李曉景宋軍偉張玉軍趙心海王培源黃九寧

減少微波消融治療特殊部位肝腫瘤并發(fā)癥的方法分析

李曉景1宋軍偉2張玉軍1趙心海2王培源3黃九寧3

目的： 探討特殊部位肝腫瘤在經(jīng)皮超聲下微波消融治療中發(fā)生并發(fā)癥的原因及防治措施，以期降低其發(fā)生率。方法：回顧性分析2011年2月—2016年3月收治的特殊部位肝腫瘤患者74例，其中原發(fā)性肝癌45例，肝血管瘤13例，肝轉(zhuǎn)移癌16例。采用經(jīng)皮超聲下微波消融進(jìn)行治療，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況并分析其原因。結(jié)果： 74例特殊部位肝腫瘤消融術(shù)后發(fā)生膈肌損傷并膈疝1例，胸腔積液4例，結(jié)腸穿孔并腹膜炎1例，膽漏2例，消融術(shù)中出現(xiàn)心率減慢1例。肝包膜下血腫7例。結(jié)論：特殊部位肝腫瘤經(jīng)皮超聲下微波消融難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，需提前做好預(yù)防及處理。靈活運(yùn)用多種手段規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

特殊部位肝腫瘤； 微波消融； 并發(fā)癥

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝腫瘤操作簡(jiǎn)便、有效、創(chuàng)傷小，已得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[1]，但特殊位置的肝腫瘤，超聲顯示欠佳，周邊緊鄰重要器官，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。本文對(duì)74例行經(jīng)皮超聲下微波消融特殊部位肝腫瘤患者的資料進(jìn)行分析，分析并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討其防治措施，以期降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料及方法

一、臨床資料

收集2011年2月—2016年3月在淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院及濱州醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院行經(jīng)皮超聲下微波消融特殊部位肝腫瘤患者74例，年齡39～76歲，平均（59.0±6.3）歲，其中原發(fā)性肝癌45例，肝血管瘤13例，肝轉(zhuǎn)移癌16例，總共消融結(jié)節(jié)92個(gè)，結(jié)節(jié)直徑15～40 mm，平均（25.00±0.54）mm，其中近肝門部5個(gè)，近結(jié)腸旁6個(gè)，近膈肌18個(gè)，近心包旁5個(gè)，近胃小彎9個(gè)，下腔靜脈旁8個(gè)，膽囊旁11個(gè)，尾狀葉結(jié)節(jié)5個(gè)，肝臟邊緣25個(gè)。

二、儀器設(shè)備

采用南京啟亞醫(yī)療公司生產(chǎn)的MTC-3型冷循環(huán)微波治療儀，2 450 MHz發(fā)射頻率，輸出功率0～100 W連續(xù)可調(diào)，微波電極外徑為15 G，測(cè)溫針直徑21 G，使用Siemens 613和Siemens TBA-664彩色多普勒超聲診斷儀，引導(dǎo)探頭為2.5～5.0 MHz凸陣變頻探頭配合頻率2.5～4.5 MHz變頻小方探頭。

三、消融方法

患者術(shù)前2周內(nèi)常規(guī)檢查肝、腎功能，血、尿常規(guī)及凝血功能等，根據(jù)患者情況采用局部麻醉或全身麻醉。術(shù)前行超聲造影或CT、MRI增強(qiáng)檢查明確腫瘤個(gè)數(shù)、位置及形態(tài)，對(duì)于直徑＜20 mm的腫瘤給予單點(diǎn)消融，直徑＞20 mm的腫瘤給予多點(diǎn)消融。21 G測(cè)溫針置于腫瘤與鄰近臟器之間，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度，避免熱損傷。對(duì)于鄰近膈肌的腫瘤，采用人工腹水（圖1）或人工胸水，消融術(shù)后將生理鹽水抽出（圖2）；對(duì)于腫瘤鄰近胃腸空腔器官的腫瘤，注入生理鹽水形成隔離帶（圖3～4）；對(duì)于緊鄰Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管的腫塊必要時(shí)使用鼻膽管注入冷生理鹽水循環(huán)。消融功率采用40～60 W，作用時(shí)間根據(jù)腫瘤大小及周邊測(cè)溫針實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)情況而定，5～10 min不等。術(shù)后行48 h心電監(jiān)控，根據(jù)消融部位不同禁食4～24 h，并進(jìn)行保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

圖1 下腹穿刺置管，向腹腔注入生理鹽水；圖2 消融結(jié)束后，抽出人工腹水；圖3 形成人工腹水，隔離肝左葉與腸道后進(jìn)行消融；圖4 形成人工腹水，隔離肝右葉與腸道后進(jìn)行消融。

結(jié) 果

本組病例出現(xiàn)結(jié)腸穿孔并嚴(yán)重腹膜炎1例，開(kāi)腹清洗腹腔后置管引流，并行結(jié)腸造瘺術(shù)，7個(gè)月后將造瘺結(jié)腸回納，患者最終治愈；胸腹腔積液4例，經(jīng)保守治療或穿刺抽液后好轉(zhuǎn)；膈疝1例，因疝口較小未做特殊處理；膽漏2例，1例保守治療后好轉(zhuǎn)，1例并發(fā)膽汁性腹膜炎，手術(shù)開(kāi)腹放置引流管3周后好轉(zhuǎn)；肝被膜下出血7例，經(jīng)保守治療后均慢慢吸收；1例患者消融過(guò)程中出現(xiàn)心率減慢至30次/min，對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。

討 論

特殊部位肝腫瘤主要指腫瘤位于尾狀葉或鄰近膈頂、肝門、膽囊、心包、結(jié)腸、胃等重要器官[2]。對(duì)于此類病灶，超聲不易顯示，易造成肝內(nèi)外管道的穿刺損傷及周圍臟器熱損傷，對(duì)穿刺方向以及超聲探頭放置角度要求高[3]，本組并發(fā)癥發(fā)生的原因討論如下：

1.鄰近膈肌的腫瘤，超聲下顯示困難，穿刺時(shí)易發(fā)生液氣胸與膈肌灼傷。對(duì)于此類患者，目前技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟的人工胸腹水方法作用肯定。相對(duì)于人工胸水，人工腹水更具優(yōu)勢(shì)[4]，人工腹水在幫助清晰顯示肝臟病灶的同時(shí)，可有效保護(hù)膈肌免受熱灼燒，最大程度避免了經(jīng)膈肌穿刺，減少了胸腔感染的概率。當(dāng)人工腹水顯示不佳時(shí)，可選用人工胸水進(jìn)行消融。穿刺操作時(shí)超聲探頭應(yīng)置于膈頂肋間，采用冠狀位，選擇最短途徑穿刺。本組病例中出現(xiàn)少量胸腔積液3例，保守治療后積液吸收。1例患者腫瘤直徑約25 mm，人工制造胸水，經(jīng)膈肌單針穿刺多點(diǎn)消融3 d后，患者出現(xiàn)大量胸腔積液，在胸外科穿刺引流后，1月后又出現(xiàn)膈疝，所幸疝口較小，無(wú)需做進(jìn)一步特殊處理，事后考慮原因可能是腫瘤與膈肌有部分黏連，且多點(diǎn)次消融，導(dǎo)致膈肌損傷加重，變薄弱而形成膈疝。

2.鄰近第一肝門及膽囊的腫瘤，肝內(nèi)膽管易受熱損傷，特別是Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管受到直接穿刺或熱損傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致膽漏、膽汁瘤或膽管狹窄[5]。本組發(fā)生膽漏2例，腫瘤均位于肝門區(qū)近膽囊頸部，表現(xiàn)為消融術(shù)后1周出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腹痛，超聲引導(dǎo)下穿刺抽到膽汁。1例患者經(jīng)保守治療后痊愈；1例并發(fā)膽汁性腹膜炎，手術(shù)開(kāi)腹置引流管3周后好轉(zhuǎn)。膽汁瘤多因肝組織局部壞死，膽汁漏出后，局部被包裹形成的瘤樣囊腫，極易繼發(fā)肝內(nèi)感染[6]，應(yīng)積極給予抗菌治療及經(jīng)皮置管引流。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管狹窄引起的梗阻性黃疸，可通過(guò)膽管支架置入或暫時(shí)性引流改善其癥狀。肝門區(qū)及膽囊旁腫塊消融操作中，為避免膽道系統(tǒng)損傷，首先在穿刺過(guò)程中，注意保持進(jìn)針平面與膽道方向平行，避免消融針正面穿向膽管，造成直接損傷。消融結(jié)節(jié)時(shí)，采用小功率間隔進(jìn)行加熱，同時(shí)保持安全距離；目前多篇文獻(xiàn)報(bào)道：當(dāng)腫瘤距離膽道＞5 mm時(shí)，可有效防止膽漏的發(fā)生[7-8]。如腫瘤距離膽管過(guò)近，可于肝內(nèi)膽管內(nèi)提前放置鼻膽管，在消融腫塊的同時(shí)，于膽管內(nèi)持續(xù)灌注冷生理鹽水，可有效防止膽管損傷；鼻膽管放置困難的情況下，可以在腫瘤與膽管之間注入無(wú)水酒精形成隔離帶，在消融腫瘤時(shí)同步監(jiān)測(cè)隔離帶溫度。本研究中有1例患者在使用腹腔鏡切除膽囊后，行消融治療，達(dá)到了腫瘤完全消融的目的。對(duì)于肝臟尾狀葉腫瘤，可盡量通過(guò)左、右肝穿刺進(jìn)入腫瘤，避開(kāi)門靜脈、下腔靜脈、胃腸道及膽管等敏感組織。

3. 腫瘤鄰近肝外空腔器官時(shí)，可因電極直接損傷或者消融時(shí)熱損傷引起胃腸道穿孔，特別是結(jié)腸，其血運(yùn)差、腸壁薄、位置相對(duì)固定，易受灼傷后穿孔，并發(fā)嚴(yán)重腹膜炎[9]，保守治療效果不佳。往往需要開(kāi)腹清洗腹腔，置管引流并行結(jié)腸造瘺術(shù)，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大。本組1例有胃大部切除術(shù)史的患者，因當(dāng)時(shí)缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，造成結(jié)腸熱損傷穿孔并發(fā)嚴(yán)重腹膜炎，消耗了大量精力、物力來(lái)進(jìn)行治療。因此，當(dāng)腫瘤鄰近胃腸道特別是結(jié)腸時(shí)，進(jìn)針時(shí)應(yīng)保持與腸道方向平行，避免直接刺傷腸壁，并注入生理鹽水制造人工腹水將其與腸道隔離。采用小功率消融，同時(shí)利用腸管旁放置的測(cè)溫計(jì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度，一旦溫度＞50℃，立即停止通電。消融術(shù)后，禁食時(shí)間延長(zhǎng)至24 h。使用此方法后，未再出現(xiàn)胃腸穿孔。對(duì)于鄰近心包的腫瘤，消融時(shí)可因高溫影響心臟搏動(dòng)，造成心率過(guò)緩[10]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道因穿刺針誤穿而造成大量心包積液的病例[11]。一旦消融過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)給予藥物治療，密切觀察患者生命體征。為避免心包損傷，進(jìn)針時(shí)應(yīng)在超聲冠狀位下進(jìn)行，盡量避免微波針向斜上方進(jìn)針。消融腫瘤時(shí)同步監(jiān)測(cè)心包旁溫度，術(shù)中做好呼吸循環(huán)檢測(cè)，必要時(shí)可行人工腹水進(jìn)行隔離。

4.位于肝包膜下及突出肝表面的腫瘤，消融后可因腹膜熱損傷出現(xiàn)劇烈疼痛[12]，針對(duì)這種情況，我們?cè)诟鼓は伦⑷?0 ml左右生理鹽水，有效減少了腹膜的熱損傷，術(shù)后疼痛也隨之顯著減輕。對(duì)于肝包膜下腫瘤穿刺時(shí)，應(yīng)避免直接穿刺，尤其對(duì)于肝血管瘤，消融時(shí)瘤內(nèi)氣體壓力大，容易造成腫瘤破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血；為避免此類情況，穿刺前應(yīng)積極改善患者凝血功能，微波針需經(jīng)肝組織穿刺到達(dá)腫瘤，避免對(duì)瘤體進(jìn)行直接穿刺操作。進(jìn)針時(shí)避開(kāi)大血管及其分支，盡量減少穿刺次數(shù)，消融時(shí)間＞5 min。消融結(jié)束后，緩慢輕柔退針。也可根據(jù)實(shí)際情況在消融術(shù)前行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，碘化油沉積于瘤體后，便可對(duì)密實(shí)腫瘤進(jìn)行直接穿刺操作。術(shù)后超聲仔細(xì)探查肝周有無(wú)積血，監(jiān)測(cè)患者生命體征是否穩(wěn)定。本組患者7例出現(xiàn)肝包膜下血腫，經(jīng)保守治療后緩慢吸收。

綜上，對(duì)于特殊部位的肝腫瘤消融，應(yīng)事先做好布針?lè)桨福x擇最優(yōu)穿刺途徑，避免損傷大血管及膽管。消融過(guò)程中動(dòng)態(tài)全程觀察消融范圍，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤周圍重要組織溫度，在避免鄰近器官發(fā)生熱損傷的同時(shí)，保證腫瘤邊緣亦能完全滅活。靈活運(yùn)用多種手段規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

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Methods for reducing complications of microwave ablation for certain liver tumors

Li Xiaojing1, Song Jun wei3,Zhang Yujun1, Zhao Xinhai2, Wang Peiyuan2, Huang Jiuning2.1Department of Gastroenterology in Zibo Mining Group Co., Ltd. Central Hospital, Zibo 255051,China;2Department of Radiology in Zibo Mining Group Co., Ltd. Central Hospital , Zibo 255051,China;3Department of Radiology in Binzhou Medical College Hospital, Binzhou 256600,China.

Objective:To investigate the complications caused by microwave ablation in the treatment of certain liver tumor and how to lower the occurrence of such complications during the treatment.Methods:A retrospective analysis of 74 cases with special parts liver tumors admitted and treated with percutaneous ultrasound MWA in our hospital and Binzhou Medical College Hospital during February 2011—March 2016 was conducted. Among these 74 patients, 45 had primary liver cancer, 13 liver hemangioma, and 16 metastatic liver cancer.Results:Among the 74 patients after microwave ablation, 1 developed diaphragmatic injury and hernia, 4 had pleural effusion, 1 colonic perforation and peritonitis, 2 bile leakage, 1 slow heart rate, and 7 developed hepatic subcapsular hematoma.Conclusions:The percutaneous microwave ablation ultrasound could cuase a high incidence of complications in treating special parts of the liver cancer. thus, more preventive measures should be adopted before the procedure. Flexible use of various means to avoid risks andreduce complications is suggested.

Special parts of liver tumors; Microwave ablation; Complications

2016-04-10）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.02.008

255051 淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化科1；255051 淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院影像科2；256600 濱州醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院影像科3

李曉景,宋軍偉,張玉軍,等.減少微波消融治療特殊部位肝腫瘤并發(fā)癥的方法分析[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（2）：91-94.