雷彥明旦增羅布邊巴扎西趙玉蘭貢潘

西藏高原地區(qū)MDT后全麻下介入治療兒童肝母細(xì)胞瘤一例

雷彥明1旦增羅布1邊巴扎西2趙玉蘭2貢潘2

肝腫瘤； 肝母細(xì)胞瘤； 兒童； 栓塞，治療性； 放射學(xué)，治療性；多學(xué)科協(xié)作

1.病例報(bào)告

患兒，女，藏族，8歲。主以“間斷上腹脹疼22 d”于2016年2月20日入院，患者于入院前22 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為間斷性脹疼，立位可緩解，無(wú)惡心、嘔吐，行體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)上腹部巨大包塊，輕度壓痛，以劍突下為著；門(mén)診腹部超聲檢查提示：肝左葉多發(fā)實(shí)性占位，性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查。住院后腹部CT平掃+增強(qiáng)表現(xiàn)：平掃期肝左葉增大，其內(nèi)密度明顯減低，邊界不清，肝右葉未見(jiàn)明確異常，增強(qiáng)后動(dòng)脈期見(jiàn)肝左葉病變稍強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，似邊緣強(qiáng)化較明顯，三期呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化表現(xiàn)，門(mén)靜脈內(nèi)似見(jiàn)不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，門(mén)靜脈左支受侵，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)影(圖1A～1D)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）為13 138.70 IU/ml，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）為63 U/L。病理檢查結(jié)論：肝左葉穿刺活檢小條狀上皮惡性腫瘤，不除外上皮型肝母細(xì)胞瘤或肝細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果：AFP（小灶+），CK7（-），CK8/18（小灶+），ki-67指數(shù)(15%)，波形蛋白9(-)，肝母細(xì)胞瘤可能性大。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）結(jié)論：肝膽外科：目前患兒肝左葉占位效應(yīng)較明顯，病變已侵犯門(mén)靜脈左支，門(mén)靜脈內(nèi)見(jiàn)瘤栓，不建議首選手術(shù)。病理科：從病理切片及免疫組化結(jié)果分析，首選考慮肝母細(xì)胞瘤可能性較大，不排除肝細(xì)胞癌。放射科：從腹部CT增強(qiáng)表現(xiàn)來(lái)看，與典型肝癌影像表現(xiàn)不符，首選考慮肝母細(xì)胞瘤。腫瘤內(nèi)科：肝母細(xì)胞瘤化療不敏感，大劑量化療對(duì)患兒的不良反應(yīng)較大。介入科：內(nèi)地已有對(duì)肝母細(xì)胞瘤介入治療的先例，也有多篇文章報(bào)道，在高原地區(qū)肝母細(xì)胞瘤介入治療為首例，由于患兒年齡小、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)法評(píng)估，建議全麻下行介入治療。

介入治療：患兒在我科行全麻下肝動(dòng)脈灌注化療+栓塞術(shù)，患兒仰臥位全麻下，常規(guī)消毒鋪巾，選擇右側(cè)股動(dòng)脈入路，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F Cobra導(dǎo)管送入肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝左葉不規(guī)則腫瘤染色影，肝左動(dòng)脈增粗征象，將導(dǎo)管超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}后給予5-氟尿嘧啶（5-FU）、表柔比星灌注化療，后經(jīng)導(dǎo)管給予碘油+直徑約500 μm Emposphere栓塞顆粒混合栓塞病灶，數(shù)字減影血管造影復(fù)查腫瘤染色消失，腫瘤供血血管栓塞（圖1E、1F）；過(guò)程順利，穿刺點(diǎn)加壓包扎安返病房；術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)燒、劍突下疼痛等栓塞綜合征，給予對(duì)癥處理，癥狀緩解；術(shù)后第5天復(fù)查腹部CT見(jiàn)腫塊明顯縮小，碘油儲(chǔ)存佳(圖1G)，AFP從13 138.70 IU/ml降至400 IU/ml,患兒出院。

2.討論

肝母細(xì)胞瘤是小兒常見(jiàn)的惡性實(shí)體瘤之一，據(jù)我國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)最近的統(tǒng)計(jì)，僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤和惡性生殖細(xì)胞瘤，居第5位，能手術(shù)的病例不足50.0%，治療效果差，與其他惡性腫瘤相比，肝臟腫瘤在兒童中相對(duì)少見(jiàn)，占兒童腫瘤的1%～2%，肝母細(xì)胞瘤和肝細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，約占兒童肝臟惡性腫瘤的90%以上，其中80%為肝母細(xì)胞瘤。肝母細(xì)胞瘤的治療過(guò)程復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，涉及多個(gè)學(xué)科。此病例采用MDT聯(lián)合治療模式進(jìn)行治療，因小兒肝母細(xì)胞瘤的主要供血?jiǎng)用}與成人肝癌一樣來(lái)自肝動(dòng)脈，同樣可以通過(guò)超選擇性插管技術(shù)進(jìn)入肝動(dòng)脈亞段實(shí)施肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(TACE)，只是由于小兒血管細(xì)小，插入的導(dǎo)管要精細(xì)，對(duì)操作人員的技術(shù)要求更高，尤其在高原地區(qū)，高海拔缺氧狀態(tài)下，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率難以預(yù)料，故采用全麻方式進(jìn)行介入治療。一般化療是通過(guò)外周靜脈給藥，化療藥物通過(guò)體循環(huán)到達(dá)肝臟時(shí)，已有相對(duì)多數(shù)量的藥物與血漿蛋白結(jié)合，藥效明顯降低，而TACE的優(yōu)點(diǎn)是不僅通過(guò)靶動(dòng)脈造影，全面了解腫瘤的供血血管，同時(shí)通過(guò)靶血管給藥，使藥物與肝臟腫瘤第一時(shí)間接觸，局部藥物濃度高，藥物的首過(guò)效應(yīng)明顯。碘油可作為藥物釋放載體及栓塞劑，后經(jīng)肝動(dòng)脈注入腫瘤供血?jiǎng)用}后主要沉積在腫瘤微小血管網(wǎng)內(nèi)，后用直徑約500 μm 的Emposphere栓塞顆粒栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管，促使腫瘤細(xì)胞缺血、壞死，此病例通過(guò)介入方法治療后，病變明顯縮小，腫瘤指標(biāo)AFP明顯下降，療效明顯，患兒創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。因此，對(duì)于不能Ⅰ期外科手術(shù)切除的肝母細(xì)胞瘤，介入治療能最大可能地創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量，不失為一種較簡(jiǎn)便、安全、有效、實(shí)用的治療方法。

圖1 患兒治療前后CT表現(xiàn)及介入術(shù)中數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)

1 李桂生，劉鈞澄，劉唐彬，等.術(shù)前介入在肝母細(xì)胞瘤治療中的引用評(píng)價(jià)[J].中華小兒外科雜志,2002,23(1):7-9.

2 李民駒,唐達(dá)星,周銀寶,等.中晚期腎母細(xì)胞瘤術(shù)前介入治療的臨床研究[J].中華小兒外科雜志,2001,22(1):10-13.

3 鈄金法,王金湖,熊啟星,等.不可切除型肝母細(xì)胞瘤的術(shù)前介入治療臨床研究[J].中華小兒外科雜志,2006,27(7):341-344.

4 陳偉,李家平,楊建勇,等.動(dòng)脈化療栓塞治療小兒肝母細(xì)胞瘤15例.世界華人消化雜志,2004,12(10):2360-2363.

5 李家平,楊建勇,陳偉,等.術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞在肝母細(xì)胞瘤治療中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(9):597-600.

2016-04-20）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.015

850000 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院影像科1；850000西藏自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科2

雷彥明，旦增羅布，邊巴扎西，等.西藏高原地區(qū)MDT后全麻下介入治療兒童肝母細(xì)胞瘤一例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：124-125.