謝繽紛，詹惠敏，潘媚媚

（廣東省人民醫(yī)院 心導(dǎo)管室，廣東 廣州 510080）

※介入護(hù)理

19例心房顫動患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的護(hù)理

謝繽紛，詹惠敏，潘媚媚

（廣東省人民醫(yī)院 心導(dǎo)管室，廣東 廣州 510080）

目的總結(jié)了19例心房顫動患者經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的護(hù)理體會。方法術(shù)前完善各項相關(guān)檢查，確保左心房及左心耳無血栓；術(shù)中及時準(zhǔn)確提供導(dǎo)管器械和密切監(jiān)護(hù)各項指標(biāo)，尤其是凝血指標(biāo)；術(shù)后密切觀察病情，做好抗凝治療和心包填塞的觀察護(hù)理。結(jié)果其中17例患者手術(shù)成功；1例患者術(shù)后第2天發(fā)生封堵器脫落，經(jīng)再次導(dǎo)管手術(shù)用血管內(nèi)抓捕器成功取出；1例術(shù)中心臟壓塞轉(zhuǎn)心外科行外科手術(shù)；1例術(shù)后可疑短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死。結(jié)論術(shù)前做好指導(dǎo)及準(zhǔn)備；術(shù)中敏銳、細(xì)心、負(fù)責(zé)的監(jiān)護(hù)和快速準(zhǔn)確的救治配合；術(shù)后密切觀察病情嚴(yán)防并發(fā)癥對保證手術(shù)安全成功特別重要。

心房顫動；左心耳封堵術(shù)；護(hù)理

左心耳是心房顫動患者血栓形成的主要部位，血栓栓塞性并發(fā)癥是心房顫動致死、致殘的主要原因。抗凝及外科手術(shù)切除左心耳不良反應(yīng)及創(chuàng)傷大，患者難以接受。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA） 是近年來進(jìn)展快速的預(yù)防心房顫動血栓栓塞的方法[1]，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、耗時較少等優(yōu)點。其在歐美國家已積累了10多年的臨床經(jīng)驗，歐美國家和我國香港地區(qū)已將其作為一項先進(jìn)技術(shù)廣泛采用，而在我國尚處于起步階段。姚焰等于2013年3月完成我國首例經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)[2]，2014年3月，watchman左心耳封堵系統(tǒng)在我國被批準(zhǔn)用于預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞治療，國內(nèi)醫(yī)院陸續(xù)有報道正在嘗試開展該項新技術(shù)[3]。2014年5月，筆者所在醫(yī)院首次請德國、國際著名心血管病專家，攜手我院心內(nèi)科電生理組專家，共同完成了2例左心耳封堵手術(shù)；2015年2月，雙方再次合作又完成了2例左心耳封堵手術(shù)。目前，我院已完成了19例該手術(shù)，其中17例患者已完成經(jīng)食管三維超聲心動圖隨訪，結(jié)果顯示封堵良好?，F(xiàn)總結(jié)19例心房顫動患者左心耳封堵術(shù)的護(hù)理體會，報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 2014年5月—2015年10月，共有19例非瓣膜病慢性心房顫動患者行左心耳封堵術(shù)，其中陣發(fā)性心房顫動11例，持續(xù)性心房顫動8例，男16例，女3例，年齡56～79歲，心房顫動發(fā)生時間＞3個月，檢查證實左心房、左心耳無血栓。16例合并高血壓，8例有卒中病史，全組病例均為高血栓栓塞風(fēng)險。

1.2 方法 我院行左心耳封堵術(shù)目前均采用全麻并氣管插管呼吸機輔助呼吸，手術(shù)過程需在線和食道超聲心動圖經(jīng)食管三維超聲心動圖指導(dǎo)下進(jìn)行。經(jīng)股靜脈和房間隔穿刺后，將豬尾導(dǎo)管送入左心耳，在多個平面行左心耳造影，測量左心耳開口直徑和左心耳的長度[4]，選擇的WATCHMAN裝置直徑應(yīng)比左心耳開口直徑大20%～40%[5]。封堵器置入后在其兩端注射造影劑，觀察封閉是否徹底，確定效果良好后釋放封堵器。手術(shù)完成后需繼續(xù)服用華法林和阿司匹林45 d,幫助濾過膜表面內(nèi)皮化，45 d后可停用華法林，阿司匹林則需長期繼續(xù)使用[6]。

1.3 結(jié)果 其中17例患者術(shù)后復(fù)查證實封堵器無移位、破損，左心房表面光滑，無血栓形成，隨訪期間無血栓栓塞事件發(fā)生；1例患者術(shù)后第2天發(fā)生封堵器脫落，經(jīng)再次導(dǎo)管術(shù)用血管內(nèi)抓捕器成功取出，1例行房間隔穿刺時損傷主動脈致急性心臟壓塞轉(zhuǎn)心外科行心臟破裂修補術(shù)、射頻消融迷宮術(shù)、左心耳切除和部分左心房折疊術(shù)；1例可疑微血栓栓塞導(dǎo)致的短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死，表現(xiàn)為一過性神情淡漠、反應(yīng)遲鈍；其他患者無出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 確保左心房及左心耳無血栓 根據(jù)醫(yī)囑，完善各項化驗及各項相關(guān)檢查，其中經(jīng)食道超聲心動圖檢查確認(rèn)左心房及左心耳有無血栓，是術(shù)前必須的檢查[7]。指導(dǎo)患者檢查前1 d進(jìn)食易消化食物，檢查前禁食禁水4 h，取下活動假牙，以防誤入氣管。訓(xùn)練患者做深而慢呼吸，以減少經(jīng)食道超聲檢查中的惡心不適，檢查后2 h方可進(jìn)食,以免誤吸入氣管造成窒息。19例患者均較好配合完成該項檢查，并確認(rèn)左心房及左心耳無血栓。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 備齊特殊導(dǎo)管及用物 （1）導(dǎo)管材料準(zhǔn)備:5 F、6 F動脈鞘管各1套，5 F豬尾管1條，8.5 F SL1穿刺鞘管1套，房間隔穿刺針1套，9F、14F擴(kuò)張條各1條，直徑0.038 mm長260 cm的加硬導(dǎo)絲1條，型號合適的輸送系統(tǒng)一套及封堵器。（2）用物準(zhǔn)備：有別于其他電生理手術(shù)的是需監(jiān)測動脈有創(chuàng)壓，因此用五通接頭連接好造影劑、肝素生理鹽水（生理鹽水500 mL+肝素3 000 U），并連接至壓力換能器，調(diào)較好零位，供造影及監(jiān)測壓力。用生理鹽水500 mL+肝素1 000 U加壓至250～300 mmHg，以連接至輸送鞘系統(tǒng)持續(xù)沖管防止血栓形成，滴速15滴/min。

2.2.2 持續(xù)監(jiān)測心電及有創(chuàng)血壓 頻發(fā)的房性或室性早搏經(jīng)常為導(dǎo)管或?qū)Ыz頂住心臟內(nèi)壁所致，發(fā)作時心率可達(dá)150次/min以上，一般經(jīng)術(shù)者調(diào)整或撤出導(dǎo)管和導(dǎo)絲能及時恢復(fù)正常。特別注意房間隔穿刺前后的血壓變化，如發(fā)現(xiàn)患者有創(chuàng)血壓下降、脈壓差減小，心率減慢、呼吸短促、突然出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感或尖銳的劇痛，面色蒼白、出汗，并排除迷走神經(jīng)反射應(yīng)高度警惕心臟壓塞[8]，監(jiān)視影像動態(tài)是否見心影搏動減弱及可見透亮帶[9]，并利用經(jīng)食道超聲心動圖確診，一旦確診，迅速配合醫(yī)生緊急行心包穿刺處理。

本組1例患者出現(xiàn)室上心動過速，經(jīng)撤出導(dǎo)絲及指導(dǎo)患者用力咳嗽仍未恢復(fù)，后再次送入導(dǎo)絲重復(fù)刺激誘發(fā)部位，心率恢復(fù)正常。本組1例行房間隔穿刺過程中，血壓突然下降至70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，予阿拉明2 mg靜脈推注及快速補液，經(jīng)食道超聲心動圖及線透視提示急性心臟壓塞，立即予劍突下心包穿刺，置入豬尾導(dǎo)管回抽出約900 mL血液并回輸入靜脈系統(tǒng)。出血速度快，考慮為損傷主動脈可能性大，予魚精蛋白12 mg靜脈注射，同時地塞米松10 mg靜脈注射，多巴胺泵入升壓及加壓快速補液。經(jīng)積極處理后，心包積液減少，轉(zhuǎn)心外科急診開胸，行心臟破裂修補術(shù)、射頻消融迷宮術(shù)、左心耳切除和部分左心房折疊術(shù)，該患者術(shù)后順利康復(fù)出院。

2.2.3 密切監(jiān)測血液活化凝血時間 本組病例均為高血栓栓塞風(fēng)險者，而且置入動脈系統(tǒng)的導(dǎo)管較多，極易引起血栓的形成，必須密切監(jiān)測血液活化凝血時間（ACT），準(zhǔn)確記錄肝素化時間。房間隔穿刺成功后，按1 000 U/kg首次全量肝素化，測血液活化凝血時間1次/30 min，根據(jù)結(jié)果追加肝素，如果結(jié)果低于 200 s，追加肝素2 000 U；結(jié)果在 200～250 s，追加肝素 1 000 U；結(jié)果在 300 s左右，則不追加，使血液活化凝血時間維持在理想肝素化狀態(tài)（250～350 s）[10]。 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，預(yù)計30 min內(nèi)完成的勿再追加肝素，以免影響術(shù)后拔管止血。

為獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，檢測時應(yīng)注意以下幾點：（1）ACT機應(yīng)先開機預(yù)熱至37.0℃，用手指彈勻ACT管內(nèi)的檢測液，取樣后盡快沿管壁注入至刻度處，旗桿對準(zhǔn)凹槽置入機器內(nèi)，關(guān)注結(jié)果；（2）如果結(jié)果可疑即予重新取樣測試；（3）為方便及減少患者痛苦，優(yōu)先選擇從臺上已有的動靜脈鞘管取樣，但避免從有肝素鹽水沖管的鞘管內(nèi)抽??；（3）取樣時先回抽 10 mL以上的血液棄去，再取樣1 mL。

本組病例測得血液活化凝血時間基本在150～350 s。1例有次測得ACT 600 s，儀器還未停止，即中斷檢測，重新取血樣測得ACT 228 s；1例患者有次測得ACT 47 s，懷疑儀器出現(xiàn)問題，重新取血樣測得 ACT 235 s。

2.2.4 密切監(jiān)測血氧飽和度的變化 血氧飽和度一般先于血壓反應(yīng)出病情的變化，突然下降常見是氣道阻塞及麻醉過深。由于食道B超伴隨整個術(shù)程，時間較長導(dǎo)致口腔產(chǎn)生大量膠凍樣分泌物，注意及時吸痰，同時使患者頭始終偏向一側(cè)避免氣道誤吸。本組病例吸痰時，由于大量膠凍樣分泌物難以吸出，采用大號吸痰管或取下玻璃接頭直接用軟管操作。血氧飽和度突然下降時，除了排除以上原因或呼吸機等原因外，還應(yīng)考慮是否為血栓肺栓塞的可能。本組病例無發(fā)生術(shù)中肺栓塞事件。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測 患者拔出氣管插管后密切觀察呼吸，過床前注意吸痰，未清醒患者去枕平臥，保持呼吸道通暢，血氧飽和度監(jiān)測至患者清醒及數(shù)值正常平穩(wěn)。清醒后送回病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，繼續(xù)密切觀察患者心率及心律變化[11]，如封堵器一旦脫落，心電監(jiān)護(hù)可見頻發(fā)的房性或室性早搏，無論是在術(shù)中還是術(shù)后，都可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。術(shù)后囑患者近期避免咳嗽、用力排便、憋尿等增加動脈壓及腹壓的因素，注意觀察患者有無心慌、氣短、胸悶、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常等癥狀，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，盡快做心臟B超以確診，一經(jīng)確診即刻送回心導(dǎo)管室，爭取利用導(dǎo)管取出，同時通知心外科會診，以便導(dǎo)管無法取出時能及時通過外科途徑取出，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。

本組1例患者是術(shù)后第2天出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶、呼吸困難、頻發(fā)的房性早搏，及時做床邊心臟B超確診了封堵器脫落，緊急送回導(dǎo)管室，用血管內(nèi)抓捕器于主動脈處成功將封堵器取出，患者無出現(xiàn)其他并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生封堵器脫落時，安撫患者避免驚慌而導(dǎo)致血壓升高，搬運時注意動作輕柔，避免封堵器繼續(xù)往血管遠(yuǎn)端脫落而阻斷遠(yuǎn)端血流，時間過長將造成嚴(yán)重后果。我科曾收治1例外院房缺封堵器脫落至腹主動脈并阻斷血流的患者，雖成功用血管內(nèi)抓捕器將封堵器取出，但由于隨后發(fā)生DIC等并發(fā)癥而不治。

2.3.2 繼續(xù)觀察動靜脈血栓及出血傾向 注意有無皮膚、黏膜、牙齦的自發(fā)出血，觀察大便、尿液、痰液的顏色等。主動詢問患者有無頭暈、視物模呼吸困難等栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。因封堵器在心腔內(nèi)是一種異物，可引起附壁血栓或血栓脫落，造成肺循環(huán)或體循環(huán)的栓塞，因此，要繼續(xù)抗凝治療，同時提醒患者及家屬定期復(fù)查光胸片及食道超聲檢查。

本組1例陣發(fā)性心房顫動、高血壓、腦梗死個人史患者，在術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過性神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，查體見瞳孔對光反射靈敏，眼球活動靈活，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，CT平掃未見異常，神經(jīng)科會診不排除微血栓栓塞導(dǎo)致的短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死可能。給予腦血管病二級預(yù)防，加強抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥處理，適當(dāng)補液，避免血壓過低導(dǎo)致顱內(nèi)灌注不足加重腦缺血。術(shù)后第4天出院。

2.3.3 傷口的處理及觀察 手術(shù)結(jié)束后協(xié)助術(shù)者包扎傷口，橈動脈用專用止血器壓緊后密切觀察手掌血液循環(huán)情況及有無出現(xiàn)血腫。如出現(xiàn)手掌淤血，及時適當(dāng)放松止血器；出現(xiàn)壓迫點錯位導(dǎo)致血腫，立即用拇指壓住穿刺點，再用血壓計袖帶綁住術(shù)肢，加壓至200 mmHg左右，解開止血器重新定位壓迫。股靜脈拔管后，壓迫5～10 min傷口不再出血，即用無菌紗布球壓迫，并用彈性膠布固定壓迫即可。過床時，需多名醫(yī)護(hù)人員協(xié)力搬運，用手壓住傷口，過床后馬上檢查傷口有否出血，若有出血現(xiàn)象，應(yīng)及時更換敷料、采用正確的按壓手法重新壓迫。本組病例無出現(xiàn)傷口出血及血腫情況。

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R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.051

2016-01-24

謝繽紛（1970-），女，廣東潮州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]