9）h 延遲。即行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦在開奶啟動和乳房脹滿感發(fā)生時間方面較自然分娩產(chǎn)婦延遲，與王炳順等[18]的研究結(jié)果相似。同時，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的不理想也有可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳啟動延遲。研究報道[19]：在剖宮產(chǎn)的情況下，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果越好的產(chǎn)婦更能親近新生兒，做到早接觸、早吸吮、刺激乳汁早分泌。

在孕產(chǎn)婦和胎兒無剖宮指征時，輕易選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)不僅會增加產(chǎn)婦的風險，如產(chǎn)后感染、副損傷增加、兇險性前置胎盤、胎盤植入、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室等遠期并發(fā)癥增加[13]；也會給新生兒產(chǎn)生不利影響，如因沒有經(jīng)過陰道分娩的擠壓，出生后不能適應(yīng)新的環(huán)境，并發(fā)肺不張或誤吸羊水，也可能發(fā)生體質(zhì)量更低，低血糖等[20]，繼而無法進行及時有效的吸吮和接觸，導(dǎo)致泌乳啟動延遲的發(fā)生。同時，國外學者認為，無指征剖宮產(chǎn)的主要原因還包括產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)不夠；如能在手術(shù)前充分溝通，及時了解產(chǎn)婦分娩恐懼的程度，并告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的近、遠期并發(fā)癥，將會大幅度減少不必要的剖宮產(chǎn)，間接減少泌乳啟動延遲的發(fā)生[21]。

2.2 分娩恐懼延長產(chǎn)程，導(dǎo)致泌乳啟動延遲

2.2.1 分娩恐懼與產(chǎn)程具有相關(guān)性 Adams等[22]為了研究分娩恐懼對產(chǎn)程的影響，設(shè)計1項前瞻性研究，招募2008—2010年的2 206例孕期不小于32周的預(yù)期陰道分娩的單胎孕婦，使用分娩預(yù)期問卷評估孕婦分娩恐懼水平，通過電子病歷獲得產(chǎn)程時間，是否使用硬膜外麻醉以及生產(chǎn)方式等信息。研究結(jié)果顯示，有分娩恐懼的孕婦平均產(chǎn)程為8.00 h，高于沒有分娩恐懼的孕婦（6.46 h）。并且，分娩恐懼與產(chǎn)程的相關(guān)性在初產(chǎn)婦中依然非常明顯。在國內(nèi)，郭燕華等[23]對意向性陰道分娩的孕婦1 105例使用自制量表、分娩預(yù)期問卷評分，以及觀察經(jīng)產(chǎn)次數(shù)、孕前和孕期培訓情況、產(chǎn)程等指標，采用多元Logistic回歸分析得出結(jié)論：產(chǎn)前恐懼與產(chǎn)程具有相關(guān)性，與Adamss的研究結(jié)果相似。

2.2.2 分娩恐懼者第2產(chǎn)程長、焦慮緊張導(dǎo)致泌乳啟動延遲 Dimitraki等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)產(chǎn)婦相比，初產(chǎn)婦經(jīng)歷更長的第2產(chǎn)程，同時明顯感覺到產(chǎn)奶時間晚于經(jīng)產(chǎn)婦，且第4天的產(chǎn)奶量有顯著下降。生產(chǎn)過程中，隨著雌激素水平的降低，黃體酮和胎盤催乳素也會有所下降，而黃體酮的下降預(yù)示著泌乳啟動的來臨。不難發(fā)現(xiàn)，泌乳啟動延遲是因為產(chǎn)程延長過程中留置的胎盤在不斷地分泌黃體酮。Dewey等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，第2產(chǎn)程＞1 h會導(dǎo)致泌乳啟動延遲。并且Dewey[26]通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，生產(chǎn)過程中的焦慮緊張會導(dǎo)致泌乳啟動延遲，與謝訊頻[27]發(fā)現(xiàn)抑郁組泌乳啟動延遲為38.89%，高于對照組的6.01%的研究結(jié)果相似，也可以部分解釋分娩恐懼與泌乳啟動延遲的相關(guān)性。

2.2.3 分娩恐懼加重分娩疼痛感和負性情緒，導(dǎo)致泌乳啟動延遲 分娩恐懼可加重分娩疼痛感，并常常出現(xiàn)用力不當，疲勞的現(xiàn)象，致使產(chǎn)程延長。同時，劇烈的產(chǎn)痛及產(chǎn)程延長可加重產(chǎn)婦焦慮、恐懼的情緒，形成惡性循環(huán)。產(chǎn)婦血液中兒茶酚胺、腎上腺素等增高，進而升高血壓，加重心臟負荷，抑制宮縮和收縮子宮血管，最終減少流向胎兒的血流量，限制氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。另外，第2產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)產(chǎn)程長、產(chǎn)婦疲勞、進食少等因素，致使胎兒宮內(nèi)缺氧、出現(xiàn)酸中毒，反射性地引起迷走神經(jīng)興奮，使胎兒腸蠕動增加及肛門括約肌松弛，致胎糞排出，污染羊水，導(dǎo)致新生兒肺炎及中重度窒息，新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生增加[28]，阻礙了早接觸、早吸吮，這些都有可能導(dǎo)致泌乳啟動延遲。

3 小結(jié)

目前在國內(nèi)，與孕期其他心理健康問題相比較，分娩恐懼的研究起步較晚，且重視度不夠。分娩恐懼影響著孕產(chǎn)婦和胎兒的健康，也是臨床剖宮產(chǎn)率上升、產(chǎn)程延長的重要因素。因此，加大對分娩恐懼的預(yù)防，可以有效降低剖宮產(chǎn)率，節(jié)約醫(yī)療資源，促進母嬰健康。母乳喂養(yǎng)對母嬰雙方都有好處。純母乳喂養(yǎng)失敗多由泌乳早期開奶不順利造成，而產(chǎn)后泌乳啟動延遲是造成早期純母乳喂養(yǎng)失敗的重要原因。通過研究分娩恐懼對泌乳啟動延遲的影響，可以進一步增強醫(yī)護人員及家屬對孕產(chǎn)婦分娩恐懼的重視，提高對孕產(chǎn)婦心理健康的關(guān)注，同時為泌乳啟動延遲的預(yù)防提供新的方向，幫助醫(yī)護人員降低臨床泌乳啟動延遲的發(fā)生率，進而有效增長母乳喂養(yǎng)時間，促進母嬰身心健康。

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2016-04-25

2014年度安徽醫(yī)科大學護理學院實踐教學改革專項建設(shè)項目（2014hljyxm006）

蔡 菲（1993-），女，江蘇泰興人，本科學歷。

蘇 丹（1986-），女，安徽宿州人，碩士研究生，講師。

陳伶俐]